单猪尾胆道支架在腹腔镜胆总管探查并一期缝合中的应用

李劲 徐盟 王兵 田锐

胆总管结石发病率为5%～29%,其中5%～30%合并胆囊结石[1],是急性胆源性胰腺炎、急性化脓性胆管炎的常见病因[1-2]。随着微创外科的兴起,腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)逐渐取代了开腹胆总管探查术,是目前治疗胆石症的首选术式[2]。相比内镜逆行胰胆管造影及乳头肌切开取石,LCBDE不但能保留十二指肠乳头括约肌功能,也可避免发生医源性胰腺炎[3]。然而,LCBDE术后需长期携带T管,给病人生活造成不便。本研究于胆总管探查完毕经胆道镜直视下顺行置入单猪尾胆道支架后,行胆总管一期缝合术,比较其与传统LCBDE+T管引流术的疗效及安全性。

对象与方法

一、对象

2019年6月～2022年6月因胆囊结石伴胆总管结石于我院行LCBDE的病人98例,其中男性38例,女性60例,平均年龄(51.6±12.5)岁。按手术方式分为LCBDE+单猪尾胆道支架顺行置入+一期缝合组(胆道支架组,40例)及LCBDE+T管引流组(T管引流组,58例)。两组病人的年龄、性别组成、体质量指数(BMI)、胆道条件、术前白细胞、营养状况、肝功能及凝血功能指标,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准:(1)术前影像学检查确诊胆囊结石伴胆总管结石,且胆总管直径≥8 mm;(2)年龄18～75岁;(3)美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅲ级;(4)行腹腔镜下胆总管探查术,限采用留置T管或胆道支架置入+一期缝合术式。排除标准:既往上腹部手术史或合并化脓性胆管炎或重症胆源性胰腺炎;腹腔镜中转开腹手术;术中见胆道肿瘤或炎性狭窄;胆总管直径<8 mm;无法一期取尽胆管结石。

表1 两组病人基本特征

所有病人术前行磁共振胰胆管成像确诊,并通过Synapse系统内置工具测量胆管直径、结石大小、数量。病人均签署知情同意书,并通过伦理审查。

二、方法

1.手术方法:全身麻醉,二氧化碳建立气腹,压力维持12 mmHg。取头高脚低左侧倾斜卧位,四孔法切除胆囊。于胆总管前壁纵行切开约8～10 mm。胆道镜下用网篮取尽胆总管结石,确保无残石及乳头肌结构良好。(1)胆道支架组:胆道镜直视下将斑马导丝送入胆总管下段,越过乳头进入十二指肠肠腔。将7Fr Boston Scientific Advanix单猪尾支架循斑马导丝置入胆管(图1)。使用NaviFlex推送器将支架推向远端越过十二指肠乳头进入肠腔内,检查后撤出装置(图2)。使用4-0可吸收线间断或连续缝合关闭胆管切口。(2)T管引流组:根据胆管直径选择18～24号T管置入胆总管。使用可吸收缝线缝合固定T管,行注水试验检验无胆汁渗漏。术毕均放置引流管于Winslow孔。

A.经胆道镜操作孔顺行置入单猪尾胆道支架;B.支架放置完毕后缝合胆总管切口

图2 胆道镜目视检查置入完毕的胆道支架

2.术后复查:胆道支架组病人肠道功能恢复正常后,每日观察排便情况,统计支架自排出时间。并于术后2周常规复查肝胆彩超,若支架仍留存于胆管内,则行内镜取出。所有T管引流病人术后8周行T管造影后予以拔除。

3.观察指标 :包括术中出血量、手术耗时、胆总管操作耗时(切开胆总管至关闭胆管切口耗时)、术毕当日VAS疼痛指数及Caprini评分、术后首日肝功能指标、术后白细胞正常所用时间、肛门排气时间、抗生素使用时间、镇痛药物使用次数、术后住院时间、腹腔引流管拔除时间、胆道引流时间(胆道支架组为胆管支架排出时间,T管引流组为T管留置时间)、总费用及并发症情况。

三、统计学方法

结果

1.手术情况:两组手术情况比较见表2。胆道支架组手术耗时、胆总管操作耗时、出血量、术后VAS疼痛指数及Caprini评分均少于T管引流组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组病人手术情况比较

2.术后恢复情况:胆道支架组与T管引流组术后第一天Tbil、γ-GT指标均无显著差异(P>0.05),而在肛门排气时间、术后抗生素使用时间、白细胞恢复正常时间、腹腔引流管拔除时间、术后住院时间、胆道引流时间及总费用上更少,差异具有统计学意义(P<0.05)。支架组平均镇痛药使用次数少于T管引流组,但无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组间术后恢复情况比较

3.术后并发症比较:两组均无术后死亡及再次手术,胆道支架组并发症发生率更低,但差异无统计学意义(P>0.05)。胆道支架组共2例病人出现胆漏,发生率为5.0%。1例予以腹腔引流管负压引流1周后痊愈,1例继发腹腔出血,行经皮肝动脉栓塞术及内镜下鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD),于术后第9天顺利拔管出院。T管引流组4例出现胆漏,发生率为6.9%。1例保守治疗后好转,2例行ENBD后好转,1例予以腹腔积液穿刺引流后顺利带管出院;此外,支架组有3例术后2周复查支架未排出,遂予内镜下取出,术后2周支架留存率为7.5%。

讨论

T管引流是治疗胆总管结石的经典术式,可预防术后胆漏与狭窄,并提供二期取石路径。在腹腔镜手术中,置管时间延长显著增加了管道滑脱风险,还可能发生早期胆漏、胆道逆行感染、胆汁丢失性营养不良、T管扭曲继发梗阻、切口感染及不适等多种并发症[4,17]。本研究中,胆道支架组的肝脏及胃肠道功能恢复速度更快。其原因可能在于胆道支架实现了胆管-十二指肠持续内引流,有效减少了胆道压力,促进了肝功能及胃肠道微环境的恢复,刺激胃肠道蠕动。肠道蠕动后,配合食糜刺激,又进一步帮助支架排出[5],使得胆道内引流时间在10天左右。这一结果同时表明,这类支架可能具有相对稳定的自动卸载性能,可有效降低异物性结石的风险[6]。此外,支架组术后VAS疼痛指数及Caprini评分低于T管引流组。VAS疼痛指数与病人下床活动意愿及术后平均下床活动时间呈负相关[7]。支架置入+胆管一期缝合避免了T管对胆管及腹壁切口的机械性刺激,降低了病人术后疼痛感,减少了镇痛药物使用并促进早期下床活动,此外,支架组白细胞恢复正常时间、抗生素使用时间、术后住院时间及费用均短于(少于)T管引流组,与国内外胆管一期缝合的相关研究基本一致[8-10]。

LCBDE后行胆道内外引流配合一期缝合术已有许多临床实践[11-12],其中以LCBDE+ENBD并一期缝合较为常见,然而术中需内镜医师配合,延长了手术时间,且对病人体位及全麻下气道管理有较高要求[11]。先前尚有胆管内置入泌尿外科单J管及自制聚氨酯导管的尝试[5,13],但此类经验多为对非专科耗材的改造,直径与胆道镜操作孔难以匹配,常需撤出胆道镜后借助导丝进行盲置,难以保证位置准确,存在损伤胆管及十二指肠风险[5-6,13]。此外,非自动卸载式支架依然存在残留并继发结石的不良事件[6]。本研究介绍的单猪尾胆道支架在胆道镜直视下经导丝置入,直观易行,手术耗时及学习曲线短,能够克服前述研究的不足。本方法不适用于一期无法取尽结石或胆总管直径偏细的病人[2]。同时,本研究并未对两组病人结石复发情况及远期并发症进行长期随访,样本量偏小,具有一定的局限性。

综上所述,单猪尾胆道支架置入的胆管一期缝合术创伤小、疼痛轻、康复快、术后无需长期带管,可极大改善病人术后短期生活质量。但该术式对病人有一定要求,在符合适应证的情况下,该方法具有推广价值。