分级诊疗视角下居民对基层中医药服务的利用及认同度调查*

王锦晶,任建萍,邱先桃,任理仙,方娟,袁爽,王文婷

(杭州师范大学公共卫生学院,浙江 杭州 311121)

分级诊疗的关键是基层首诊,只有实现“基层首诊,双向转诊”才能形成合理的就医秩序,医疗资源才能得到合理有效的利用[1]。中医药传统的服务方式与现代化社区卫生服务的要求非常接近,且在社区具有服务需求和发展潜力巨大、公众偏好使用等优势[2]。在有限的卫生资源前提下,中医治未病与社区卫生服务的结合,是符合经济学成本效益原则的服务提供模式,是实现“人人享有健康”目标的有利途径,也是促进分级诊疗的突破口之一。[3]。浙江省在1997年就颁布了《浙江省发展中医条例》,是最早出台地方性中医药健康服务发展意见的省份,目前浙江省基层中医药服务量占全省基层总服务量的三分之一左右。因此分析浙江省居民对基层医疗机构中医药服务认同度具有代表性。

认同度是指个体对客观的某一事物、社会成员、组织、群体或主张、理念的认可、赞成和信任程度[4]。居民对基层中医药服务的认同度直接能反映其发展情况,能够发现基层中医药服务中存在的问题,有效改善基层医疗机构中医药服务质量。本文通过调查浙江省三地居民的基层中医药服务的利用情况以及认同度现状,分析认同度影响因素,并对目前存在的问题进行讨论,为促进浙江省基层医疗机构中医药服务健康发展提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象

于2021年7月～9月,采用分层抽样结合方便抽样的方法,对浙江省3个市进行现场调查。根据浙江省城市经济发展高低水平依次选取杭州、绍兴、湖州作为调查地区,在3个市采用方便抽样各抽取6个街道(乡镇),以相应的社区卫生服务中心/乡镇卫生院为调查机构,以随机拦截的调查当日就诊的居民为调查对象。调查共发放问卷1528份,回收有效问卷1391份,有效回收率为91.03%。

1.2 研究方法

1.2.1 调查问卷

通过回顾相关文献,自行编制调查问卷,调查居民对中医药健康管理服务的利用现状、基层医疗机构中医服务认同度情况。为检验问卷的科学性,采用Cronbach’s alpha 因子分析对问卷进行整体信效度检验,结果显示:Cronbach’s alpha为0.796, KMO值为0.869,Bartlett’s球形检验P<0.001。调查问卷主要内容包括:①人口学特征;②居民中医药健康服务利用现状,包括月均利用中医服务次数、利用中医药服务主要项目、选择在社区接受中医服务的主要原因;③对中医健康服务的认同度情况,包括对中医师、中医器械、提供的服务等方面,条目采用Likert5级评分法,将“非常不认同”“比较不认同”“一般”“比较认同”“非常认同”分别赋分1～5分,总体认同度是各条目之和,分值范围为8～40分,得分越高,代表居民对基层中医药健康服务的认同度越高。

1.2.2 调查方法

首先对调查员进行统一培训,按照社区卫生服务中心(乡镇卫生院)规模及平均日接待人数,在每个基层医疗机构随机拦截70～100名当日就诊的居民,确认调查对象在本次调研期间没有接受过此项问卷调查并且取得其知情同意后再进行问卷调查。

1.3 统计学方法

应用SPSS23.0软件进行数据分析。采用描述性分析对调查对象的一般人口学特征、中医药服务利用情况进行分析。经正态性检验和方差齐性检验后,利用t检验和方差分析比较不同人口学特征的居民对基层中医药健康服务的认同度差异,采用多重线性回归探究影响居民基层中医药服务认同度的因素。检验水准α=0.05,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

1391名调查对象中,女性占61.5%;年龄集中在46-65岁,占36.8%;为当日就诊社区所在地本地户籍的占81.1%;文化程度主要为小学及以下,占38.5%;婚姻状况为在婚的占85.1%;家庭人均月收入3000元以下的占35.8%;在职业类型中,退休的占22%;医保类型为新型农村合作医疗的占39.3%。

2.2 居民基层中医药服务利用情况

调查居民利用基层中医药服务的月平均次数结果显示,45.5%的居民近一个月内没有接受过基层中医药服务,38.8%的居民月平均次数在3次以下。9.0%的居民平均每月利用次数为3～6次,仅6.6%的居民平均每月接受基层中医药服务6次以上。

调查居民选择在基层医疗机构接受中医药服务的最主要原因,36%的居民选择“有信任的医生”,33.2%的居民选择“距离近”,19.3%的居民选择“效果好”,4.8%的居民选择“别人推荐”,4%的居民选择“服务态度好”,2.7%的居民选择“费用便宜”。

调查居民利用基层中医药服务项目的结果显示,居民利用的基层中医药服务项目排在前5位的分别是针灸、推拿、药(膏方)、中成药、健康咨询和指导、穴位按摩;利用较少的则是熏洗、器械调理、中医体质辨识。

2.3 居民认同度得分情况

调查结果显示,“社区中医服务医生对病人的态度很好”条目得分最高(4.33±0.77),其次是“社区中医服务医生是值得信赖的”(4.17±0.84),而“社区卫生服务中心环境很好”得分最低(3.60±1.08)。见表1。

表1 居民对基层中医药服务认同度情况

2.4 居民认同度的单因素分析

调查结果显示,年龄、户籍、文化程度、家庭人均收入、婚姻状况、职业、医保类型、有无慢性病在居民对基层中医药服务认同度上的差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 居民对基层中医药服务认同度的单因素分析

2.5 居民认同度的多重线性回归分析

以调查对象的年龄、户籍、文化程度、家庭人均收入、婚姻状况、职业类型、医保类型、有无慢性病为自变量,以调查对象对基层中医药服务的认同度得分为因变量,进行多重线性回归分析。采用输入法对认同度情况的影响因素进行分析。α入=0.05,α出=0.10。模型的拟合度R2=0.070,模型检验F=3.522,P<0.001,适合回归分析要求。结果显示,不同年龄、文化程度、职业和医保类型的居民对基层中医药服务的认同度存在差异。具体体现在:年龄越大,居民对基层中医药服务的认同度越高;相对于小学以及以下的居民,本科以上的居民对基层中医药服务的认同度较低(P<0.05);相对于职业为机关、企事业单位工作者,退休状态的居民对基层中医药服务的认同度较高;相对于参加城镇职工基本医疗保险的居民,没参加医保和参加商业保险的居民对基层中医药服务的认同度较低(P<0.05)。见表3。

表3 居民对基层中医药服务认同度的多重线性回归分析

3 讨论与建议

3.1 在提升居民认同度的基础上改善中医药健康服务利用情况

中医药以其简、便、验、廉的优势在预防保健和疾病的治疗、康复方面有重要作用,且容易在居民中推广[5]。中医药进入社区,既能满足社区居民对卫生服务多元化的需求,又提高了广大群众接受中医药服务的可及性,具有低成本、广覆盖、高效益,方便群众的优势[6]。调查结果显示,45.5%的居民在近一个月内没有接受社区中医药服务,38.8%的居民月平均次数在3次以下。由此可见,近一个月居民对基层中医药服务的利用率较低,一部分原因可能在于一些居民在患病时并非首选中医治疗或在社区卫生服务中心(乡镇卫生院)就诊有关[7]。在国人的思维中,基层医疗机构建设落后、设备陈旧,医护人员文化程度低[8]。因此,要提高居民对基层卫生服务的利用率,首先要提高居民对基层医疗机构的认同,只有在此基础上才有可能进一步开发基层中医药服务。政府应坚持社区卫生服务同社会经济的协调同步发展[9],如积极开展中医药服务“双下沉”[10],请大医院中医专家定期来社区坐诊、加大资金投入优化基层医疗机构就诊环境来提高居民基层就医满意度,引导居民合理利用基层卫生资源,形成科学就医格局[11]。随着生活水平的提高和健康观念的转变,人们的需求不仅仅是治好病,而更注重预防保健层面。因此,要在扩大中医药服务在社区卫生服务的覆盖面的基础上,立足中医药特色,鼓励使用中医适宜技术和特色疗法[5],针对各年龄段人群的中医药服务需求,拓展服务内容,例如完善儿童中医药服务,积极开展青少年近视、肥胖、脊柱侧弯等中医药干预活动。同时要创新中医药宣传方式,对于不同人群采用不同的宣传方式[12],例如年轻人更乐于接受基于互联网的中医药服务宣传,建议借助新媒体平台,如抖音、微信公众号等传播媒介,针对老年群体则需运用传统的宣传方式,例如在农村或社区设置中医药知识普及宣传栏,定期定点开展沉浸式中医药体验与教育活动,提高老年人的中医药认知水平,从而提高老年人的基层中医药首诊意愿[13]。

3.2 居民对医生的信任是提高基层中医药服务认同度的良好基础

居民对基层中医医生的认同度远大于居民对基层医疗机构的认同度。例如认同度中“社区中医服务医生对病人的态度很好”“社区中医服务医生是值得信赖的”“社区的中医医生能够胜任常见病诊疗及慢性病预防保健的职责”的得分最高。由此可见,居民信赖基层医疗机构的中医医生,对医生认同度较高。这可能是因为中医“以人为本,以患者为中心”的医疗模式和“以仁爱之心对待患者”的医德理念会使患者感受到被医生尊重和理解,更易于建立和谐的医患关系[14]。这与申思思[15]等人对北京市某区两所三级中医医院394位患者进行问卷调查的结果一致,研究有多项与中医医生对患者进行人文关怀有关的指标都为最佳。郑蕾[16]提出缺少居民信任的好医生,留不住患者是导致分级诊疗制度建设艰难的最根本因素。因此,基层医疗机构要同时重视医生专业能力和道德素质的培养。同时基层医疗机构中医医生要加强与居民的沟通,提高其对中医药服务的信任程度。

3.3 完善中医药价格,加大医保政策对基层中医药服务的支持力度

没有医保的居民和医保类型为商业保险的居民相较参加城镇职工医保的居民对基层中医服务的认同度低,一方面可能是因为参加城镇职工医保的居民对社区首诊接受度更高[17],另一方面可能是没有医保的居民需要自费,而商业保险则根据不同产品和条款,相应规定也不尽相同,从而导致此类居民对基层医疗机构中医药服务认同度低。由此可见,医保对居民的就医行为起着重要的引导作用。居民选择在基层医疗机构接受中医药健康服务的主要理由中,仅2.7%的居民选择“费用便宜”,因此,要继续加大中医医疗服务价格项目医保准入政策倾斜力度,将符合条件的中医医疗服务项目和中药纳入基本医疗保险支付范围,医保报销比例向基层医疗机构倾斜,减轻患者个人经济负担。探索符合中医药特点的医保支付方式,遴选和发布中医优势病种,鼓励实行中西医同病同效同价[18]。充分发挥中医简、便、验、廉的优势,弥补基层中医药服务能力的不足,增强居民在基层医疗机构接受中医药服务的意愿,从而提高居民对基层中医药服务的认同度和利用率,更好地利用基层中医药服务推进分级诊疗。

3.4 加强基层中医药人才队伍建设,完善基层中医药人才评价体系

高素质的中医药人才队伍是提高基层中医药服务能力的重要力量。基层医疗机构可以通过增加编制名额等方式来吸引中医人才,以缓解基层医疗机构中医药人力资源短缺的问题,满足群众对于中医药服务的需求。同时要注重人才的培养,重视中医药技能培训以及基层中医药人员的在职继续教育[19]。充分利用区域内优质中医药资源,邀请相关专家深入基层,开展人才培训工作,帮助培养高水平的中医药人才。此外,缺乏标准和规范导致基层医疗机构中医药从业人员能力参差不齐,因此,要建立并完善与基层医疗机构中医药服务定位相适应和匹配的中医人才评价体系,将会看病、看好病作为基层中医医师的主要评价内容。让人才这个“第一资源”激发基层中医药服务发展的“第一动力”,综合提升基层中医药服务能力。