健康中国背景下基层医疗卫生服务对居民幸福感的影响研究*

袁潇潇,陈宪泽,黄靖,沈富儿

(福建中医药大学人文与管理学院,福建 福州 350122)

坚持以基层为重点推动健康中国建设,是新形势下卫生与健康工作的重要方针,是中国医疗卫生事业发展的历史选择。基层医疗卫生服务主要包括基本医疗服务和公共卫生服务,是实现人人享有初级卫生保健目标的基本环节[1],“强基层”被视为新医改的突破口。幸福感(Subjective well-being,SWB)是个体以自身价值取向及需求为基础在物质和精神生活被满足时所收获的积极心理体验[2]。社会公平感(Social fairness perception,SFP)是个体基于自身判断标准对社会的公平程度做出的主观评价[3]。两者都具有多学科特征和多面向性,既可衡量个体生活质量,也被政府和学界视为监测及评价各类公共服务的核心指标[4-5]。在“以人民为中心”发展医疗卫生事业及“满足人民美好生活需要”的新时代背景下,以居民的主观感知来评价基层医疗卫生服务有着重要意义。综合现有文献,基层医疗卫生服务对居民幸福感的正向影响被验证[6],居民社会公平感与幸福感之间的正向联系也被证实[7],然而,基层医疗卫生服务对幸福感的正向影响是否会因个体社会公平感的不同而存在异质性的问题则鲜有文献关注但极具研究价值,对其进行探讨有助于厘清基层医疗卫生服务提升居民幸福感及增进社会公平的内在机理。鉴于此,本研究利用2017中国综合社会调查及相关统计年鉴数据,采用分层模型(Hierarchical Linear Modeling)对上述问题进行解答,为“强基层”改革提供决策依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本研究的宏观数据来源于2018年《中国卫生健康统计年鉴》和《中国统计年鉴》,主要为代表基层医疗卫生服务能力的相关数据。微观数据为居民的主观感知及相关社会人口学数据,来源于中国人民大学发布的2017中国综合社会调查(Chinese General Social Survey,CGSS2017),该调查采用了多阶段分层抽样,以问卷形式对28个省级行政单位的18周岁以上人口展开调查,共获得12582个样本。根据研究需要,本研究把CGSS2017原始样本中那些对主观幸福感、社会公平感及相关社会人口学调查回答缺失或无效的以及包含异常值的样本进行剔除,再把微观和宏观数据进行匹配,得到3357个有效样本。

1.2 变量选择与测量

1.2.1 因变量为居民幸福感。根据CGSS2017问卷“主观幸福感调查部分”所包含的21个条目来测量。采用6级计分法,对10个正向条目正向计分,从“非常不同意”到“非常同意”依次为1～6分,对11个反向条目进行反向计分,各条目得分之和的均数为居民幸福感总分,范围为1～6分,分数越高则幸福感越强[8]。

1.2.2 自变量为基层医疗卫生服务能力、居民社会公平感。选取28个省级行政单位的每万人口全科医生数、每千人口专业公共卫生机构人员数、每千人口基层医疗卫生机构床位数代表各地区基层医疗卫生服务能力。对社会公平感的测量沿用直接询问受访者对社会公平状况总体感受的主观测量法,根据受访者对CGSS2017中“总的来说,您认为当今的社会公不公平?”这一问题的回答来测量[9]。采用5级计分法,从“完全不公平”到“完全公平”依次为1～5分,分数越高则社会公平感越高。原问卷代表中立观点的“说不上公平但也不能说不公平”修改为“中等水平”但其赋值不变。

1.2.3 控制变量为性别、年龄、婚姻、教育水平、个人收入、宗教信仰、户籍、社会经济地位、政治面貌。上述各变量赋值如表1所示。

表1 变量赋值

1.3 模型构建

本研究的变量具有明显的跨层嵌套数据(Nested Data)结构特点,使用分层模型进行处理具有明显优势[10]。基层医疗卫生服是政府公共服务体系的重要组成部分,公共服务如何影响居民幸福感不仅取决于政府本身的服务能力,还取决于服务能力与居民主观感知因素的交互作用,作为重要主观感知因素的社会公平感在公共服务影响幸福感的过程中发挥着感知调节的功能,分析社会公平感与政府公共服务能力的交互作用可以揭示公共服务对居民幸福感的影响程度是如何随着个体社会公平感的变化而变化的[11]。基于此,本文提出分析基层医疗卫生服务能力及居民社会公平感影响居民幸福感的逻辑框架(图1)。

图1 基层医疗卫生服务能力及居民社会公平感影响居民幸福感逻辑框架

构建了如下模型(1)到(13)进行层级回归分析:

微观层次:

SWBij=β0j+β1jSFPij+β2jX1+…β10jX9+εij

(1)

宏观层次:

β0j=γ00+γ01Pj+γ02Kj+μ0j

(2)

β1j=γ10+γ11Pj+μ1j

(3)

β2j=γ20+μ2j

(4)

⋮

⋮

β10j=γ100+μ10j

(12)

宏观、微观混合模型:

SWBij=γ00+γ01Pj+γ02Kj+γ10SFPij+γ11Pj*SEPij+(μ0j+μ1jSFPij+εij)+γ20X1+…γ100X9

(13)

式(1)中,i、j分别指居民个体和各省级单位,SWBij是j省第i个居民的幸福感,β0j是微观层面的截距,SFPij和β1j分别表示社会公平感的向量及其斜率;X1-X9是微观层面的控制变量,β2j-β10j为控制变量的斜率;εij为微观层面的误差项。式(2)中,γ00是在控制宏观层面相关变量时,微观层面因变量的均值;γ01是宏观变量Pj(基层医疗卫生服务能力)的斜率,γ02是宏观层面控制变量Kj的斜率;μ0j是宏观层面的误差项。式(3)与式(2)类似,只不过β1j是以社会公平感的斜率作为因变量。把式(2)、(3)带入(1)得式(13),γ11是各省级单位基层医疗卫生服务能力Pj和社会公平感SFPij交互项的斜率。模型中所有自变量通过共线性检验,方差膨胀因子VIF总体均值为1.089。

1.4 统计学方法

本研究采用SPSS 23.0进行数据清洗及描述性统计分析,采用HLM6.8构建分层模型并进行分层回归分析:第一步,进行空模型(Null Model)诊断性检验;第二步,分别考察基层医疗卫生服务能力、社会公平感对幸福感的直接作用;第三步,考察社会公平感与基层医疗卫生服务能力的交互作用对幸福感的影响。结合实际情况并参考文献资料,在分层回归分析时把社会公平感、幸福感作连续变量处理[12]。

2 结果

2.1 居民幸福感、社会公平感及基层医疗卫生服务能力的描述性统计分析

居民幸福感的平均分为(4.182±0.545)分,处于中等偏上水平,其中有约63%的居民认为自己的幸福感超过4分。社会公平感的平均分为(3.105±1.063)分,基本处于中等水平,其中48.3%的居民认为“社会比较公平或完全公平”,约33.4%的居民评分在2分或以下,认为“社会比较或完全不公平”。三个代表基层医疗卫生服务能力的指标的变异系数在0.249到0.530之间,其中每万人口全科医生数的变异系数达到0.53,表明地区间差异较大。

2.2 空模型诊断性检验

验证宏观因素对个体幸福感是否存在不可忽视的影响,本文利用空模型进行诊断性检验,计算ICC(Intra-Class Correlation)。表2模型1的空模型ICC=0.0702>0.059 ,显示不同地区之间居民幸福感差距显著,有必要进一步通过分层模型加以分析。

表2 基层医疗卫生服务能力、社会公平感对居民幸福感影响的估计结果

2.3 基层医疗卫生服务能力、居民社会公平感对幸福感的直接作用检验

构建随机截距模型(Random-Intercept Model)分析地区基层医疗卫生服务能力是否对居民幸福感产生直接影响。先加入控制变量(表2模型2),然后在此基础上加入代表基层医疗卫生服务能力的三个变量(表2模型3),结果显示每万人口全科医生数(0.036,P<0.01)、每千人口专业公共卫生机构人员数(0.044,P<0.1)对居民幸福感的直接影响均显著为正,每千人口基层医疗卫生机构床位数的影响则不显著。上述结果同样出现在完整模型中(表2模型5),即便加入社会公平感这一变量,全科医生数、专业公共卫生机构人员数对幸福感的正向影响依然稳健。

其次,在不考虑基层医疗卫生服务能力的情况下验证居民社会公平感对幸福感的直接影响。如表2模型4所示,结果显示社会公平感对幸福感的影响显著为正(0.088 ,P<0.01)。这一结果也出现在完整模型中,即便加入基层医疗卫生服务能力的三个变量,社会公平感对幸福感的正向影响依然稳健。

最后,从控制变量上看,社会经济地位、教育水平、收入水平、政治面貌等均显著影响居民幸福感,即便加入了社会公平感以及三个基层医疗卫生服务能力的变量,这些控制变量对幸福感的影响依然稳健。这一结果表明,随着个体社会经济地位、教育及收入水平的提升,幸福感也会显著提高。人均GDP对幸福感没有显著影响,而人均地区卫生总费用则显著负向影响幸福感(-0.027,P<0.1)。

2.4 基层医疗卫生服务能力、居民社会公平感影响幸福感的交互作用检验

采用随机斜率模型(Random-Slope Model),在表2模型5的基础上,依次加入三个基层医疗卫生服务能力的指标与居民社会公平感的交互项,得到表3的模型1、2、3的回归结果。模型1加入了每万人口全科医生数和社会公平感的交互项,前者的主效应估值显著为正(0.057,P<0.01),表示增加全科医生数显著提升了低社会公平感个体的幸福感;后者的主效应估值也显著为正(0.089,P<0.01),表明对于全科医生资源较少的地区,居民的社会公平感对幸福感有正向影响。两者交互项的估值显著为负(-0.007,P<0.05),表明全科医生数量的充足性对居民幸福感的正向影响程度在不同社会公平感的个体间存在异质性,本文参考Aiken&West[13]绘制了交互作用效果图,如图2所示,每万人口全科医生数对较低社会公平感个体的幸福感的正向影响程度要强于对较高社会公平感个体。

图2 社会公平感与每万人口全科医生数的交互作用影响居民幸福感

表3 基层医疗卫生服务能力、社会公平感影响居民幸福感的交互作用估计结果

模型2中加入每千人口专业公共卫生机构人员数与社会公平感的交互项,前者的主效应估值显著为正(0.043,P<0.1),表示增加专业公共卫生机构人员数显著提升了低社会公平感个体的幸福感;后者的主效应估值也显著为正(0.088,P<0.01),表示对于专业公共卫生机构人员较少的地区,居民的社会公平感对幸福感有正向影响。但两者的交互项不显著,表明专业公共卫生机构人员数对居民幸福感的正向影响的程度在社会公平感较高和较低的个体间具有同质性。

模型3加入每千人口基层医疗卫生机构床位数与社会公平感的交互项,前者的主效应估值不显著,后者的主效应估值则显著为正,但两者的交互项不显著。

3 讨论

3.1 每千人口专业公共卫生机构人员数对居民幸福感的正向影响具有同质性

本研究发现,每千人口专业公共卫生机构人员数的直接作用显著为正,但其与居民社会公平感的交互作用不显著,表明专业公共卫生人员数对居民幸福感存在正向影响,且影响程度在不同社会公平感的个体间具有同质性。由此可见,扩大专业公共卫生人员规模所带来的幸福效应具有广泛性和稳定性。

基本公共卫生服务是新医改五项重点之一,作为服务的直接提供者,专业公共卫生人员数量的充足性与服务的质量息息相关,是确保服务能够满足居民健康需求从而增进幸福感的关键。近年来国家逐步增加了基本公共卫生服务项目,如果专业人员数量无法与项目数量的增长相匹配,则可能出现一人负责多项或由非专业人员顶替的情况,将引起服务专业化水平不足、积极性不高、差错增多等问题[14],从而消解了增加基本公共卫生服务项目对居民幸福感的增进作用。再者,专业公共卫生机构人员数对幸福感的正向影响程度在不同社会公平感的个体间无显著差别,主要是因为专业公共卫生人员所提供的基本公共卫生服务是公共产品,强调人人享有,而人员队伍壮大所带来的服务质量提升是全社会范围、全生命周期都可无差别受益的,和每一个人的健康福祉及基本利益都相关[15]。

3.2 每万人口全科医生数对居民幸福感的正向影响存在异质性

本研究中,每万人口全科医生数的直接作用显著为正,而其与居民社会公平感的交互作用则显著为负,这一结果表明,全科医生数对居民幸福感存在正向影响,但是影响程度会随着个体社会公平感的降低反而增强,即拥有较低社会公平感的个体更能从全科医生数量的增加中收获幸福感,也意味着随着全科医生数量的增加,由社会不公平而造成的个体幸福感差距得以缩小,全科医生制度的“补短板”作用得以体现。作为“健康守门人”的家庭医生主要由全科医生所构成,而家庭医生人数的充足性是签约服务顺利开展的前提,是提升基层首诊率的关键[16]。基层首诊能够有效削弱经济及地域等条件对健康的不良影响,促进健康公平,让弱势群体及时有效地获得服务,在更大程度上提升他们健康改善结果[17]。再者,家庭医生签约服务优先覆盖重点人群[18],而重点人群中不乏贫困地区慢性病人口、残疾人及老年人等弱势群体,这种政策导向能够缓解医疗卫生资源配置不公平对弱势群体的不良影响,增进他们的幸福感。

3.3 居民社会公平感显著正向影响其幸福感

研究结果显示,居民的社会公平感对幸福感有显著正向影响,与现有研究的结果基本一致。[19]幸福感和社会公平感之间存在着深刻的联系,学界对伊斯特林“幸福悖论”的研究指出,机会和结果的不平等会降低民众的社会公平感,从而削弱由经济增长所带来的幸福回报,导致幸福感并没有随经济的增长而显著提升。社会公平感主要通过“感知不平等”和“可接纳不平等”两种机制影响幸福感,前者是指在社会比较过程中当个体认为自身付出与获得程度不如他人时会产生的社会不公平的认知,从而削弱了个体从需求得以满足中所收获的幸福感[20]。后者主要是指国家和社会的关于公平的主流价值观会内化为个体的公平观[21],公平观将在社会比较过程中起到重要的调节作用。拥有正确公平观的个体对社会公平状况有着更理性的认知,会客观看待社会比较的结果,也更容易收获幸福感。

3.4 每千人口基层医疗卫生机构床位数对居民幸福感的影响不显著

每千人口基层医疗卫生机构床位数与居民幸福感的关系不显著,这与预期相符,也与现有研究成果相符。[22]基层医疗卫生服务增进居民幸福感的前提条件是服务供给必须满足居民需求,即有效公共服务供给才能提高居民幸福感。一方面,在现阶段水平,只扩大基层床位数量已经难以满足居民的健康需求,而提升服务质量才是关键;另一方面,相较于扩充床位数量,扩充基层人员队伍才是满足居民健康需求的关键。

4 建议

4.1 制度层面:加强全科医生及基层公共卫生人才队伍建设

从全科医生及专业公共卫生机构人员数量影响居民幸福感的作用机制可以看出,以人民的健康福祉和主观感受为出发点,人才是决定基层医疗卫生服务能力的核心要素。为此,“强基层”要以基层人才队伍建设为重点。首先,应该以“拉高起点”和“补缺口”为导向壮大全科医生人才队伍。一方面,要构建院校教育、毕业后教育、继续教育相衔接的全科医生培养体系,既要扩大“5+3”一体化全科医学人才培养规模,也要鼓励非全科医生通过规范化培训、转岗培训等方式取得服务资质。另一方面,要逐步扩大“定向订单式”人才培养规模,增加服务边远贫困地区、服务重点人群的人才供给,充分发挥全科医生制度的“补短板”效应,缩小不同地区和群体间的幸福感差距。再者,应全面扩充基层公共卫生人才队伍,一方面要增加基层医疗卫生机构中公共卫生专业人员的编制,另一方面要探索如何构建高校与公共卫生专业机构的联动育人机制,培养出具有预防医学专业背景的应用型、防治复合型人才。最后,各级机构还要重视建立合理的经济及精神激励机制,确保基层人才留得住。

4.2 社会心理层面:增强基层医疗卫生机构的心理健康服务能力

从居民社会公平感正向影响幸福感的作用机制可以看出,政府除了要从制度层面入手之外,还要从社会心理因素切入,通过多种手段培育居民积极的社会心态,帮助居民建立正确的社会公平观,从而提升居民的社会公平感并增进幸福感。拥有积极社会心态的个体通常会对社会公平状况有着更正确的认知,对医疗卫生改革有着更正面的解读,更容易从服务中感知到满意和幸福。基层医疗卫生机构应充分发挥其贴近群众的优势,建立健全基层心理服务网点,给与群众更多的心理支持。以家庭医生为首的基层人员应该重视在服务过程中对重点人群、特殊人员进行心理疏导和精神慰藉。政府还需要加强对基层人员的心理服务培训和考核,提高他们的心理健康科普宣教能力及心理咨询、心理疏导和干预能力。此外,还要积极建设基层心理健康专业人员队伍。