突发公共卫生事件社区联防联控中社区卫生服务机构的定位与功能分析*

田翀,白雪,方鹏骞

(1.华中科技大学同济医学院护理学院,湖北 武汉 430030 ;2华中科技大学健康政策与管理研究院(智库))

习近平总书记指出:“抗击疫情有两个阵地,一个是医院救死扶伤阵地,一个是社区防控阵地”。守住突发公共卫生事件的社区防线,将有效切断其传播和扩散途径,防止其蔓延。社区联防联控机制是联防联控机制在社区层面的体现,是指在社区层面整合各方力量,形成的分工合作、协同发力的突发公共卫生间应对处置网络。社区卫生机构是社区联防联控机制中的核心机构之一,通常是突发公共卫生事件的“第一现场反应人”,对突发公共卫生事件社区联防联控机制的有效运行具有重要意义。

在我国近代历次突发公共卫生事件的防控中,社区联防联控都发挥了重要功能,但是对于社区卫生服务机构在其中重要角色和具体职责,当前仍然缺乏学术探讨和理论总结。本文基于突发公共卫生事件的处置经验和当前我国社区联防联控的基本框架,对我国社区卫生服务机构在社区联防联控中的定位与功能进行分析,梳理当前社区卫生服务机构发挥联防联控职能面临的挑战,提出充分发挥社区卫生服务机构在社区联防联控中重要功能的建议。

1 社区卫生服务机构在社区联防联控中的角色与功能分析

1.1 前沿“哨点”角色

作为应对突发公共事件的第一场所和第一单位,在突发公共卫生事件的预防和处置中,社区卫生服务机构发挥着不可替代的“哨点”作用。近年来,我国社区卫生服务机构的数量逐步增加(图1),标准化建设稳步推进。随着我国“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局的形成,社区卫生服务机构作为首诊单位的功能将越来越明显。社区卫生服务机构的诊疗人次数除了2020年由于疫情原因有所回落,整体保持上升趋势(图2)。国家卫健委、国家中医药局2022年发布《关于深入开展“优质服务基层行”活动和社区医院建设的通知》也进一步提出了“十四五”期间力争实现设置发热诊室(门诊、哨点)全覆盖的目标。

数据来源:中国卫生健康统计年鉴图1 2016～2020年我国社区卫生服务机构数量

数据来源:中国卫生健康统计年鉴图2 2016～2020年我国社区卫生服务机构诊疗人次数

作为前沿“哨点”,社区卫生服务机构一方面作为分级诊疗体系下的首诊机构,在对患者的初筛、识别和预检分诊,对确诊患者、疑似患者、亲密接触者进行筛选、分类、引导中发挥重要作用;另一方面,基于对社区居民情况熟悉的优势,社区卫生服务机构对于社区情况无缝摸排,发现和消除潜在风险隐患具有不可替代的价值。

1.2 专业技术保障角色

社区联防联控的力量主要包括社区工作人员、社区卫生服务机构工作人员、网格员、公安干警、志愿者、下沉党员等,其中社区卫生服务机构工作人员是团队中唯一具有传染病防控专业知识和技术的一类人员。面对突发公共卫生事件,社区卫生服务机构需要做好整个联防联控团队的技术保障工作,一方面承担起职责范围内的疾病预防控制工作,例如流行病学调查、标本采集、病例报告等,同时还应该承担起联防联控团队建设中的健康知识教育、防护技术培训等工作,以确保社区联防联控工作的科学性,并有效保障团队成员自身的健康。 我们在项目组在中国科学技术协会支持湖北疫后重振相关课题“社区卫生服务中心队伍和能力建设”项目的抽样调研显示,在2020年期间,所有调研的社区卫生服务中心均参与了社区联防联控工作,平均每中心有1528人次参与联防联控,发放抗疫宣传资料9290份。

1.3 社区健康管家角色

在社区联防联控中,社区卫生服务机构的社区健康管家角色体现在两个方面:一方面,作为核心成员机构,社区卫生服务机构应该按照社区联防联控总体部署,参与完成公共环境消杀、疫点消杀等医疗卫生技术服务工作;做好对社区居民的从筛查、转诊、治疗到康复的全流程追踪随访等工作。另一方面,社区卫生服务机构仍然需要做好居民常见病、多发病的治疗工作,通过送药上门、送医上门、转送等方式帮助居民获得必要的医疗救治,以防止发生因为医疗供给过度失衡造成的健康损失,保障社区居民的健康。

近年来,社区卫生服务机构家庭上门卫生服务人次数持续上升(图3)。在传染病疫情期间,社区存在传染病确诊人员的,社区卫生服务中心需要对确诊人员家庭环境、公共环境进行消毒。对于出院的传染病确诊病人,在出院回到社区之后,就由社区卫生服务机构接手其健康管理工作,进行健康追踪和随访。与此同时,社区卫生服务机构还承担上门为老人测血压、送药等任务。

数据来源:中国卫生健康统计年鉴图3 2016～2020年我国社区卫生服务机构家庭上门卫生服务人次数

1.4 社区健康教育角色

人民群众是社区联防联控的重要组成部分,要广泛动员群众,紧紧依靠群众才能发挥联防联控机制的效力。在联防联控中,要充分发挥人民群众的主观能动性,一个重要的工作是宣传教育。为了帮助居民充分理解突发公共卫生事件中各种措施的意义及遵守和支持相关措施的重要性,提高居民对防控措施的依从性和参与度,必须通过健康教育使居民对事件具有科学理性的认识。与此同时,为了提高居民自身的防控能力和水平,也需要向居民普及事件针对性防控知识和措施,良好的卫生习惯,例如疾病的传播途径,正确洗手的方式,口罩的正确处理方式等。社区卫生服务机构作为最贴近居民的健康服务机构,在联防联控中,也承担着进行社区健康教育的重要角色。

如唐．张旭草书作品《古诗四帖》，逆笔起锋的线条随着中锋推进，浓墨匀吐，时而重若崩石，时而轻如蝉翼，曲直相间，欹正互生；线条与线条之间的穿插，或疏或密，或实或虚，或仰或覆，或承或启，认真阅读，能感受到草书中线条形态和线条疏密形成的美感。

2 社区卫生服务机构在社区联防联控中发挥作用所面临的挑战

社区卫生服务机构是社区联防联控中的核心机构之一,在社区联防联控中承担着多重重要角色,是社区卫生服务机构参与社区基层治理的重要体现形式。但是由于突发公共卫生事件的不可预测性,以及社区卫生服务机构自身固有的历史问题和现实约束,社区卫生服务机构在联防联控中充分发挥功能仍然面临着一些挑战,如社区卫生服务机构在联防联控机制中的职能仍不清晰,防护设备和应急物资储备和调用机制仍不完善,自身能力建设仍然存在短板,与合作机构及人员的协作机制不完善等。

2.1 社区卫生服务机构在联防联控中的职责不清晰

在社区联防联控“三位一体”的框架中,仅有《中华人民共和国传染病防治法》(以下简称“传染病防治法”)对据居委会组织居民参与突发公共卫生事件风险防控工作进行一般原则性规定,对其他参与主体在联防联控中的职责并不清晰。与此同时,社区卫生服务机构疾病预防控制职能的相关规定中对其职责界定亦不清晰,不利于社区卫生服务机构在突发公共卫生事件社区联防联控中发挥作用,不利于体现其核心机构的价值。我国社区卫生服务机构不属于专门疾病预防控制机构,但是承担着社区疾病预防控制的工作职责。根据《关于疾病预防控制体系建设的若干规定》,社区卫生服务中心承担“社区疾病预防控制具体工作和公共卫生管理职能”[1]。 “疾病预防控制具体工作”和“公共卫生管理职能”的界定不清晰,难以明确工作内容及边界。在传染病疫情信息报告中,《传染病信息报告管理规范》(2015年版)提出扩大传染病网络直报系统在基层医疗机构的覆盖范围。但是按照传染病法,基层传染病事件报告需先后经过疾病预防控制机构、地方卫生行政部门、地方人民政府、上级卫生行政部门和国务院卫生行政部门,过程冗长复杂,同时也弱化了社区卫生服务机构的报告责任和义务,不利于发挥其“哨点”作用。

2.2 社区应急医用物资储备和分配机制不完善

我国政府是医用物资储备的主体,根据2004年实施的《传染病防治法》的规定,县级以上人民政府负责储备防治传染病的药品、医疗器械和其他物资,以备调用。社区卫生服务机构一般规模较小,但是往往在疫情防控工作的第一线,应急物资储备对社区卫生服务机构发挥作用的限制主要体现在三个方面:第一、由于突发公共卫生事件的不确定性,对应急物资的需求存在突发性、多样性、不确定性等特点,社区卫生服务机构并不具备通过自身储备应急的条件。第二、社区卫生服务机构在突发公共卫生事件物资调配中的优先级偏低。在物资有限的情况下,物资首先支援重点地区,二、三级防护物资首先满足定点救治医院和疾控中心的需求,然后才分配到基层医疗机构,往往难以满足需求,制约了社区卫生服务机构发挥功能。第三、应急物资管理智能化水平不够,社区卫生服务机构需要的应急物资往往数量较少而种类较多,各类手工申请和资料存档工作繁重,占用了大量人力,并且容易出现错漏,不利于社区卫生服务机构能力的充分发挥。

2.3 社区卫生服务机构自身能力建设仍然不足

制约社区卫生服务机构在联防联控中发挥功能的主要能力短板主要包括突发公共卫生事件的风险意识和处置能力不足,现代化管理制度建设滞后和人才问题三个主要方面。

2.3.1 突发公共卫生事件的风险意识和处置能力不足

由于种种原因,近年来我国社区卫生服务机构普遍出现了临床服务能力的下降和临床诊疗功能的弱化[2],进而导致了对传染病等公共卫生事件的识别能力不足,风险意识薄弱,对防控措施的理解存在偏差,不熟悉处理流程等问题[3],严重制约了社区卫生服务机构在联防联控中作为专业技术保障功能的发挥。

2.3.2 现代化管理制度建设滞后

管理水平也是社区卫生服务机构的重要能力短板,由于管理水平不足,一些社区卫生服务机构在社区联防联控工作中,往往出现顾此失彼,自顾不暇等问题,甚至有集体失陷的案例,严重影响其功能的发挥。

2.3.3 人才总量不足、素质参差不齐、结构失衡

由于职业发展空间不足、招聘和薪酬制度制约等原因,人才队伍建设是社区卫生服务机构普遍存在的问题,表现为人才总量不足、素质参差不齐、结构失衡。与此同时,社区卫生服务机构人员由于缺乏规范的卫生应急培训,风险预警训练和指导,社区医疗卫生人员存在“本领恐慌”,遇到突发公共卫生事件时缺乏应对能力[4]。

3 充分发挥社区医疗卫生服务机构在社区联防联控中重要作用的若干对策

3.1 明确社区卫生服务机构在社区联防联控中的地位与职责

在社区联防联控中,按照社区联防联控机制所确立的“三位一体防控框架体系”,应对社区卫生服务中心在社区联防联控中的具体职责予以明确,同时确定其在履行其职责中的权限、行为边界及协作程序。

3.1.1 明确社区卫生服务机构的前沿“哨点”职责

作为基层卫生服务机构,社区卫生服务机构本身具有疾病防控职责。在突发公共卫生事件的防控中,社区医疗卫生机构首先应将医疗与公共卫生职能融合,分级分类做好疾病初筛、初步诊疗和疫情信息等级上报,充分发挥“哨点”作用。同时,应依据《传染病信息报告管理规范》(2015年版)规定,扩大传染病网络直报系统在基层医疗机构的覆盖范围[5],简化上报流程,并建立追责制度,强化社区卫生服务机构在传染病等突发公共卫生事件直接上报的责任和义务[6]。

3.1.2 明确社区卫生服务机构在社区联防联控中的专业技术保障职责

在社区联防联控中,社区卫生服务机构应承担能力范围内的传染病隔离治疗工作,同时对于社区范围内涉及卫生专业技术的工作,例如协助疾病预防机构开展流行病学调查,进行人群和环境的采样、对社区环境进行的消杀,对传染病疫点进行消杀等,应明确社区卫生服务机构的主体责任和技术保障责任。与此同时,对于社区联防联控团队的建设中,应明确社区卫生服务机构的健康知识教育、防护技术培训等职责。

3.1.3 明确社区卫生服务机构在社区联防联控中的社区健康管家职责

为居民提供基本健康服务是社区卫生服务机构的基本职责,在突发公共卫生事件中,应对社区卫生服务机构为慢性病、老年人等重点人群提供全面的“防、治、管”一体的健康管理服务,通过慢病管理,送药上门等延伸服务,保障居民基本健康服务需求的职责等进行明确。

3.1.4 明确社区卫生服务机构在社区联防联控中的社区健康教育职责

在突发公共卫生事件中,健康教育是稳定群众情绪,提高居民对防控措施的依从性和参与度,动员群众广泛参与联防联控工作的重要工具,也是提高群众自身防病水平,筑牢基本防线的重要工具。为了保障社区健康教育工作贴近群众、落到实处,应明确社区卫生服务机构普及疾病知识、宣传防控措施,进行防控技术培训的社区健康教育职责。

3.2 建立公共卫生应急物资储备制度,落实社区医疗卫生机构防疫体系的各项保障措施

社区卫生服务机构物资短缺将影响整个社区联防联控体系的功能实现。在突发公共卫生事件防控中,物质保障是基础。首先,应减少我国应急物资储备的管理层次,通过扁平化管理提高管理效率;第二,应建设完善《分区分级发放制度》,《调配管理制度》等相关调配制度,并对一线社区卫生服务机构的分配优先级应予以提高,以保障社区卫生服务机构运转,充分发挥“守门人”作用;第三,需要搭建应急医用物资信息化共享平台,以优化管理,并增强监管能力,提高利用效率。第四,可以适度规划建设社区防控设施,储备防控资源,保障社区公共卫生事件防控基本储备。

3.3 充分发挥医联体功能,全面提升社区卫生服务机构应急能力

医联体建设是促进优质医疗资源下沉,实施分级诊疗的重要制度创新。在全面推进医联体建设的大背景下,多数社区卫生服务机构与二级/三级医院建立长期稳定的协作关系,可以借助医联体功能,提升社区卫生服务机构突发公共卫生事件应对能力。首先,通过管理理念和技术的下沉,构建起突发公共卫生事件动员和应对机制,并建立起与上级医院和医联体内部其他机构的联动机制;第二,充分利用医联体内专家下沉、远程会诊、人才流转、线上培训等多种机制,提高社区卫生服务机构医务人员对传染性疾病的识别和处理能力,提高社区卫生服务机构疫情预防与救治能力[7]。以舟山市为例,通过建设舟山群岛网络医院,利用舟山医院的专家资源,采取远程协作的方式,有效提升离岸岛屿基层医疗卫生服务机构和远洋渔船医务室应急能力[8]。第三,借助医联体上级医院和疾控中心的指导职责,加强社区卫生服务机构的应急能力培训,切实提高社区卫生服务机构人员的防范意识和防控能力[9]。

3.4 创新机制,加强社区卫生服务机构人才建设

人才薄弱是社区卫生服务机构普遍面临的问题,为了提升突发公共卫生事件的应对水平,加强社区卫生服务机构人才机构建设,一方面要提升人才队伍整体素质,一方面要加强医防融合培训。建议创新人才引进培养的理念与机制,推进人才标准的多样化,注重适宜人才的引进和培养,拿出一定编制用于引进社区卫生服务机构急需人才,例如珠海市金湾区专门出台《金湾区基层医院引进卫生人才管理办法》,为基层引进急需和适宜人才;同时,可以参考重庆市的做法[10],通过实施“区级聘任、社区使用”等方式,提升人才学历层次,结合职称和晋升倾斜,开展定向培养、订单式人才培养等方式,做大人才队伍[11]。针对突发公共卫生事件应对,可以通过人才引进或者继续教育的方式弥补关键岗位人才空缺,通过长期定制课程培训结合短期专项培训提高整体水平。

历史经验告诉我们,社区联防联控是应对突发公共卫生事件的有效方式和有力武器。社区是我国社会的基本单元,社区卫生服务机构在社区联防防控中发挥技术支撑功能。应明确社区卫生服务机构在突发公共卫生事件社区联防联控中的职责定位,多管齐下完善其突发公共卫生事件应对功能,以进一步推进我国突发公共卫生事件社区联防联控体系和机制充分发挥作用。