以Wells评分为指导的护理干预对腰椎间盘突出症患者术后深静脉血栓形成的影响

高海芳

(安钢总医院 骨六科,河南 安阳 455000)

腰椎间盘突出症是骨科治疗中最为常见的脊椎退行性病变[1]。对于一些病程较长,病情严重的患者,手术是最为有效的治疗方案。但在治疗过程中发现,部分患者会出现严重的术后并发症,深静脉血栓是最为常见的并发症之一,极易导致患者出现不良结局[2]。常规护理可通过被动、主动运动的方式,加快血流,减少血栓因子凝结,从而减少深静脉血栓的形成,但是单一护理模式缺乏针对性,干预效果有限,因此考虑其他干预模式,以进一步提升干预效果。基于Wells评分为指导的护理模式,是在预测患者出现血栓风险的基础上采用分级护理的干预模式,更具针对性,恰好弥补常规护理不足之处。因此,本研究将其与常规护理相结合,明确干预效果,旨在为临床精进护理方案提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料以2021年1―12月省安阳市安钢总医院骨六科需行手术治疗的83例腰椎间盘突出症患者作为研究对象进行前瞻性分析。采用随机数字表法将患者分为观察组与对照组。本研究共纳入83例患者,试验期间观察组因未完成相应指标检查脱落2例,因个人原因申请退出试验脱落1例;对照组无脱落。最终纳入观察组39例,对照组41例。其中观察组男28例,女11例;年龄34～45(40.10±4.43)岁;病程7～17(12.00±4.22)个月;对照组男28例,女13例;年龄33～44(38.93±5.70)岁;病程6～15(10.83±3.96)个月。两组患者年龄、性别、病程比较,具有可比性(P<0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准:参照中华医学会疼痛学分会脊柱源性疼痛学组制定的《腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识》[3]中相关标准;符合手术治疗指征;患者及家属充分了解本研究且遵循自愿原则签署知情同意书。(2)排除标准:术前存在深静脉血栓病史或血栓家族史;合并严重恶性疾病、器官功能障碍;服用抗凝药物;凝血功能异常;合并精神类疾病;合并下肢肌肉损伤、淋巴管炎等疾病;存在出血性倾向;存在静脉曲张病史;存在腰椎外伤史或手术史。(3)剔除标准:未完成相关指标检查;术后出现病情恶化;未严格遵照干预计划;因个人原因申请退出试验。

1.3 护理方法

1.3.1对照组 接受常规护理。(1)术前健康宣教、常规检查、指导床上大小便等。(2)术后护理。①体征监护:常规观察患者脉搏、血压、血氧等体征变化,依照医嘱给予术后抗感染、抗炎药物干预。②按摩护理:指导家属按摩患者双下肢,由远端向近端,每次5～20 min,每日3次。③运动护理:患者意识尚未恢复时指导家属帮助患者做被动屈伸、内翻、外翻踝关节运动;患者意识恢复后,指导患者做主动踝泵运动(每组30～40次,每日10组)、直腿抬高(每组20～30下,每日10组)等;轴位翻身时注意减少腰部扭转;鼓励患者尽早下床缓慢行走。④饮食护理:低盐、低脂、高蛋白、少食多餐。⑤心理护理:护理人员及时与家属沟通,告知需注意患者心理变化,及时疏解患者术后焦躁、紧张等不良情绪。⑥出院指导:睡硬床;佩戴腰围;维持适量日常活动;尽量避免扭转身体、弯腰;注意保暖避免受寒。患者接受7～10 d连续干预至出院。

1.3.2观察组 在对照组基础上接受基于Wells评分[4]的分级护理模式。(1)Wells评分。该量表纳入活动性癌症、近期制动时间>3 d或4周内接受过大型手术、下肢瘫痪并且近期下肢接受过石膏固定、出现沿着深静脉走行的局部异常疼痛与双下肢肿胀、且与健康时比较小腿周径增加>3 cm、存在深静脉血栓病史、提示腿部凹陷性水肿、进展期癌症、排除深静脉血栓诊断9个条目,其中前8个条目,每个计作1分,最后一个条目计作-2分,总分为各个条目相加。评分标准:0分提示低危,1～2分提示中危,≥3分提示高危。(2)分级护理。①低危护理:采用机械性联合一般预防方案,护理方法同对照组。②中危护理:在低危护理基础上加物理预防。使用空气压力波治疗仪(北京欧莱联合医疗器械有限公司,型号IC-1545-DL)干预,干预前评估患者身体情况,排除干预禁忌证(下肢皮肤溃烂、急性或化脓性炎症、存在出血性倾向);在患者清醒情况下,将充气护套穿戴在相应肢体上,连接仪器,启动电源。设置压力120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),充气间隔20 s,干预20 min,每日2次。③高危护理:在中危护理基础上加药物预防。使用医用弹力袜(河南汇博医疗股份有限公司,型号Ⅰ-AD):测量患者小腿长度与周径,选择不同尺寸的弹力袜。晨起,患者抬高下肢10 min,去除水肿,穿上弹力袜,入睡前脱掉;谨遵医嘱,皮下注射低分子肝素钙(深圳市赛保尔生物药业有限公司,国药准字H20060191),0.01 mL·kg-1,2～3 d。患者接受7～10 d连续干预至出院。

1.4 观察指标(1)深静脉血栓发生情况。干预期间,对患者行静脉彩色超声多普勒检查判定是否出现深静脉血栓。判定标准[5]:①加压探头、血管管腔未被探头压瘪;②无血流信号或血流信号未随呼吸节律变化;③管腔内测得不均匀或低回声信号;④病变区域无血流信号或少量信号;⑤管腔内可见实质性回声。(2)临床指标。①腿围变化:术前、干预前、干预后测量腿围变化。取髌骨中点上15 cm、下10 cm两点测量3次,计算周径。干预前变化量为干预前腿围与术前腿围之差,干预后变化量为干预后腿围与术前腿围之差。②住院时间。(3)实验室指标。干预前后,测量患者活化部分凝血活酶时间(activeated partial thromboplasting time,APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)。

2 结果

2.1 深静脉血栓发生情况观察组深静脉血栓发生率为2.56%(1/39),低于对照组[19.51%(8/41)],差异有统计学意义(χ2=6.500,P=0.011)。

2.2 临床指标干预后,观察组腿围变化量低于对照组,观察组住院时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床指标变化

2.3 实验室指标干预后,两组患者APTT、PT较干预前均上升,观察组APTT、PT长于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者实验室指标比较

3 讨论

深静脉血栓是一种高发于大手术后的静脉血液回流障碍性疾病[6]。血栓一旦形成,仅有少部分血栓可以自行消融,另外难以消融的血栓因子会跟随周身血液循环进入深静脉主干中,如若治疗不及时,极易出现血栓后遗症,更有甚者引起肺栓塞,危及患者生命[7]。因此,如何预防深静脉血栓是降低患者术后不良结局的关键问题。常规护理虽然能够在一定程度上降低腰椎间盘突出症术后深静脉血栓的发生率,但患者发生深静脉血栓的风险存在个体化差异,常规护理太过笼统,缺乏针对性,难以满足预期。因此,寻找另一种更具科学、更为有效的护理模式对于降低腰椎间盘患者术后深静脉血栓形成发生率意义非凡。

Wells评分是目前临床上最为常用的评测血栓形成风险的工具之一,主要通过了解患者的临床症状及病史的方式判定患者的风险等级[8]。以Wells评分为指导的护理模式,是通过根据患者发生深静脉血栓的等级给予个性化护理方案以达到减少深静脉血栓的发生。本研究结果显示,观察组深静脉血栓发生率低于对照组。分析原因可能和以下几个方面有关。其一是相较于常规护理,中危患者加用空气压力波治疗仪干预可以通过规律性充气、放气、静息的模式,造成患者血流出现周期性改变,进而打破术后静卧流速变慢的局面[9];此外,空气压力波护套的充气方向是由远心端向近心端移动,减少远心端液体的聚集,促进血液回流,进而减少深静脉血栓的形成。另外规律性的挤压、按摩可有效维持肌肉活性,减少退行性肌萎缩的出现,降低患者术后出现深静脉血栓的可能性[10]。其二,面对高危患者,以Wells评分为指导的护理模式还加用了医用弹力袜与药物预防。医用弹力袜是一种可有效预防深静脉血栓的功能性产品。其可以在脚踝部给予最大的支撑压力后顺延向上,压力逐渐递减,进而辅助血液在静脉中回流,降低深静脉血栓发生的可能性。另外医用弹力袜可以长时间穿戴在腿上,延长干预时间,增强干预效果。低分子肝素钙是一种临床上常用的具有抗凝效果的药物,可以通过下调凝血因子活性的方式,阻滞血小板的聚集,打破患者血液的高凝状态,进而减少高危患者出现深静脉血栓。其三,以Wells评分为指导的护理模式是针对不同危险等级的患者采用不同的护理方式,更具针对性,更为科学,能够将医疗资源给予真正有需要的患者,避免浪费资源。因此,以Wells评分为指导的护理模式可有效减少术后深静脉血栓的发生。

本研究结果显示,观察组腿围变化量低于对照组,住院时间短于对照组,提示以Wells评分为指导的护理模式可减轻患者下肢肿胀程度,缩短住院时间。考虑原因为,空气压力波治疗仪可以加快血流循环,减少组织液淤积;另外医用弹力袜给予肢体循序性加压可以加快淋巴回流,帮助患者消除因长期制动带来的下肢水肿,减少深静脉血栓的发生,腿围变化量小。同时压力弹力袜与压力波治疗仪均可提升静脉瓣膜功能,加快血液循环,促进物质交换,进而加快患者的恢复速度,缩短住院时间。

本研究结果显示,观察组APTT、PT长于对照组。分析原因为,低分子肝素钙可以给予血管内皮细胞强效刺激,使其分化出大量的纤溶酶原激活物以及凝血抑制物,降低血液的黏稠程度,减少血栓因子生成。此外,低分子肝素钙进入人体的方式为皮下注射,生物利用度更高,起效更为迅速,从而延长APTT、PT。

虽然本研究明确了以Wells评分为指导的护理模式对患者术后深静脉血栓的干预效果,但是仍有诸多局限,例如,所有样本均来自同一医院,选择范围狭隘;试验时间较短,未跟踪患者复诊期间深静脉血栓的发生情况;判断深静脉血栓的检查手段能否再做精进提升准确率等,可在日后进行补充研究。

综上所述,以Wells评分为指导的护理模式能够有效减少腰椎间盘突出症患者术后出现深静脉血栓,缩短住院时间,延长APTT、PT。