肝硬化患者营养风险评估及其影响因素

陈向东,谭风雷

(驻马店市中心医院 a.肝胆胰脾外科;b.感染性疾病科,河南 驻马店 463000)

营养风险是指有关营养因素对患者临床结局(如感染相关并发症、理想和实际住院日、质量调整寿命年、生存期等)造成不利影响的风险,肝硬化患者营养风险发生率高,目前已成为肝硬化患者不容忽视的要素[1],失代偿期肝硬化及肝衰竭患者营养风险发生率可高达50%～90%[2]。研究表明,营养风险是影响患者预后的独立危险因素[3],肝硬化患者伴腹水、肝肾综合征、肝性脑病、食管胃底静脉曲张、感染等并发症可增加营养风险发生率,延长住院时间,影响患者的生活和工作[4]。因此,早期评估肝硬化患者的营养风险,及时进行营养评定,可为后期营养干预治疗提供重要依据,对改善肝硬化患者的预后至关重要。营养学常用的评估指标有体重指数(body mass index,BMI)、三头肌皮褶厚度、上臂肌围、淋巴细胞计数(total lymphocyte count,TLC)、前白蛋白(prealbumin,PA)、白蛋白(albumin,Alb)等,因为大部分肝硬化患者可能合并如腹水、感染、脾功能亢进等并发症,因此其在肝硬化患者中应用有一定的局限性[5]。而不同的营养风险筛查工具使用的参数及对营养状况的评估能力不同,目前常用的营养风险筛查工具有营养风险筛查2002(nutritional risk screening 2002,NRS-2002)、主观全面评定法(subjective global assess-ment,SGA)、肝硬化营养不良筛查工具(the liver disease undernutrition screening tool,LDUST)[6]等评价方法。NRS-2002是第一个在循证医学基础上发展起来的营养风险筛查工具[7],基于128项循证医学的验证,证明了NRS-2002的可靠性和可行性,其敏感性达62%、特异度为93%,临床上常使用NRS-2002对肝硬化患者进行营养风险筛查。本研究综合应用NRS-2002评估肝硬化患者的营养风险,并结合肝硬化患者肝功能分级、血清学指标、人体测量学指标、并发症等相关因素进行分析,以期为临床诊疗提供指导,在早期发现营养风险及时进行营养评定,并为患者制定合理的营养指导方案。

1 对象与方法

1.1 研究对象研究对象为驻马店市中心医院肝胆胰脾外科、感染性疾病科2019年3月至2021年3月入院的151例肝硬化患者。本研究通过驻马店市中心医院医学伦理委员会同意。入选标准:(1)年龄为18～85岁;(2)住院2 d以上;(3)神志清,愿意配合,并签署知情同意书;(4)符合肝硬化诊断[7],即各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段。排除标准:(1)不配合;(2)神志模糊;(3)除肝硬化的急性肝病;(4)资料不全。入组患者145例,其中男75例(52%),女70例(48%),年龄20～81岁,平均(55.03±13.40)岁。入组患者运用NRS-2002进行营养风险筛查,Child-Pugh A级54例,Child-Pugh B级56例,Child-Pugh C级35例。

1.2 观察指标按照NRS-2002方法进行营养风险筛查,以生化指标来评估患者营养状况。入院当天即对患者进行NRS-2002的调查评定,NRS-2002≥3为有营养风险,NRS-2002<3为无营养风险。入院次日查晨起空腹血实验室指标,包括血钠(Na+)、血氨、总胆固醇(tatal cholesterol,TC)、Alb、PA、总胆红素(total bilirubin,T-Bil)、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、淋巴细胞计数(total protein,TP)、血红蛋白(hemoglobin,Hb)、红细胞计数(red blood cell,RBC)。调查采用统一的表格进行评定,专职人员一对一地以调查问卷的形式对患者进行营养风险筛查。对符合入组患者收集其并发症:脾功能亢进、腹水、腹膜炎、食管胃底静脉曲张。

2 结果

2.1 不同营养风险者肝功能比较145例患者总体营养风险发生率为39.3%(57/145)。根据肝硬化Child-Pugh分级,进一步评估A、B、C级患者存在的营养风险。随着肝硬化程度加重,营养风险的发生率升高,组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 肝硬化患者营养风险情况[n(%)]

2.2 不同营养风险者血清学指标比较有营养风险组Na+、Alb、PA、T-Bil、TC、TLC、Hb、RBC的测量值均低于无营养风险组,差异具有统计学意义(P<0.05)。有营养风险组血氨和PT测量值均高于无营养风险组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同血清学指标间患者营养风险情况的比较

2.3 不同营养风险者人体测量学指标比较BMI、握力、上臂围、上臂肌围在不同营养风险组的差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同人体测量学指标间患者营养风险情况的比较

2.4 不同营养风险组并发症的比较肝硬化伴并发症患者营养风险发生率高于无并发症的肝硬化患者,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 不同营养风险组并发症发生情况比较[n(%)]

2.5 营养风险影响因素的logistic回归分析以营养风险为因变量(无营养风险=0,有营养风险=1),将上段有统计学意义的指标(BMI、Na+、Alb、PA、T-Bil、TC、血氨、PT、Hb、RBC、HG、TSF、MAC、脾功能亢进、腹水、腹膜炎、食管胃底静脉曲张)作为自变量,进行多因素logistic回归分析。结果显示,Na+、T-Bil、血氨、Hb、食管胃底静脉曲张是营养风险的影响因素(P<0.05),Na+、Hb是营养风险的保护因素,T-Bil、血氨、食管胃底静脉曲张是营养风险的危险因素,说明T-Bil越低、食管胃底静脉曲张程度越轻、Na+与Hb越高,肝硬化患者发生营养风险越小。见表5。

表5 营养风险影响因素的logistic回归分析

3 讨论

欧洲肠内肠外营养学会(The European Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN)对营养风险的定义是现存的或者潜在的营养和代谢状况所导致的疾病或术后出现相关的临床结局的机会[8],并建议对肝硬化患者常规进行营养风险筛查及营养评定。营养风险筛查是一个简单易行的过程,通过筛查并进行营养评定能及时发现肝硬化患者存在的营养风险,并给予制订符合个体的营养计划。

本研究中应用NRS-2002对住院患者进行营养风险筛查,其中145例符合筛查标准,总营养风险发生率为39.3%,其中根据不同肝功能的营养风险评估,Child-Pugh C级患者中有营养风险者占65.7%,而即便在肝功能良好的Child-Pugh A级的患者中也有18.5%的患者有营养风险。肝硬化患者营养风险发生率:Child-Pugh C级>Child-Pugh B级>Child-Pugh A级,随着肝功能下降营养风险增加[9]。有研究认为,在早期的肝硬化患者中,有营养风险的患者若未进行营养干预,其1 a内的病死率高达20%[3],提示在肝硬化早期,也应注重其营养风险的筛查,系统评估其营养状态,早期、准确的营养评估及恰当的营养干预对提高肝硬化患者的预后及生活质量至关重要。

不同血清学指标患者营养风险情况的比较分析结果提示:各项指标均显示NRS-2002风险筛查有营养风险组与无营养风险组中差异具有统计学意义。本研究表明Na+、Alb、PA、T-Bil、TC、血氨、PT、TLC、Hb、RBC能准确地反映肝硬化患者的营养风险状况。

本研究通过分析人体测量学各指标来综合评估肝硬化患者的营养状态,人体测量学指标,如BMI、握力、三头肌皮褶厚度、上臂围、上臂肌围等是营养状态评估常用指标。部分肝硬化患者,尤其是终末期患者,合并腹水等水钠潴留因素等情况,可能会影响BMI、上臂肌围等某些指标的可靠性。本研究在对不同人体测量学指标患者营养风险情况的比较中发现,BMI、握力、上臂围、上臂肌围在不同营养风险组差异具有统计学意义。这一结果和国内外研究报道[10-12]一致。此次研究发现,在国内外研究中很少提及三头肌皮褶厚度是反映患者肌肉及脂肪储备的敏感指标,研究表明三头肌皮褶厚度是人体测量学中评估营养状态最有效的参数,且与肝硬化的病死率相关[13]。三头肌皮褶厚度不受水钠潴留的影响,且与肝硬化严重程度呈正相关,是临床判断肝硬化患者营养风险相对准确的指标[14]。

肝硬化患者常伴随各种并发症的发生,主要是由于血清Alb的降低可导致胶体渗透压降低及门静脉高压从而引起腹水[15],及肝硬化患者活动量减少、饮食摄入减少、胃肠蠕动减慢可引起肠道菌群失调,常并发腹膜炎。在肝硬化失代偿期由于门静脉侧支循环开放,常常会引起胃底食管静脉曲张及脾功能亢进[16]。本研究结果提示肝硬化患者伴脾功能亢进、腹水、腹膜炎、食管胃底静脉曲张并发症的患者,其营养风险发生率高于无伴随并发症的肝硬化患者。因此对于肝硬化患者,尤其是失代偿期患者,需注意监测营养状态,早期进行营养风险筛查及营养评定,改善患者预后[17-19]。

综上所述,肝硬化患者营养风险发生率高,临床工作中需重视肝硬化患者的营养风险筛查,肝功能分级、血清学指标、人体测量学指标、并发症等因素有助于早期发现营养风险并及时制定干预方案,改善肝硬化患者的预后。