连续性静脉-静脉血液滤过与血液灌流新的连接方式对血液滤过器的影响*

王亚东，徐俊贤，田李均，韩旭东

（南通大学附属南通第三医院/南通市第三人民医院重症医学科，江苏 226006）

重症医学科常进行血液滤过、血液透析、血液灌流和血浆置换等血液净化治疗,其中以连续性静脉-静脉血液滤过（continuous veno-venous hemofiltration,CVVH）和血液灌流（hemoperfusion,HP）最为常用。CVVH 清除中小分子物质和过多水分,HP 则清除血液中的某些中大分子毒素,二者联合使用通过优势互补能更全面清除体内各种毒素。以往临床上多在CVVH 前后行HP 治疗,而非真正的串联。我科2021年1月—6月在CVVH 过程中行HP 治疗,实现二者真正的串联,取得满意效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 重症患者12 例,男性8 例,女性4例,年龄39～85 岁,平均59.62±11.60 岁,单行CVVH 39 例次,CVVH+HP 21 例次。

1.2 方法

1.2.1 材料：采用瑞典Prismaflex 血液滤过机,ST100 型血滤器及配套管路,血流速180 mL/min;采用珠海健帆生物科技有限公司JF-600A 单泵及HA-330 血液吸附灌流器,血流速180 mL/min。采用普通肝素抗凝,维持APTT 正常值上限的1.5～2 倍。

1.2.2 预充方法：用生理盐水3 000 mL+肝素100 mg对血液滤过器进行预充;用5%葡萄糖500 mL+肝素100 mg 对血液灌流器进行充分肝素化30 min,再用生理盐水1 500 mL 预充。

1.2.3 CVVH+HP 连接方法：在原有CVVH 连接的基础上,在静脉回血端再接2 个三通阀,以远心端为HP 引血端,以近心端为HP 回血端。开始治疗后,HP以单泵驱动,自CVVH 回血管远心端引血,近心端回血。治疗2 h 后关闭远心端三通阀的HP 引血端,用生理盐水对血液灌流器回血,完毕后关闭近心端三通阀的HP 回血端,撤除血液灌流装置,继续行CVVH 治疗。

1.3 观察指标 分别记录CVVH+HP 组HP 治疗前、治疗后1 h、2 h、治疗结束HP 装置拆除后的血液滤过器输入压、滤过器压、废液压、回输压、压力降、跨膜压;记录血液灌流前后血液滤过器的凝血情况;记录单行CVVH 时和CVVH+HP 时血液滤过器的寿命;记录单行CVVH 和CVVH+HP 前后血尿素氮、肌酐、白介素6、C 反应蛋白水平。凝血程度评定标准：参考血液透析凝血评定标准[1],0 级为滤过器无凝血,I 级为滤过器纤维凝血＜10%,II 级为滤过器纤维凝血10%～50%,III 级为滤过器纤维凝血＞50%。

1.4 统计学处理 应用SPSS 20.0 统计学软件分析数据;计量资料以±s表示,组间比较采用t 检验;计数资料以频数和率表示,组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 血液灌流前后血液滤过器压力比较 在行CVVH+HP 时,与血液灌流治疗前比较,治疗后1 h、2 h 及治疗结束后血液滤过器输入压、滤过器压、废液压、压力降及跨膜压的变化均无统计学差异（P＞0.05）,治疗后1 h、2 h 回输压较治疗前降低,差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 血液灌流前后滤过器压力比较 mmHg

2.2 血液灌流前后滤过器凝血比较 在行CVVH+HP 时,与血液灌流治疗前比较,血液灌流结束时血液滤过器的凝血程度有所升高,但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 血液灌流治疗前后血液滤过器凝血的状况比较 例次

2.3 两组滤过器寿命比较 单行CVVH 39 例次,滤过器寿命51.15±11.65 h,CVVH+HP 21 例次,滤过器寿命49.14±12.38 h,两者差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 两组治疗前后血液溶质清除效果比较 单行CVVH 组治疗后血尿素氮、肌酐水平较治疗前下降,差异均有统计学差异（P＜0.05）,白介素6、C 反应蛋白水平也较治疗前下降,但差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。CVVH+HP 组治疗后血尿素氮、肌酐、白介素6、C 反应蛋白水平较治疗前下降,差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表3 CVVH 组治疗前后血液尿素氮、肌酐、白介素6、C 反应蛋白水平比较

表4 CVVH+HP 组治疗前后血液尿素氮、肌酐、白介素6、C 反应蛋白水平比较

3 讨 论

血液灌流通过吸附原理主要清除脂溶性毒素,用于药物过量、毒物中毒、高脂血症等治疗,也常用于慢性血液透析患者,以去除血液透析不易清除的中大分子物质,但缺点是不能调节体内酸碱度、水、电解质平衡。血液滤过主要通过对流、吸附等作用清除体液中炎性物质[2],但其过滤器的吸附能力较弱,滤膜孔径较小,导致其吸附性较低[3-4],对目标分子物质的清除往往不充分[5],溶质特征和滤过膜结构会影响其清除效率;同时,因膜通透性不足,对白介素-1、肿瘤坏死因子等促炎细胞因子和血小板活化因子等脂质炎症介质的清除受到限制[6]。血液灌流能弥补上述血液滤过的不足,通过更换固态吸附剂可吸附不同介质[7],二者联用可加强炎症因子的清除。本研究结果显示,CVVH 治疗可有效清除中小分子物质如尿素氮、肌酐,但不能有效清除白介素6、C 反应蛋白等分子量较大的炎症因子,而串联HP 后可有效清除炎症因子,且未影响中小分子的清除效率。

血液滤过与血液灌流的联合方式主要有两种,一是序贯式,先行血液灌流,再序贯行血液滤过,或者在血液滤过结束后行血液灌流;二是传统串联式,在血液滤过器后串联血液灌流器。序贯式的主要缺点在于血液滤过过程中,若病情需要行血液灌流,则需停止血液滤过,一方面中断了血液滤过的连续性,另一方面浪费血液滤过器及其管路。同时,反复打开深静脉管道与滤器管道的连接增加感染风险。传统串联式则因为血液滤过与血液灌流治疗时间不一致（血液滤过需24～72 h,血液灌流需2～3 h）,需中途卸载或更换灌流器,易出现血液污染、喷溅及凝血等风险;若出现血液滤过器先于灌流器出现凝血堵塞,则二者均需废弃,增加了治疗成本及患者经济负担,并且丢弃的灌流器内血液难以回收,造成医源性失血。同时,增加的血液灌流器使得滤器后压力提高,对血滤机的血液泵提出挑战。本研究中采用两个泵—血滤泵和灌流泵,结果显示血液灌流前后的滤过器压、压力降、跨膜压等均无显著变化,表明该种连接方法对滤过器的压力无明显影响。治疗结束后回输压下降,考虑与灌流器撤除,压力负荷减轻有关,进一步提示血液灌流对血液滤过器的凝血无影响。本研究采用的串联方法一方面在血液滤过任何时间点均可行血液灌流,而无需中断血液滤过,减少反复打开深静脉血滤导管带来的污染及感染机会,节约血液滤过器及其管路,另一方面可以充分回收灌流器内血液,减少医源性失血。但本研究例数较少,且均未发生血流感染,未能评估CVVH 组与CVVH+HP 组血流感染发生率,有待于将来更大规模的研究作进一步评价。

滤过器与灌流器的连接除了传统的串联外,还发明有多种连接管道[8-10],目的是为了让血液滤过和血液灌流相对独立、互不干扰,然而这些管道较为复杂,且未量产,无法满足临床广泛使用的需求。而本研究的串联方法无需额外管道,公需多连接2 个三通阀,便于推广。

临床上评估血液滤过器凝血状况除了血液滤过器压力的变化外,主要观察过滤器纤维外观上的凝血程度。本研究血液灌流采用新的串联方式与血液滤过进行联合治疗,滤过器凝血程度稍有增高,但差异无统计学意义（P＞0.05）;与单独行血液滤过比较,血液滤过器使用寿命的差异无统计学意义（P＞0.05）,这两点均提示血液灌流器的串联对血液滤过器凝血程度无明显影响。