不同衰弱识别工具在老年癌症患者中的应用进展*

张 琴，於 茗，王 慧，肖明兵，严海鸥**

（南通大学1 附属医院；2 医学院，江苏 226001）

衰弱是指机体生理储备减少,稳定内环境的能力下降,对应激事件的易感性增加,从而出现各种不良健康结局的临床综合征[1]。老年癌症患者衰弱发病率6%～86%,中位数发病率42%[2]。衰弱可导致患者住院时间延长,出入院次数增加,生活质量降低,生存期缩短。早期识别衰弱有助于医护人员制定针对性干预方案,降低老年癌症患者不良健康结局发生率[3]。目前衰弱筛查工具繁多,但缺乏特异性,准确性欠佳。老年癌症患者的衰弱识别工具分为普适性工具和特异性工具,本文对各筛查工具国内外研究现状及其优缺点进行阐述,供医护工作者选择作参考。

1 老年癌症患者衰弱识别普适性工具

1.1 衰弱表型量表 2001年FRIED 等[1]首次提出衰弱表型定义,制定衰弱表型（frailty phenotype,FP）量表,包括体重下降、自觉疲劳、躯体活动降低、步速减慢和握力下降5 个条目。总分5 分,0 分表示无衰弱,1～2 分为衰弱前期,≥3 分代表衰弱。有研究显示,FP 评分与老年癌症患者化疗毒性强相关[4],可预测老年癌症患者手术风险和术后并发症[5-6]。中文版FP 量表在社区老年人中进行了验证,其Cronbach’s α系数为0.93,内容效度指数为0.98[7]。该量表是目前国内外应用最广泛的量表之一,可作为参照标准用于其他量表的效果评价。优点：（1）着重于老年癌症患者生理衰弱的评估;（2）评估耗时短,减轻患者负担;（3）医护人员能在短时间内预知患者多种不良结局,进而提前干预。缺点：（1）缺少认知、心理、社会等维度的评估;（2）需要专业人员和仪器,难以进行大规模测评。

1.2 衰弱指数 衰弱指数（frailty index,FI）依据累积缺陷概念发展而来[8],是个体现有健康缺陷测量指标占所有测量指标的比例,即FI=缺陷指标数/总指标数。选取的指标包括躯体、功能、心理、认知及社会支持等多维变量,每个指标对结果的贡献具有等同效应。目前纳入FI 的变量数尚未统一,通常为30～70 个。ORLANDINI 等[9]指出FI 是老年妇科癌症患者1年死亡率的强独立预测因子,CROZIER-SHAW等[10]指出FI 能预测严重结直肠癌术后并发症和死亡。GIANNOTTI 等[11]指出,FI 和老年人综合评估（comprehensive geriatric assessment,CGA）在预测胃肠道肿瘤患者术后1年死亡率和功能状态方面具有相似的准确性。王强等[12]发现FI 是老年直肠癌患者术后并发症的重要预测指标。FI 在国内外应用广泛,适用于计算患者预期寿命和流行病学等大规模人群调查。优点：（1）设计严谨,评估全面,是衰弱诊断的参考标准之一;（2）可有效预测老年癌症患者死亡、功能状态和术后并发症;（3）可作为衰弱患者干预措施制定和效果评价的依据。缺点：（1）需要借助较多的实验设备,发生测量偏倚的几率较大,造成患者一定的经济负担;（2）条目繁琐,不适用于初筛工具。

1.3 弱势老年人调查-13 问卷 弱势老年人调查-13 问卷（vulnerable elders survey-13,VES-13）由SALIBA 等[13]研制,包括年龄、自测健康、躯体功能和生活功能四个维度13 个条目,总分≥3 分视为衰弱。MOHILE 等[14]的研究表明,VES-13 对老年前列腺癌患者的衰弱识别具有较高的敏感度和特异度,分别为72.7%和85.7%。NIPP 等[15]认为,VES-13 评分与老年癌症患者意外住院次数增加、总生存期缩短相关。FERRERO 等[16]研究发现VES-13 评分与化疗毒性显著相关,提示可以利用VES-13 及时调整治疗方案,预防治疗过度和化疗并发症的发生。2019年吴军等[17]引进VES-13 问卷,研究表明该问卷具有较好的信效度,可作为老年人衰弱的有效评估工具。多项研究表明VES-13 问卷特异度较高,但敏感度较低[18-19],说明其排除非衰弱患者的能力较强。对亚洲人群研究显示,VES-13 能预测老年癌症患者的死亡率[20]。优点：（1）实用简洁,患者可在5 分钟内完成;（2）权威性高,已成为国际老年肿瘤学会（SIOG）[20]和国际虚弱和肌肉减少症研究会议（ICFSR）指南[21]推荐使用工具。缺点：（1）敏感度低,易遗漏衰弱患者;（2）无法评估情绪状态和客观疾病。

2 老年癌症患者衰弱识别特异性工具

2.1 老年-8 问卷 老年-8 问卷（geriatric 8,G8）是BELLERA 等[22]在2012年专为老年癌症患者开发的衰弱筛查问卷,由迷你营养评估问卷（MNA）中的7个条目和年龄组成,可在5 分钟内快速完成筛查,G8≤14 分则需要进一步评估衰弱。BRUIJNEN 等[23]证实G8 的敏感性优于特异度。CHAKIBA 等[24]研究发现G8 与功能下降显著相关。荷兰一项头颈癌研究发现,G8 是术后发生并发症的强独立预测因子[25]。WANG 等[20]指出,G8 能够准确预测老年癌症患者腹部手术术后30 天死亡率和12 个月死亡率,但SCHEEPERS 和DUBRUILLE 等[26-27]认为G8 不能预测生存期。RUNZER-COLMENARES 等[5]发现G8 与严重化疗毒性相关。CHAN 等[28]认为G8 与中国老年癌症患者严重化疗毒性无显著相关。目前G8 在预测患者生存期和治疗相关毒性方面仍存在质疑,不同结果可能是由于癌症种类、阶段、各国文化差异等因素所致,因此需要进一步研究G8 预测性能。优点：（1）具有权威性,是SIOG 推荐的筛查工具之一;（2）敏感度高,能捕获更多可能经历衰弱的患者;（3）耗时短,易操作。缺点：特异度低,排除正常患者的能力欠缺,可能会加大临床工作者的工作量。

2.2 简明老年人综合评估 老年人综合评估（CGA）是公认的评估住院老人衰弱的黄金标准[29],但其评估时间需50 分钟左右,临床上难以普及。简明老年人综合评估（abbreviated comprehensive geri atric assessment,aCGA）问卷是OVERCASH 等[30]专为老年癌症患者开发,包括抑郁（GDS）、功能（ADL/IADL）和认知状态（MMSE）三个维度,每个维度都有临界值（ADL/IADL≥1,MMSE≤6,GDS≥2）,提示是否需要进一步衰弱评估。该问卷Cronbach's α 系数为0.7～0.94,结构效度为0.84～0.96,具有较好的信效度。KENIG 等[19]对8 种筛查工具进行比较,发现aCGA 筛查衰弱的能力最强,而SMETS 等[31]认为aCGA 筛查能力欠缺。该工具对老年癌症的研究结果存在较大差异,需要扩大样本量对aCGA 性能进行评估。优点：（1）与CGA 相关性强,更能筛查出受益于CGA 的患者;（2）主观与客观条目结合,一定程度避免主观偏倚。缺点：公在少量人群中验证,不同研究结果差异性大,缺乏社会层面评估。

2.3 佛兰德版分诊风险筛查工具 KENIS 等[32]在佛兰德版本的急诊分诊风险筛查工具（TRST）基础上进行修正,以评估在老年癌症人群中的适用性。该量表包括5 个条目：认知、独居、活动、住院和多重用药,总分为0～6 分。当临界值为1 时,该工具的筛查性能最佳。佛兰德版分诊风险筛查工具（Flemish version of the triage risk screening tool,fTRST）对生存期有很高的预后价值。在预测老年结直肠癌患者衰弱状况方面[33],fTRST 与G8 敏感性相当,fTRST 预测结直肠癌患者术后30 天并发症的能力弱于G8。fTRST 预测急性腹部手术患者生存期和术后并发症有一定的价值,其更适用于急性腹部手术患者衰弱及对日常生活能力的预测[34]。优点：（1）更适用于急诊手术患者;（2）对老年癌症患者生存期和术后并发症预测性能佳;（3）简短易实施。缺点：对老年癌症患者的适用性有待进一步考察。

3 不同老年癌症患者衰弱识别工具比较与分析

本文介绍的6 种老年癌症患者衰弱识别工具在内容框架、适用人群、预测价值等方面存在一定差异。在普适性老年癌症衰弱识别工具中,FI 测评维度相对完善,质量较高,而FP 属于临床实际中简短实用的识别工具。G8、aCGA 与CGA 关联性较强,能更容易筛查出需要接受CGA 评估的患者,G8、aCGA在国内的应用潜能较大。未来研究可以对国际上应用较广泛的权威工具进行跨文化调试并检验其质量,依据我国社会学、生理学、心理学等特性,研制符合临床需求的老年癌症患者的评估工具。

各个识别工具的评估侧重点不同。FP 量表侧重于生理衰弱层面的评估,而其他工具除了生理评估,还包括心理、社会等方面的评估。其中G8 侧重机体营养状况评估,Ves-13 倾向生活能力评估。G8、Ves-13、fTRST 更侧重于自我评估,FP 采用他评方式,而aCGA 和FI 则采用自评与他评相结合的评估方式。FI 则对患者进行全方位评估,更适用于方案制定前的评估。未来可将不同识别工具进行整合,如缺乏情绪评估的Ves-13 可与包含情绪维度的aCGA 结合,增加测评维度的全面性。

各评估工具预测老年癌症患者衰弱和不良结局风险的能力有所不同,除了aCGA 预测性能尚不明确外,其余工具都有较好的预测性能。FP 量表能预测手术风险,Ves-13 可预测意外再入院情况,FI 和G8 能预测功能状况,FI、Ves-13、G8 和fTRST 能预测死亡率,FP、FI、Ves-13、G8 和fTRST 可有效预测治疗相关并发症,各种识别工具对不良结局的预测有利于提醒医生及时调整患者的治疗方式或强度。今后可以结合不同工具对患者衰弱和不良结局的风险进行联合预测,充分发挥评估工具的预测能力。

4 不足与展望

目前国内对老年癌症患者衰弱的研究尚处于探索阶段,现有的衰弱工具多由国外学者开发,导致临床指导意义降低。此外,筛查工具的评估多基于患者的主观感知,缺少生化标志物等,测量结果缺乏客观性。应结合我国文化背景,开展不同癌症老年患者大规模研究,增加相关客观指标,在评估患者衰弱的基础上,关注患者发生不良健康结局的危险因素,发展我国高质量衰弱评估工具。