临床药师参与医院抗菌药物规范使用管理的实践

刘杰,刘葛,袁哲,李天鹏,张春铜

近年来,抗菌药物在临床中应用较广泛,但不合理使用抗菌药物导致的细菌耐药性增加、卫生资源浪费成为我国重要的公共卫生问题[1]。合理性监管抗菌药物对于医疗机构是一项艰难的任务,既考验医院的管理能力,也要求医护人员的专业素养[2-4]。抗菌药物的管理不仅局限于使用强度、Ⅰ类切口预防用药,也应该关注药物选择、给药方法、病原学送检及病程录的规范记录等。淮南朝阳医院是一所三级综合民营医院,存在抗菌药物使用不规范的情况,为了遏制抗菌药物不合理使用现象的蔓延,在医院质控部门牵头下,药剂科临床药师自2017年6月起参与管理,并提供技术支持,经过2年的运行,产生了良好的效果,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 从医院信息系统(HIS)提取2017年6月—2019年3月淮南朝阳医院抗菌药物相关数据及出院病历2 298份,阶段性分析、比较抗菌药物的合理性。

1.2 方法

1.2.1 标准对照方法:临床药师以2015年版《抗菌药物临床应用指导原则》《抗菌药物临床应用管理办法》中的相关标准和要求建立抗菌药物使用点评表,点评表的内容包括是否有适应证、是否有病原学检查、药物选择、疗效评价、给药方法、给药疗程、药品更换是否记录、不良反应是否记录并上报等,以药品说明书、2015年版《抗菌药物临床应用指导原则》、涉及疾病的相关指南及专家共识作为抗菌药物使用点评标准,抗菌药物使用病历由临床药师在临床科室中各随机抽选5份进行点评,初评结果由院内抗菌药物专家审核后形成终评结果,录入表格。同时利用HIS联网运行的药品管理系统,定期导出各科室抗菌药物使用强度(AUD)及病原学送检率。

1.2.2 分析方法:临床药师对病历终评结果并结合AUD、病原学送检率进行分析,内容包括全院总体情况及各临床科室具体表现,针对不合理的科室提出针对性的整改方案和建议,并及时将数据反馈给院质控部门。

2 结 果

2.1 病历点评结果 2 298份出院病历中,2017年6—8月点评病历304份,2019年1—3月点评病历357份。2019年1—3月,15项抗菌药物使用不合理中有13项的不合理率明显低于2017年6—8月,见表1。

表1 临床药师参与抗菌药物管理后不同阶段的抗菌药物不合理情况

2.2 AUD值 2017年6月开始,医院AUD值呈下降趋势,尤其是2018年2月—2019年3月AUD值均处于40以下,达到了2013年专项整治提出的要求,见表2。

表2 临床药师参与管理期间AUD值

2.3 病原学送检率 临床药师自2017年6月参与抗菌药物管理后,病原学送检率呈上升趋势,高于2013年专项整治要求的“综合性医院住院患者治疗性使用抗菌药的送检率不应低于30%”的要求,见表3。

表3 临床药师参与抗菌药物管理期间病原学送检率

3 讨 论

随着临床药学专科的深入发展,通过内部协作打造药师品牌,提高了药师的专业公信力[5]。临床药师参与医院抗菌药物管理,有助于医院质控管理有的放矢,也有助于临床科室有针对性地进行整改,促进抗菌药物的合理应用。

3.1 给药频次 为了保证抗菌药物达到一定的治疗效果,给药频次应考虑药物t1/2、最低抑菌浓度、抗菌药物后效应,并结合药动学与药效学给药。在临床实际工作中,排除药品说明书与参考文献的错误引导外,普遍存在临床给药频次不合理、给药间隔执行不严格的现象,王艳玲等[6]报道其错误率可达32.79%。本研究结果显示,在临床药师参与抗菌药物管理前3个月,抗菌药物日给药频次不合理的现象较普遍,占21.71%,如头孢哌酮舒巴坦、头孢西丁、哌拉西林他唑巴坦及青霉素等β-内酰胺类药物医嘱基本为一天两次,医院长期医嘱均由静脉药物配置中心配制并送至临床,一天两次的医嘱被规划为上午8:00和下午2:00,一天两次给药意味着患者在下午用药后经过4～5个t1/2,凌晨后血液中几乎不再有药物浓度,不仅不能起到较好的治疗效果,还易引发耐药菌出现[7];同样的情况还存在于左氧氟沙星用药频次上,医院临床医师习惯一天两次给药,该药属浓度依赖性,治疗肺炎链球菌等下呼吸道感染时,AUC0-24/MIC90在25～63时可获良好的疗效,治疗严重革兰阴性菌感染时,AUC0-24/MIC90在100～125和Cmax/MIC>8时可获得良好治疗效果,并可减少细菌耐药性产生[8]。医院在发现给药频次不合理现象后,临床药师在医院开展抗菌药物专项培训,每月及时分析、总结病历点评结果,通过质控办反馈给临床科室,同时与不合理现象严重的科室沟通,最终给药频次不合理现象得到了明显改善。

3.2 预防用药 I类切口手术又称清洁手术,术野是人体无菌部位,局部无炎症、无损伤,通常不需预防用抗菌药物,此类切口手术预防用药也是医院抗菌药物管理的重点。在预防用药方面,2017年6—8月“Ⅰ类切口预防用药时间”不合理率为8.22%,“预防用药起点高”不合理率为11.84%。临床药师通过查阅病历发现,骨科在Ⅰ类切口手术预防用药上主要存在用药疗程过长及抗菌药物品种选择不合理,与关昊等[9]研究结果一致。针对清洁手术,建议总预防用药时间不超过24 h,少数患者可延长至48 h,过度延长用药时间不但不会提高预防效果,反而会增加耐药菌感染概率[7]。骨科手术可能的污染菌主要有金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌,预防用药建议选择一、二代头孢,如果患者对β-内酰胺类抗菌药物过敏,可选用克林素霉+氨基糖苷类,或氨基糖苷类+甲硝唑。针对抗菌药物不合理使用情况,临床药师通过与相关科室主任及医生沟通、科室培训、政策宣传、数据反馈及不合理病历分析等,并指定专业的临床药师协助整改,使各科室的抗菌药物用药情况得到一定改善,医院Ⅰ类切口预防用药时间大于24 h及预防用药起点过高的情况也得以改善,2019年1—3月不合理率分别降至3.92%和5.60%。

3.3 病原学送检率 病原学诊断是合理选用抗菌药物的依据,病原学送检率的提高可影响抗菌药物使用时限,促进抗菌药物的合理使用[10]。《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》要求,医疗机构应采取综合措施,提高血液及其他无菌部位标本的送检比例,如需采用抗菌药物治疗的住院患者,在予以抗菌药物前,对微生物检验样本送检率制定了非限制使用级抗菌药物不低于30%、限制使用级抗菌药物不低于50%,特殊使用级抗菌药物不低于80%的标准,以促进临床合理用药。

在临床药师参与抗菌药管理前,医院住院患者治疗使用抗菌药物的送检率虽能达标,但为了避免耐药菌出现、达到精准治疗目的,临床药师收集整理数据,将各科治疗用药未做病原学检查及送检率的结果也纳入管理,及时反馈,使临床科室及时了解抗菌药物使用中送检率情况,并通过总结、反复宣传病原学送检对抗菌药物合理使用的指导意义。由表3数据可见医院治疗用抗菌药物送检率逐渐升高。当然,通过抗菌药物管理协作干预也可有效提高药物治疗前的样本送检率[11]。病原学送检率的提高,可以减短患者抗菌药物使用时间,促进药物的合理应用,不但成功实现了目标用药的目的,还能整体性提高患者的满意度。

3.4 抗菌药物使用病程记录 临床药师在病历点评中发现,抗菌药物使用病程记录的书写存在不规范现象,影响临床医师对抗菌药物应用指征的把握,产生滥用和过度使用等不合理现象。为了规范抗菌药物的使用,在针对抗菌药物使用病程录规范记录上,医院以2015版《安徽省病历书写规范》为基础,参照《北京市医疗机构处方专项点评指南》中抗菌药物的点评要求,对抗菌药物的规范使用提出要求:使用前用药分析、用药评价、换药有记录、停止使用有记录,及时记录并通过合理率反馈给临床医生,督促整改。由表1可见,经验选药病程记录无分析(包括无更换记录)、病程记录无疗效评价、停药病程记录无记录的不合理率由2017年6—8月的24.01%、10.86%、7.89%下降至2019年1—3月的20.17%、1.96%、5.32%,降幅明显。规范病程录书写与管理是抗菌药物合理应用监管的重要部分,只有做好这一基础性的工作才能进一步做好抗菌药物的实际应用,合理选择品种并确定合理的抗感染方案,并通过病程录及时做出疗效评价以确定合理的疗程,从而保证抗菌药物应用全过程的合理性[12]。此外,表1中出现的“经验选择抗菌药物不正确”不合理率在2017年6—8月为3.62%,2019年1—3月则为5.60%,考虑是临床药师经验及能力的提升能对病历做出更加准确和客观的分析。

3.5 AUD值 AUD是监测抗菌药物使用情况的重要指标[13-14]。医院在质控办牵头下,临床药师通过及时监测各临床科室的AUD值,结合上年度及周边医院情况制定科室AUD目标值,同时观察对AUD值增高贡献率较大的科室,重点跟踪和分析。综合医院的外科系统基本以手术为主,医生对抗菌药物的使用重视程度不够、知识欠缺,多存在过分依赖抗菌药物预防术后感染的现象[15-16]。医院普外科2017年6—8月AUD值平均在100左右,远高于同级别三级综合医院相同患者结构的普通外科,通过调查发现其该时间段Ⅰ类切口预防用药率并未超过30%,但Ⅱ、Ⅲ类切口手术患者存在预防用药时间过长、联合用药多、用药疗程长的情况,于是临床药师建议医生控制用药疗程、选择合适的抗菌药物、使用适宜的剂量和减少不必要的联合用药,如肛周脓肿、化脓性阑尾炎用药在未干预前使用头孢地嗪联合奥硝唑治疗,干预后改用对需氧菌厌氧菌均有效的头孢西丁;针对非严重的感染将头孢曲松由2次/d改为1次/d使用;缩短Ⅱ、Ⅲ类切口手术预防用药时间时间。

综上所述,医院存在抗菌药物不合理使用现象,但经临床药师参与医院抗菌药物规范使用管理,可为临床科室有针对性地提出用药合理性建议,有效促进抗菌药物安全、有效、规范的使用。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。