左西孟旦治疗急性冠脉综合征行PCI后血管无复流并发心力衰竭的临床疗效及其对心功能的影响

赵珺,张博

超过静脉溶栓时间窗的急性冠脉综合征(ACS)通常行经皮冠状动脉介入术(PCI)开通梗死血管,防止心肌坏死。然而有10%～30%的患者在PCI后仍存在血管无复流现象,可导致心肌缺血持续进展,易并发心力衰竭[1]。针对此类患者,临床通常静脉内给予硝普钠+替罗非班,以发挥扩张动静脉血管、抑制血小板聚集和血栓形成的作用。由于心肌持续缺血造成心肌收缩力降低,而常规方案改善心肌收缩力的效果有限,因此患者心功能恢复效果不佳[2]。左西孟旦为钙增敏剂,其能在不增加心率、心肌耗氧量的情况下增加心肌收缩力,该药治疗心力衰竭的有效性已被临床认可[3-4],其用于辅助治疗PCI后无复流并发心力衰竭的ACS患者,或可有效改善心肌灌注,促进心功能恢复。现观察左西孟旦治疗ACS行PCI血管无复流后并发心力衰竭的疗效及其对心功能的影响,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月—2021年6月礼县第一人民医院收治的ACS行PCI后血管无复流并发心力衰竭患者107例,按照随机数字表法分为A组(n=53)和B组(n=54)。A组:男31例,女22例;年龄55～75(65.35±8.13)岁;发病至PCI时间:8～16(13.53±2.11)h。TIMI血流分级:0级20例,1级25例,2级8例;合并症:糖尿病26例,高血压30例,高血脂34例。B组:男28例,女26例;年龄56～75(65.72±8.66)岁;发病至PCI时间:8～17(13.65±2.20)h。TIMI血流分级:0级21例,1级20例,2级13例;合并症:糖尿病29例,高血压24例,高血脂30例。2组临床资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经礼县第一人民医院医学伦理委员会审核批准,患者家属均签订知情同意书。

1.2 病例选择标准 纳入标准:(1)符合ACS的诊断标准[5];(2)年龄<80岁;(3)PCI后TIMI血流分级0～2级;(4)纽约心脏病协会(NYHA)分级Ⅱ～Ⅲ级。排除标准:(1)存在抗凝、抗血小板禁忌证者;(2)伴有恶性肿瘤者;(3)伴有自身免疫性疾病者;(4)心源性休克者;(5)伴有心脏瓣膜疾病者。

1.3 治疗方法 A组患者于冠状动脉内推注注射用硝普钠(广东宏远集团有限公司生产,国药准字H20064559,规格:50 mg/支)200 μg+盐酸替罗非班注射用浓溶液(鲁南贝特制药有限公司生产,国药准字H20090328,规格:50 ml ∶12.5 mg)10 μg/kg。B组患者在A组治疗基础上增加左西孟旦注射液(成都圣诺生物制药有限公司生产,国药准字H20110104,规格:5 ml ∶12.5 mg):先静脉推注10 μg/kg的负荷量,之后以0.1 μg·kg-1·min-1速度持续泵注24 h。

1.4 观察指标与方法 (1)心肌灌注情况:于治疗7 d后采用TMPG心肌灌注分级评价,分为0～3级,0级表示无对比剂进入心肌,或仅有一过性的对比剂染色;1级表示对比剂进入心肌缓慢,微血管染色不消失;2级表示对比剂进入心肌组织和排空延迟(至少3个心动周期);3级表示比剂在心肌组织中进入和排空正常[6]。(2)心功能指标:于治疗前、治疗7 d后行心脏超声(迈瑞DC-28)检查,测定左心室射血分数(LVEF)、心排血指数(CI)。(3)心肌损伤指标:于治疗前、治疗7 d后,采集患者的外周静脉血,采用生化分析仪(迈瑞I200)测定血清心肌肌钙蛋白I(cTnI)、B型钠尿肽(BNP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平。(4)炎性反应指标:于治疗前、治疗7 d后,采集全血后使用血细胞分析仪(希森美康XN9000)测定白细胞计数(WBC),并采集血液离心后采用免疫分析仪(罗氏E411型)测定超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平。(5)主要不良心血管事件(MACE)发生率:观察患者治疗后1年MACE发生情况。(6)不良反应。

2 结 果

2.1 心肌灌注情况比较 治疗7 d后,B组心肌灌注分级优于A组(u=2.109,P=0.035),见表1。

表1 A组与B组心肌灌注分级比较 [例(%)]

2.2 心功能指标比较 治疗前,2组LVEF、CI比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗7 d后,2组LVEF、CI高于治疗前,且B组高于A组(P<0.05或P<0.01),见表2。

表2 A组与B组治疗前后心功能指标比较

2.3 心肌损伤指标比较 治疗前,2组cTnI、BNP、CK-MB、ALT比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗7 d后,2组cTnI、BNP、CK-MB、ALT低于治疗前,且B组低于A组(P<0.01),见表3。

表3 A组与B组治疗前后心肌损伤指标比较

2.4 炎性反应指标比较 治疗前,2组WBC、hs-CRP比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗7 d后,2组WBC、hs-CRP低于治疗前,且B组低于A组(P<0.01),见表4。

表4 A组与B组治疗前后炎性反应指标比较

2.5 MACE发生率比较 B组、A组的MACE发生率分别为12.96%、22.64%。2组MACE发生率比较,差异无统计学意义(χ2=1.716,P=0.190),见表5。

表5 A组与B组MACE发生率比较 [例(%)]

2.6 不良反应比较 B组、A组不良反应总发生率分别为24.07%、16.98%。2组不良反应总发生率比较,差异无统计学意义(χ2=0.824,P=0.364),见表6。

表6 A组与B组不良反应发生率比较 [例(%)]

3 讨 论

部分ACS患者在PCI后无法实现动脉再灌注,心肌梗死区的微循环处于缺血状态,影响心脏组织器官的有效灌注,其是造成ACS患者术后并发心力衰竭的一大重要原因,可增加患者的病死率,因此应积极采取措施进行治疗。无复流现象多由于微血栓形成、远端栓塞、血小板激活等多因素造成[7],因此常用替罗非班联合硝普钠抑制血管扩张及血栓形成,防止无复流现象发生、促进心功能恢复。但在实践中发现上述药物改善心功能的效果不足,可能是由于患者的心肌收缩力仍未恢复,且梗死病灶还存在炎性细胞浸润[8]。左西孟旦能增强心肌收缩功能,可用于辅助治疗PCI后血管无复流并发心力衰竭患者,以期提高心功能的恢复效果。

cTnI广泛分布于心肌细胞胞浆,是诊断心肌损伤最特异的酶,且97%与心肌结构蛋白结合;CK-MB是诊断心肌损伤最敏感的酶,当心肌缺血缺氧损伤后,大量的cTnI、CK-MB从心肌细胞中释放入血。BNP主要由左室心肌细胞合成分泌,主要参与血压、血容量及水盐平衡的调节,左室壁张力异常时BNP分泌增多。行PCI时易形成斑块碎片、微血栓,以及再灌注过程中白细胞被激活黏附、聚集于微血管内,并引起血小板聚集和内皮功能损伤,同时hs-CRP水平升高[9]。本研究结果显示,治疗7 d后,B组hs-CRP、WBC、cTnI、BNP、CK-MB水平低于A组,说明左西孟旦能减轻患者的心肌损伤,并降低炎性因子水平。经分析,硝普钠进入血液后可释放一氧化氮,在血管内形成舒张平滑肌的缓激肽,从而扩张冠状动脉血管、舒张血管平滑肌,降低血管周围阻力[2]。替罗非班能阻断血小板表面的GPⅡb/Ⅲa受体,抑制血栓形成,并抑制血小板激活过程中的白细胞聚集、黏附和趋化、白三烯合成等,从而降低炎性反应,改善内皮细胞功能。在此基础上增加左西孟旦,该药能直接与心肌肌钙蛋白结合,稳定钙离子收缩需要的心肌纤维蛋白的空间构型,发挥心肌收缩的作用,并增加心肌细胞内环磷酸腺苷(cAMP)的浓度,从而正性肌力;同时该药还能通过激活钾通道扩张外周血管,降低心脏前负荷[10],从而改善心肌灌注和病变血管的微循环,促进正常血流的恢复,减少再灌注所致炎症反应引起的损伤,从而改善炎症状态、减轻心肌损伤。

本研究结果显示,治疗7 d后,B组心肌灌注分级优于A组,LVEF、CI高于A组,且2组MACE发生率比较,无统计学差异,说明左西孟旦能改善患者的心肌灌注和心功能。左西孟旦在不增加心肌耗氧量、心率的同时能增强心肌收缩力,且不影响舒张功能,从而改善心脏泵功能,还可降低冠状动脉血管阻力,增加心输出量,改善血流动力学。以及该药经静脉给药后的药效作用可持续1周,可持续正性肌力、扩张血管、降低心脏负荷。左西孟旦协同硝普钠的扩血管作用和替罗非班抑制血栓形成的作用,从而改善心肌灌注和心肌功能,减少MACE风险。此外本研究发现,2组不良反应总发生率无明显差异,与王紫监等[11]的研究一致,均证实了左西孟旦辅助治疗的安全性。

综上所述,左西孟旦辅助治疗ACS PCI后血管无复流并发心力衰竭能明显改善患者的心肌灌注,降低炎性因子水平,减轻心肌损伤,改善心功能,且不会增加MACE、不良反应。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。