某三甲骨科医院2019—2021年质子泵抑制剂应用情况分析

唐智佳

质子泵抑制剂(PPI)是通过特异性作用于胃黏膜壁细胞,降低细胞中H+-K+-ATP酶的活性,从而抑制胃酸分泌的一类药物。由于其抑酸作用强,特异性高,持续时间长,因此被广泛应用于消化性溃疡、反流性食管炎等与胃酸相关疾病的治疗以及应激性溃疡的预防,并取得了明显疗效,同时,其过度使用现象也日益凸显。现分析某三甲骨科医院2019—2021年PPI应用情况,以期对临床合理、规范地使用PPI提供用药参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 从贵阳市第四人民医院合理用药系统调取2019—2021年使用PPI的相关信息,包括药品名称、规格、使用数量及销售金额。该院使用的PPI主要包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑镁以及艾司奥美拉唑镁6个品种。

1.2 方法 限定日剂量(DDD)指达到主要治疗目的用于成年人的平均日剂量,根据世界卫生组织的推荐,通过DDD来计算用药频度(DDDs)。DDD值参考《新编药物学》(17版)[1]及药品说明书推荐的常规剂量并结合该院临床用药经验确定。DDDs=某药的总用量(g或mg)/该药的DDD,以此来衡量药物的使用频率,其值越大,表示该药使用频率越高,对该药的选择倾向性越大;反之,则越小。限定日费用(DDC)=某药年销售金额/该药的DDDs,用于衡量药品的价格水平,表示患者应用该药的平均日费用,DDC越大,表示患者要支付的费用就越多。排序比(B/A)=药品销售金额排序(B)/DDDs排序(A),反映销售金额与DDDs是否同步,用于衡量该药总体价格水平,其值接近1表明该药的销售金额与DDDs同步性好,用药合理性高;其值<1,表明该药价格相对较高或使用频率较低;其值>1,表明该药价格相对较低或使用频率较高[2]。

2 结 果

2.1 PPI使用量、DDDs、销售金额、DDC及B/A 2019—2021年该院PPI的总销售金额呈逐年上升趋势,2020年较2019年增长10.8%,2021年较2020年增长26.0%。2021年PPI的销售金额有较大幅度的增长,销售金额排名前三位的分别为注射用泮托拉唑(40 mg)、注射用奥美拉唑钠(40 mg)和注射用兰索拉唑。2019—2021年该院注射用泮托拉唑钠(40 mg)的销售金额和DDDs排序均稳居第一位,其B/A值均为1,说明其销售金额与DDDs同步性好,用药合理性高;注射用奥美拉唑钠(40 mg)的销售金额逐年上升,上升幅度较大,2021年较2020年上升了145.5%,其DDDs排序也从2019年的第7位上升至2021年的第4位;该院PPI的DDDs排序第1位的是注射剂,排名2～6位大多为口服制剂。具体数据见表1、2。

表1 2019—2021年该院各类PPI使用量、DDDs及其排序

表2 2019—2021年该院各类PPI销售金额及其排序、DDC、B/A

2.2 门诊、手术科室、非手术科室以及ICU使用各类PPI的DDDs及排序 将该院门诊部使用PPI的DDDs进行排序,其中第1～5位均为口服制剂,说明门诊对于口服剂型的选择性较大,其中雷贝拉唑肠溶胶囊的DDDs排序连续3年稳居第1位;手术科室(包括骨一科、骨二科、骨三科、骨四科、普外科、泌尿外科、神经外科、妇产科、手术麻醉科)使用PPI的DDDs进行排序后,其中第1～3位均为注射用制剂,说明手术科室对于注射用的PPI选择性比较大,其中注射用泮托拉唑(40 mg)连续3年稳居第1位;非手术科室(包括内一科、内二科、老干一科、老干二科、康复科)使用PPI的DDDs进行排序后,奥美拉唑镁肠溶片在2019年和2021年均位居首位,注射用奥美拉唑钠(40 mg)排名从2020年的第4位上升至2021年的第2位,泮托拉唑钠肠溶胶囊从2019年的第6位上升至2021年的第4位,上升幅度较大;ICU使用PPI的DDDs排序后,其中第1～4位均为注射用制剂,说明ICU对于注射用剂型的选择性较大,其中注射用奥美拉唑钠(40 mg)从2019年的第2位上升至2021年的第1位,上升幅度较大,ICU在2021年使用了新的品种注射用艾司奥美拉唑镁钠,并且排名第3位。具体数据见表3和表4。

表3 2019—2021年该院门诊、手术科室、非手术科室以及ICU使用各类PPI的DDDs排序

表3 2019—2021年该院门诊、手术科室、非手术科室以及ICU使用各类PPI的DDDs

3 讨 论

3.1 不同剂型PPI的DDDs分析 从2019—2021年该院PPI的DDDs排名表可以发现,全院PPI的DDDs呈逐年上升的趋势,且2021年新增了一个品种注射用艾司奥美拉唑镁钠,说明该院对PPI的用药选择逐年增加。

该院泮托拉唑共有1个注射剂型和1个口服剂型,注射用泮托拉唑(40 mg)的销售金额和DDDs排序连续3年稳居第1位,说明该院对于注射用泮托拉唑的选择性较大。泮托拉唑与奥美拉唑同为第一代PPI,但泮托拉唑对壁细胞的选择性比奥美拉唑、兰索拉唑更专一,与质子泵结合具有更高的选择性,在分子水平上比奥美拉唑、兰索拉唑的作用更为准确,生物利用度比奥美拉唑提高7倍,达75%以上;泮托拉唑与细胞色素P450酶的结合力较弱,不易发生药物代谢酶系的竞争性作用,因此在与其他药物联用时安全性和有效性均高于奥美拉唑或兰索拉唑;泮托拉唑的线性动力学在肾功能不全、肝硬化患者或者老年患者中不变。有严重肾功能损伤的患者服用泮托拉唑后,无需调整剂量,甚至到肾衰竭的晚期亦如此。由于泮托拉唑具有选择性高、疗效好、低毒性等特点[3-5],故该院医生更愿意选择该药物进行相关疾病的预防和治疗。泮托拉唑钠肠溶胶囊的DDDs排序则由2019年的第6位上升至2021年的第3位,医生对泮托拉唑口服剂型的选择性也逐年增加。

注射用奥美拉唑有两个规格,注射用奥美拉唑钠(20 mg)的DDDs排名相对靠后,注射用奥美拉唑钠(40 mg)的DDDs排名在注射用兰索拉唑之后,但注射用奥美拉唑钠两个规格的合计DDDs排名仅次于注射用泮托拉唑。奥美拉唑口服剂型有两个规格,其DDDs排名也相对靠后。奥美拉唑是第一代PPI,也是第一个用于临床的PPI,奥美拉唑的适应证是目前使用的PPI中最广泛的,可用于非甾体类抗炎药(NSAIDs)相关性溃疡,卓—艾综合征和预防应激性黏膜损伤等疾病的治疗[6],而且奥美拉唑属于国家基本药物,推荐医生优先选用该药物。但奥美拉唑主要经肝药酶CYP系统代谢,在合并使用某些药物时不良反应和药物相互作用比较多[7],例如奥美拉唑既是CYP2C19的底物,又是该酶强效抑制剂。奥美拉唑(80 mg,1次/d)与氯吡格雷同时或间隔12 h服用时,奥美拉唑既可直接抑制CYP2C19,彼此又可竞争性抑制CYP2C19,使氯吡格雷活性代谢物血药浓度下降45%(负荷剂量)或40%(维持剂量),导致其血小板聚集抑制率分别降低39%(负荷剂量)或21%(维持剂量)[8],因此,奥美拉唑应当避免与氯吡格雷联合使用[9]。注射用艾司奥美拉唑镁钠是2021年新进入该院的PPI,因此其DDDs排名比较靠后,艾司奥美拉唑为奥美拉唑的S异构体,可用于治疗胃食管反流病、上消化道出血和预防应激性黏膜损伤。

雷贝拉唑钠肠溶胶囊在该院PPI的DDDs排名中连续3年稳居第2位,在口服剂型中排名第一,雷贝拉唑属于第二代PPI,对质子泵的抑制速度比其他PPI作用更快、更持久、抑酸强度更强。主要代谢途径是在肝脏通过非酶途径代谢,只有极少部分经CYP2C19代谢,因此受CYP2C19多态性影响较小,与其他药物的相互作用较小,是较安全的PPI。而且体外研究证实,雷贝拉唑杀灭幽门螺杆菌的作用最强[3]。

该院兰索拉唑有一个注射剂型和一个口服剂型,其DDDs排名均靠后,兰索拉唑也是第一代的PPI,其特点是作用时间较长,但袁剑旋[10]使用口服雷贝拉唑联合克拉霉素及阿莫西林治疗胃溃疡的效果优于兰索拉唑联合上述药物的治疗效果,且兰索拉唑与其他药物的相互作用较雷贝拉唑多。因此,医生更愿意选择雷贝拉唑。

3.2 各类PPI的销售金额及其排序、DDC、B/A分析 该院2019—2020年注射剂型的PPI中DDC从高至低排序依次为注射用兰索拉唑、注射用奥美拉唑(40 mg)、注射用泮托拉唑、注射用奥美拉唑钠(20 mg),2021年新增品种注射用艾司奥美拉唑镁钠后,该品种则为最高,其余品种排序未变,说明患者在使用注射用兰索拉唑和注射用艾司奥美拉唑镁钠时需要支付的费用较多,而使用注射用泮托拉唑和注射用奥美拉唑(20 mg)时所需要支付的费用相对较少,从B/A的结果也可以看出注射用泮托拉唑和注射用奥美拉唑(20 mg)均为1,说明销售金额与用药频度的同步性较好,用药合理性好,而注射用兰索拉唑、注射用奥美拉唑(40 mg)和注射用艾司奥美拉唑的B/A均小于1,说明药物价格相对较高。

该院2019—2021年口服剂型的PPI中DDC最高的均是埃索美拉唑镁肠溶片,该药的B/A连续3年年均小于1,说明患者在使用该药物时需要支付的费用较多,药物价格相对较高。2019—2021年口服剂型的PPI中DDC最低的是奥美拉唑肠溶片,说明患者在使用该药物时需要支付的费用最少,其B/A在2019年和2021年分别为2.00和2.20,均大于1,说明该药的价格相对较低,而在2020年的B/A为1.67,说明2020年该药物的使用频率相对较低。2019—2020年其他口服剂型的PPI中DDC从高至低排序依次为奥美拉唑镁肠溶片、雷贝拉唑钠肠溶胶囊、兰索拉唑片、泮托拉唑钠肠溶胶囊,所有药物的B/A均大于1,说明上述药物的销售金额与DDDs用药频度同步性均较差,口服剂型中DDDs排名第一的雷贝拉唑钠肠溶胶囊其B/A 2019—2021年分别为2.50、2.00、2.00,综合其DDC的排序可以看出该药物的使用频率较高。

3.3 各类PPI在门诊、手术科室、非手术科室以及ICU中的DDDs及排序分析 该院2019—2021年门诊部对于PPI的选择更多倾向于口服剂型,对于注射剂型选择较少,这比较符合门诊患者与住院患者的病情特点,而在门诊部口服剂型中DDDs排序中第一的是雷贝拉唑肠溶胶囊,注射剂型中的DDDs排序中第一的是注射用泮托拉唑。

2019—2021年非手术科室对于PPI的选择同样更多倾向于口服剂型,但2021年非手术科室对于注射剂型的PPI选择增加,这与该院开展了内镜手术有关。2019和2021年非手术科室口服剂型中DDDs排序中第一的是奥美拉唑镁肠溶片,2020年排名第一的则是泮托拉唑钠肠溶胶囊,奥美拉唑镁肠溶片排名第二位,2019和2020年注射剂型中的DDDs排序中第一的仍然是注射用泮托拉唑(40 mg),2021年注射用奥美拉唑钠(40 mg)则上升为注射剂型的第一位,说明非手术科室在品种的选择上越来越倾向于奥美拉唑,符合国家优先选用基本药物的要求,但建议使用价格更为便宜的奥美拉唑肠溶片和注射用奥美拉唑(20 mg)。

2019—2021年手术科室和ICU对于PPI的选择则更倾向于注射剂型,ICU患者病情较重,很多患者无法口服药物,因此选择注射剂型符合患者病情的特点,2019和2020年ICU注射剂型中的DDDs排序中第一的仍然是注射用泮托拉唑(40 mg),第二的是注射用奥美拉唑钠(40 mg),2021年ICU注射剂型中的DDDs排序中第一的是注射用奥美拉唑钠(40 mg),注射用泮托拉唑则排名第二。2019—2021年手术科室DDDs排序中第一的是注射用泮托拉唑钠(40 mg),而且泮托拉唑的DDDs远远超过其他的PPI注射剂型。该院为三甲骨科医院,PPI在手术科室中主要用于预防应激性溃疡的发生,但对于不具有高危因素(例如年龄<65岁,无消化道溃疡、出血病史,无阿司匹林、激素长期用药史)的患者,行骨折不复杂手术等,预防性使用PPI是不合理的。PPI预防应激性溃疡指南中表明,对于仅具备1项潜在危险因素的患者,预防用药时推荐口服PPI而非静脉给药;对于合并2个及以上高危因素的危重症患者,如存在不能口服、有严重创伤等情况,可选择静脉给药[11]。而且泮托拉唑没有治疗NSAIDs相关性溃疡和预防应激性黏膜损伤的适应证,确有指征使用的病例推荐选用基本药物奥美拉唑。

PPI的抑酸作用强,疗效明显,临床应用十分广泛。但要警惕PPI长期或高剂量用药可能产生的不良反应,包括高胃泌素血症、骨质疏松、低镁血症、难辨梭状芽孢杆菌感染、维生素B12和铁吸收不良、肺炎、肿瘤等[2]。

综上所述,该院2019—2021年在PPI的使用过程中仍然存在一些问题,尤其是外科更应引起重视,需要避免过度使用和不合理使用的现象。临床医师在使用PPI时应严格把握用药指征,综合考虑患者疾病和药物作用特点,选择合适的品种、剂量及给药途径来进行治疗,并且规范用药疗程,做到合理用药,避免过度浪费。临床药师也应加强PPI合理用药培训,针对临床用药中发现的问题开展药学监护,进一步促进临床合理使用PPI,保障患者用药安全。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。