内镜下钛夹止血术联合艾司奥美拉唑钠治疗上消化道非静脉曲张性出血的疗效

郭祥,孙荣,杨志

上消化道非静脉曲张性出血是消化内科常见的一种消化道出血性疾病,是由胃、食管、十二指肠、胰腺、胆管等多处组织器官病变引起的出血[1],该病具有起病急、进展快、病情凶险等特点,严重影响患者的消化道功能[2]。针对上消化道非静脉曲张性出血患者,应立即给予止血治疗,既往临床常用的止血治疗方法为内镜下钛夹止血,其可在短时间内迅速发挥止血作用,现已成为各种上消化道出血的首选治疗方案[3]。但单纯的内镜下钛夹止血术治疗上消化道非静脉曲张性出血也存在不足,可能是由于患者有多个出血病灶,在放置钛夹止血过程中遗漏出血灶造成未能完全夹闭,使得止血不完全[4]。此外,钛夹止血是一种机械止血疗法,并未从病机上减少出血[5]。因此,有必要在内镜下钛夹止血治疗期间给予相应的辅助治疗,以提高止血效果。艾司奥美拉唑钠是一种新型的质子泵抑制剂,在消化道出血性疾病中具有较好的止血作用[6-7]。现观察内镜下钛夹止血术联合艾司奥美拉唑钠治疗上消化道非静脉曲张性出血的疗效及安全性,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年10月—2021年10月淮安市康复医院收治106例上消化道非静脉曲张性出血患者作为研究对象,采用随机数字表法分为西咪替丁组和奥美拉唑组,每组53例。2组性别、年龄、体质指数(BMI)、出血原因比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究经过淮安市康复医院医学伦理学委员会审核通过。

表1 西咪替丁组与奥美拉唑组临床资料比较

1.2 病例选择标准 纳入标准:(1)符合《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2018年,杭州)》[8]中的上消化道非静脉曲张性出血诊断标准,并经临床检查确诊;(2)年龄40～75岁;(3)采用内镜下钛夹止血治疗,且能够耐受;(4)对艾司奥美拉唑钠无禁忌证;(5)患者/家属对本研究内容知情,并签署知情同意书。排除标准:(1)合并原发性凝血功能障碍性疾病者;(2)合并其他消化道疾病者;(3)入组前已经接受其他治疗方案者;(4)基础数据以及观察指标数据部分缺失或统计遗漏者。

1.3 治疗方法 2组患者均采取基础治疗,包括建立静脉通道补液、扩容、输血、维持水电解质平衡、吸氧及心电监护、禁食等,并采用内镜下钛夹止血术治疗,具体方法:置入OLYMPUS CV-290型电子胃镜,在电子胃镜引导下将Anrei一次性使用止血夹置入至出血处,抽吸胃内积血,使内镜下视野清晰,将已连接钛夹释放器的钛夹经内镜钳道置入至出血处,固定出血病灶及双侧组织后释放钛夹。在操作过程中,钛夹数量可根据出血点的形态和大小调整,而后用0.9%氯化钠溶液冲洗出血点,确认出血部位无继续出血后退出电子胃镜。术后,西咪替丁组患者采用西咪替丁注射液(国药集团容生制药生产,国药准字H20058427,规格:2 ml ∶0.2 g)0.4 g+0.9%氯化钠注射液250 ml静脉滴注,1次/d;奥美拉唑组患者采用注射用艾司奥美拉唑钠(正大天晴药业生产,国药准字H20163102,规格:20 mg)80 mg+0.9%氯化钠注射液100 ml缓慢静脉滴注,再予8 mg/h连续输注。2组术后均连续用药72 h。

1.4 观察指标与方法 (1)止血效果:包括出血量、完全止血时间、输血量、住院时间。(2)凝血功能指标:应用XL-1000E型全自动血凝分析仪检测2组患者治疗前后的凝血功能指标,包括凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fib)水平。(3)炎性损伤指标:应用BIOBSE1000型全自动免疫分析仪(济南铭倍医疗器械公司)采用酶联免疫吸附法检测患者血清热休克蛋白47(HSP47)、可溶性血凝素样氧化低密度脂蛋白受体1(sLOX-1)、Toll样受体4(TLR4)水平,试剂盒由江苏科特生物科技公司提供。(4)不良反应:统计患者用药期间恶心呕吐、腹泻腹痛、面色潮红、皮疹发生情况。

1.5 疗效判定标准 参照《急性非静脉曲张性上消化道出血多学科防治专家共识(2019版)》[9]制定:显效:患者在治疗后3 d内完全止血,各项生命体征指标恢复正常,凝血功能指标和炎性损伤指标均恢复至参考范围;有效:患者在治疗后3～5 d内完全止血,生命体征指标、凝血功能指标、炎性损伤指标均有改善;无效:治疗后患者并未完全止血,生命体征指标、凝血功能指标、炎性损伤指标均未改善。总有效率=显效率+有效率。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 治疗后奥美拉唑组中显效28例(52.83%)、有效21例(39.62%)、无效4例(7.55%),总有效率为92.45%(49/53);西咪替丁组中显效22例(41.51%)、有效18例(33.96%)、无效13例(24.53%),总有效率为75.47%(40/53)。奥美拉唑组总有效率高于西咪替丁组(χ2=5.675,P=0.017)。

2.2 止血效果比较 奥美拉唑组出血量、输血量少于西咪替丁组,完全止血时间、住院时间短于西咪替丁组(P<0.01),见表2。

表2 西咪替丁组与奥美拉唑组止血效果比较

2.3 凝血功能指标比较 治疗前,2组PT、TT、APTT及Fib水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗72 h后,2组PT、TT、APTT短于治疗前,Fib水平高于治疗前,且奥美拉唑组PT、TT、APTT短于西咪替丁组,Fib水平高于西咪替丁组(P<0.01),见表3。

表3 西咪替丁组与奥美拉唑组治疗前后凝血功能指标比较

2.4 炎性损伤指标比较 治疗前,2组血清HSP47、sLOX-1、TLR4水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗72 h后,2组血清HSP47、sLOX-1、TLR4水平低于治疗前,且奥美拉唑组低于西咪替丁组(P<0.01),见表4。

表4 西咪替丁组与奥美拉唑组治疗前后炎性损伤指标比较

2.5 不良反应比较 治疗期间奥美拉唑组、西咪替丁组不良反应总发生率分别为13.21%、9.43%,差异无统计学意义(χ2=0.376,P=0.540),见表5。

表5 西咪替丁组与奥美拉唑组不良反应发生率比较 [例(%)]

3 讨 论

上消化道非静脉曲张性出血作为消化科常见的出血性疾病,其发病受多种因素影响,如十二指肠溃疡、胃溃疡、急性胃黏膜病变及消化道肿瘤、全身血液性疾病、血管病变等均可诱发该病。根据流行病学调查显示,随着人们社会工作压力的增大,受不良生活习惯以及各种基础疾病的影响,导致上消化道非静脉曲张性出血的发病率逐年升高[10]。内镜下钛夹止血术是目前临床治疗该病的首选方案,其通过置入金属钛夹对肉眼可见的出血性血管和病灶进行直接夹闭,快速发挥止血效果,但部分患者存在多个出血点或内镜下视野不够清晰,导致部分出血点未夹闭完全,使得不能完全止血[11]。因此,有必要在钛夹止血治疗后联合用药,进一步提高患者的治疗效果。

艾司奥美拉唑钠是一种新型的质子泵抑制剂,其在消化道出血性疾病中有较好的止血作用。本研究结果显示,奥美拉唑组出血量、输血量少于西咪替丁组,完全止血时间、住院时间短于西咪替丁组,表明内镜下钛夹术联合艾司奥美拉唑钠能够增强止血效果,减少出血量,缩短治疗时间,分析原因为:艾司奥美拉唑能够阻滞胃壁细胞内外钾离子及氢离子的交换,有效抑制胃壁细胞分泌氢离子,减少胃酸分泌,进而降低胃酸对胃黏膜刺激而引起出血的风险[12]。此外,艾司奥美拉唑钠可代谢转化为亚磺酰胺,通过结合质子泵上的α亚单位并使其失活,继而可长效抑制胃酸分泌,使得胃蛋白酶水平下调,减轻胃酸对血痂形成造成的影响,继而有效控制出血征象[13]。艾司奥美拉唑钠是奥美拉唑的S型异构体,其抗酸的活性和能力更强、更持久,有助于提高药物在体内的生物利用度,进一步提高止血效果[14]。

上消化道出血的主要原因为机体凝血功能异常,表现为APTT、TT、PT等延长,血液凝固时间延长可导致出血不止。本研究结果显示,奥美拉唑组治疗后PT、TT、APTT短于西咪替丁组,Fib水平高于西咪替丁组,表明内镜下钛夹术联合艾司奥美拉唑钠能够有效改善上消化道非静脉曲张性出血患者的凝血功能,这是因为艾司奥美拉唑钠能够增加胃黏膜的血流量,改善机体血液循环,促进胃黏膜修复,进而改善患者的凝血功能[15]。上消化道非静脉曲张性出血的发生过程伴随多种炎性损伤因子水平的升高[16]。HSP47是一种具有胶原特性的分子伴侣,存在于多种脏器的内质网中,在上消化道出血发生发展过程中,HSP47高表达能够促进胃黏膜损伤,进而加重出血。sLOX-1是一种在胃黏膜上皮细胞中表达的氧化低密度脂蛋白受体,能够介导低密度脂蛋白对胃黏膜的损伤作用,并能激活机体内血管内皮促炎因子的分泌,加重对上消化道出血患者的损伤。TLR-4是机体产生的一种内源性细胞因子,与机体免疫和炎性反应密切相关,但炎性损伤能够刺激TLR4介导信号通路的开放而引起TLR4表达上调。因此,通过评估上述炎性损伤因子有助于判断治疗效果。本研究结果显示,奥美拉唑组治疗后血清HSP47、sLOX-1、TLR4水平均低于西咪替丁组,且2组不良反应总发生率比较无差异,表明内镜下钛夹止血术联合艾司奥美拉唑钠能够改善上消化道非静脉曲张性出血患者的炎性损伤,且加用艾司奥美拉唑并未增加药物不良反应,安全性较高。

综上所述,内镜下钛夹止血术联合艾司奥美拉唑钠治疗上消化道非静脉曲张性出血的临床疗效确切,可提高止血效果,改善机体凝血功能,降低炎性损伤,且治疗安全性较高。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。