正念减压疗法对脊髓损伤居家病人负性情绪及生活质量的影响

赵文飘,黄春丽,赵先旺,张 琰,梁 丽,陈石主,邓玲玲,陈文彬

外伤导致的脊髓损伤(spinal cord injury,SCI),可出现肢体感觉、运动功能障碍或膀胱直肠功能障碍。随着社会的发展,全球脊髓损伤病人例数逐年增加,我国为脊髓损伤发病率较高的国家之一,国内脊髓损伤的发病率可达每年每百万人50～60人,脊髓损伤常见的原因多为外伤引起,如交通事故、高处坠落等,伤后具有较高的致残率及致死率,且多发生在青壮年男性人群[1-2]。脊髓神经损伤后,导致病人截瘫或四肢瘫,在现有的医疗条件下仍无法完全康复。在康复期病人抑郁症的发病率约71.34%,同时SCI病人睡眠障碍发生率高达77.1%[3-4],自理能力缺如或降低给病人生活带来极大的痛苦,面对失业及康复预后的不确定性对其身心的双重打击,更容易产生焦虑、抑郁等负性情绪,影响病人的康复效果从而降低其生活质量。

正念减压疗法(mindfulness-based stress reduction,MBSR)是一种以“正念”为基础并基于情绪与压力冥想的心理疗法,研究表明MBSR通过正念方法包括静心练习、正念呼吸、身体扫描、正念冥想等有效的引导病人减轻压力、焦虑、抑郁症状,达到降低其消极情绪的效果[5-7]。但以往的正念减压研究局限于住院期间的干预,对于脊髓损伤病人出院后需要长期居家康复护理,这就需要在居家护理时延续性干预并解决其心理和睡眠问题。因此,本研究旨在通过为期3个月的正念减压法进行延续性干预,探讨正念减压护理策略在脊髓损伤病人出院后负性情绪及生活质量的干预效果。

1 资料与方法

1.2 纳入标准 ①各种创伤引起的不同程度的脊髓损伤病人;②急性期治疗结束,脊髓损伤病情稳定的病人;③年龄≥18岁;④具有小学及以上文化程度;⑤无认知障碍,能进行正常交流者;⑥经筛查有焦虑情绪及睡眠障碍者;⑦自愿参与本次研究,所有参与课题病人均签署知情同意书。同时符合以上条件方可纳入本研究。

1.3 排除标准 ①合并有其他损伤及严重并发症者;②既往有严重的心理疾病病史或精神类疾病病史或睡眠障碍或服用睡眠药物者;③曾经参与或正在参与类似治疗或护理干预;④不会使用智能手机及视、听、阅读障碍者。符合以上任一项者即予排除。剔除标准:①未完整参与课题始末者;②失访者。符合以上任一项者即予剔除。

按随机数字表法将120例病人分为对照组、干预组各60例,干预后结合剔除标准最终纳入对照组46例,干预组51例。两组病人在病程、年龄、学历、性别等基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1,具有可比性,在出院时建立微信、钉钉等便于管理及日后随访,出院后由课题组成员每2周电话随访1次,随访时间为3个月,了解病人病情改善情况。

表1 两组病人一般资料比较

1.4 干预方法

1.4.1 对照组 出院时对照组实施常规睡眠宣教,给予健康睡眠手册,出院后嘱咐病人保持良好心态,每天睡前1 h用手机播放利于睡眠的曲子,同时每周进行1次心理健康线上授课,指导其保持健康作息习惯,课题组成员每2周电话随访1次。

1.4.2 干预组 在对照组基础上,采取正念减压练习方式,出院前3 d由本院拥有心理咨询师资格证的护士及治疗师负责干预前评估,引导研究者对病人采取个体化指导的方式。干预时听取微信“睿心冥想”音频小程序,练习时佩戴耳机,排除外界干扰,在病人出院前3 d向病人介绍正念减压的相关理论知识和练习流程,讲解小程序的使用方法,课题组设立随访小组,每组3人或4人,负责出院后随访工作及反馈与追踪,严格按照干预计划,采用循序渐进的方法进行并于每周召开线上“钉钉”课程授课,正念课程线上授课30 min,集中答疑20 min。居家病人每天通过微信群小程序“睿心冥想”进行练习,病人或家属每日在钉钉软件进行打卡表示完成,每天练习不少于60 min。具体如下。

①第1周:出院后第1周根据音频进行呼吸(1 min)—身体扫描(3 min)—减压(3 min)—专注(3 min)—提神(4 min)—呼吸(3 min)—自然冥想(自然中的森林、松湖、雨声、溪流、鸟语等)(15 min);②第2周～第4周:慈心练习(3 min)、感恩练习(5 min)、正念呼吸(10 min)、正念静坐/卧(20 min)、身体扫描(10 min)、优眠冥想(10 min);③第5周～第8周:慈心练习(3 min)、感恩练习(5 min)、正念呼吸(15 min)、正念静坐/卧(30 min)、身体扫描(20 min)、优眠冥想(26 min);④第9周～第12周:慈心练习(3 min)、感恩练习(5 min)、正念呼吸(15 min)、正念静坐/卧(30 min)、身体扫描(20 min)、优眠冥想(45 min)。

1.5 评价工具 两组病人出院时、出院后1个月、2个月、3个月后采用以下量表进行评定。

1.5.1 病人健康问卷抑郁量表(Patient Health Questionnaire-9,PHQ-9) 内容包括9个条目:愉快感、心情、睡眠、精力、饮食、自我评价、集中注意力、动作和观念。每个条目得分0～3分(0=完全不会;1=几天;2=一半以上;3=几乎每天),总得分最高27分。按总分的多少将抑郁严重程度分为5级,0～4分为正常,5～9分为轻度抑郁,10～14分为中度抑郁,15～19分为重度抑郁,≥20分为极重度抑郁[8]。

1.5.2 广泛性焦虑量表(Generalized Anxiety Disorder-7,GAD-7) 包括7个条目,每个条目得分0～3分(0=完全不会;1=几天;2=一半以上;3=几乎每天),总分最高21分,以5分、10分、15分界值分为轻、中、重度焦虑3级。

1.5.3 匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI) 由19个自评条目和5个他评条目构成,总分值范围为0～21分,总分越高,表明睡眠质量越差,该量表具有内在一致性及重测信度良好(Cronbach′s α系数为0.842 0～0.851 9、r=0.85)[9]。

1.5.4 压力知觉量表中文版(CPSS) 量表由14个项目组成,采用5点计分的方法,得分越高说明被试者心理压力越明显。计算分值的方法为“从不”计1分、“偶尔”计2分、“有时”计3分、“时常”计4分、“总是”计5分,总分14～70分。此量表已经证实信度和效度良好,量表Cronbach′s α系数为0.78,各项Cronbach′s α系数为0.37～0.53[10]。

1.5.5 生活质量以莫氏生活质量健康调查简表(SF-36) 内容包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康8个维度。其中转换分数=(原始分数-最低可能分数)/可能最高得分与最低得分之差×100,各维度标准分值之和为SF-36总得分,得分越高说明健康状况或躯体功能状况越好[11]。

1.6 统计学方法 采用SPSS 23.0版统计学软件进行统计分析,定量资料采用均数±标准差表示,两组定量资料(正态分布)比较采用两独立样本t检验。定性资料比较采用χ2检验;重复测量资料,采用重复测量方差分析方法来探究正念减压练习对脊髓损伤病人睡眠质量、抑郁、焦虑指标的时间变化趋势;以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组广泛性焦虑量表(GAD-7)比较 两组在出院时、出院后1个月、2个月、3个月用重复测量方差分析,主体内效应检验,F时间=53.210,P<0.05,广泛性焦虑得分随时间有变化的趋势;组间效应检验,F组别=14.500,P<0.05,不同组间差异有统计学意义。两组在时间上存在交互作用F时间×组别=5.934,P<0.05,单独效应结果:组间不同时间比较,在出院时、出院1个月无差异,出院2个月、3个月均有差异;组内比较:对照组各时间点两两比较,出院时与出院1个月无差异,与出院2个月、3个月均有差异、出院2个月与出院3个月无差异;干预组各时间点两两比较均有差异(见表2)。

表2 两组病人不同时间GAD-7得分比较

2.2 两组病人健康问卷抑郁量表(PHQ-9) 两组在出院时、出院后1个月、2个月、3个月用重复测量方差分析,主体内效应检验,F时间=109.954,P<0.05,PHQ-9得分随时间有变化的趋势;组间效应检验,F组别=23.318,P<0.05,不同组间差异有统计学意义。两组在时间上存在交互作用F时间×组别=9.672,P<0.05,单独效应结果:组间不同时间比较,在出院时无差异,出院1个月、2个月、3个月均有差异。组内比较:对照组各时间点两两比较,出院时与出院1个月无差异,与出院2个月、3个月均有差异,出院1个月与出院2个月、3个月有差异;干预组各时间点两两比较均有差异(见表3)。

表3 两组病人不同时间PHQ-9得分比较

2.3 两组匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)比较 两组在出院时、出院后1个月、2个月、3个月用重复测量方差分析,主体内效应检验,F时间=18.012,P<0.05,PSQI得分随时间有变化的趋势;组间效应检验,F组别=6.456,P<0.05,不同组间差异有统计学意义。两组在时间上存在交互作用F时间×组别=4.954,P<0.05,单独效应结果:组间不同时间比较,在出院时无差异,出院后1个月、2个月、3个月均有差异;组内比较:对照组各时间点两两比较,出院1个月、3个月有差异;干预组各时间点两两比较均有差异(见表4)。

表4 两组病人不同时间PSQI得分比较

2.4 两组莫氏生活质量健康调查简表(SF-36) 两组在出院时、出院后1个月、2个月、3个月用重复测量方差分析,主体内效应检验,F时间=94.387,P<0.05,SF-36得分随时间有变化的趋势;组间效应检验,F组别=23.083,P<0.05,不同组间差异有统计学意义。两组在时间上存在交互作用F时间×组别=2.037,P>0.05。组间不同时间比较,在出院时无差异,出院1个月、2个月、3个月均有差异;组内比较:对照组各时间点两两比较,出院时与出院1个月比较无差异,其他各时间点均有差异,干预组各时间点两两比较均有差异(见表5)。

表5 两组病人不同时间SF-36得分比较

3 讨论

3.1 正念减压可改善脊髓损伤病人焦虑、抑郁状况 脊髓损伤病人在康复治疗中花费更多的时间及精力,在漫长的康复锻炼中,不仅仅是身体上的创伤,而且面临失业及康复费用的经济负担大,预后不佳产生不同程度的焦虑、抑郁等负性情绪[12]。脊髓损伤病人康复初期焦虑及抑郁水平较高,且康复预后的效果也受焦虑、抑郁的影响,如不及时在早期改善病人的焦虑、抑郁水平,可增加致残结局[13]。正念减压课程可以改善心理痛苦,减轻病人焦虑及抑郁状态[12]。本研究运用正念减压居家干预3个月后,干预组与对照组GAD-7量表在组间不同时间比较,在出院时、出院1个月无差异,出院2个月、3个月均有差异,分析其原因可能是干预初期两组效果一致,但随着干预时间的延长,正念减压3个月后效果更为显著;组内比较中,对照组各时间点两两比较,出院时与出院1个月无差异,与出院2个月、3个月均有差异、出院2个月与出院3个月无差异;干预组各时间点两两比较均有差异,说明在对照组中,传统的健康教育对焦虑评分效果可能不显著,相比较下正念减压疗法的干预组效果更佳。同样在PHQ-9中,组间不同时间比较,出院1个月、2个月、3个月均有差异;干预组各时间点两两比较均有差异,均提示采用正念减压法可有效降低抑郁水平,这与研究结果一致[14]。基于网络的、正念训练课程,为期8周。参与者每天两次,每次完成10 min的正念练习,每周6 d正念训练,能减轻抑郁症的严重程度[15]。

3.2 正念减压可改善脊髓损伤病人睡眠质量 脊髓损伤病人因受躯体疼痛及负性情绪的影响,睡眠问题相对突出,约62%的脊髓损伤病人居家康复期间存在睡眠问题。脊髓损伤病人居家的睡眠障碍特点表现为入睡困难,入睡的时间过长,实际睡眠时间不足,夜间睡眠不足,白天睡眠时间过长,睡眠效率下降[16]。研究表明每周1次每次2 h的正念减压疗法连续干预8周,有助于减少躯体或心理问题对睡眠的负面影响,从而纠正睡眠障碍[17]。

本研究两组在出院时、出院后1个月、2个月、3个月PSQI重复测量方差分析,单独效应结果:组间不同时间比较,在出院时无差异,出院后1个月、2个月、3个月均有差异;组内比较:对照组各时间点两两比较,出院1个月与3个月有差异;干预组各时间点两两比较均有差异,提示正念减压疗法效果较好,可改善居家脊髓损伤病人的夜间睡眠情况,干预初期效果不显著,干预3个月后睡眠质量上升,以干预组为最优。

3.3 正念减压可改善脊髓损伤病人生活质量 脊髓损伤病人不仅仅存在负性情绪困扰,压力及睡眠障碍同时伴随,包括睡眠中断、痉挛,由于过度疲劳,影响脊髓损伤病人的整体生活质量[18]。正念减压结合微信视频能有效地降低病人焦虑、抑郁水平,改善病人的生活质量[19]。脊髓损伤病人的睡眠障碍与生活质量显著相关[20]。何予工等[21]对脊髓损伤病人采用肢体功能锻炼联合心理康复的方法,干预3个月后采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、PSQI和改良Barthel指数(MBI)对其抑郁状态、睡眠质量和日常生活活动能力进行评定,差异均有统计学意义,能明显改善病人的抑郁症状和睡眠质量,提高病人的日常生活能力。本研究中,采用持续渐进的方法逐渐延长干预时间,先由1～2周简单的压力入门训练让病人适应训练的强度,3～8周开始形成正念训练课程,9～12周继续增加干预时间,病人通过每日正念舒缓情绪,莫氏生活质量健康调查简表(SF-36),得分随时间有变化的趋势,随着干预时间的延长,正念减压可减轻病人压力,改善负性情绪,从而提高生活质量。

4 小结

正念减压疗法越来越多用于存在心理问题的病人,并取得较好的效果,在临床护理上,不仅仅注重病人的躯体康复,更值得注意的是心理的康复,本研究结果显示正念减压疗法在延续居家护理中改善了病人的负面情绪,不断用正念积极面对疾病,对康复达到了一定的效果。由于时间的限制和实验设计本身存在的误差,日后课题考虑能满足大样本量及进行多中心研究,以探究正念减压法干预后的远期效果。