肿瘤科护士医学叙事能力与职业倦怠的=相关性研究

牛 萌,张 曦,杜 雪,杜丽丽,王学兰,张 红,高俊霞,张春仙

“健康中国2030”规划纲要明确提出需“加强医疗服务人文关怀,构建和谐医患关系”,人文关怀重要性日趋显著[1]。叙事医学和叙事护理是人文关怀逐步发展的衍生产物[2]。护士是叙事护理的直接实践者和执行者,医学叙事能力的高低直接决定了叙事护理质量[3]。医学叙事能力的提高有助于提升护士对病人的共情能力、职业精神、亲和力和自我行为的反思,其核心是共情与反思[4-7]。有利于引导病人改善负性情绪,减少症状群的困扰,促使护患关系和谐发展[8-9]。同时可挖掘病人自身的潜在动力,增强对自身疾病的认知,有利于疾病预后。

职业倦怠感指各种原因导致工作中产生的热情丧失、情感封闭、工作成就感下降等,影响员工的工作积极性和主观幸福感[10]。职业倦怠在造成护士生理及心理耗竭的同时可降低护理服务质量,影响组织机构护理队伍的稳定[11]。相关研究发现,肿瘤科护士职业倦怠率高,人文关怀能力需要进一步加强。而医学叙事能力越强的护理人员人文关怀品质越高,人文关怀能力更强,有助于进一步了解关怀照护的本质和内涵[12-13]。同时护士共情能力与职业倦怠间存在相关关系,共情是护士医学叙事能力的核心要素之一,共情能力的提高有利于护士医学叙事能力的提升[14]。

当前少有针对护士医学叙事能力现状研究,已经明确人文关怀品质和共情与职业倦怠间的相关性,但尚不明确医学叙事能力与职业倦怠间的关系。因此本研究通过调查肿瘤科护士医学叙事能力现状,并探讨其与护士职业倦怠的相关性,为后期医学叙事能力培训的开展提供参考依据,为肿瘤科良好护患关系的创建奠定基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法,于2021年1月18日—2021年1月24日选择宁夏地区三级医院肿瘤科护士228人为研究对象。纳入标准:①在职在岗的肿瘤科注册护士;②在三级医院肿瘤科工作≥1年;③知情同意,自愿参加本次调查。排除标准:轮转、进修、实习的护理人员。根据Kendall粗略估计的计算方法,样本量至少为自变量的5～10倍,本研究中使用的量表条目最多为27条,考虑到20%的失访率,最终样本量为162～324。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 肿瘤科护士一般资料调查表 研究者根据研究目的自行设计,内容包含年龄、工作单位、工作年限、压力来源、家中是否有肿瘤病人、对叙事护理的了解程度等7个条目。

1.2.1.2 医护人员医学叙事能力量表 采用马婉贞等[2]于2020年研制的医护人员医学叙事能力量表,包括3个维度27个条目,其中关注倾听9个条目、理解回应12个条目、反思再现6个条目。各条目采取Likert 7级评分法,从“非常不符合～非常符合”依次计1～7分,其中条目4、条目11反向计分,总分27～189分,分值越高医学叙事能力水平越高。得分参考值划分:<145分为较弱,145～163分为中等,>163分为较强。该量表的Cronbach′s α系数为0.950,内容效度为0.890,问卷信效度良好。

1.2.1.3 马氏职业倦怠量表 采用由我国学者彭美慈翻译的马氏职业倦怠量表[15],包括3个维度、22个条目,其中情感衰竭9个条目、去人格化5个条目、低个人成就感8个条目。采用Likert 7级评分法,“从来没有～每天都有”依次计0～6分,各维度得分为条目得分之和,情感衰竭及去人格化两维度得分越高表示职业倦怠程度越严重,个人成就感得分越低表示职业倦

怠程度越严重。职业倦怠临界值划分:情感衰竭得分≥27分,去人格化得分≥8分,个人成就感得分≤24分为阳性。职业倦怠分级标准:3个维度得分均低于临界值为职业倦怠阴性;某1个维度得分高于临界值为轻度职业倦怠;某2个维度得分高于临界值为中度职业倦怠,3个维度得分均高于临界值为重度职业倦怠。该量表总体Cronbach′s α系数为0.830,显示该量表信度良好。

1.2.2 调查方法 2021年1月10日—2021年1月13日使用纸质版的《肿瘤科护理人员医学叙事能力调查问卷》对20名肿瘤科护士开展预调查,修订完善调查问卷内容。联系宁夏地区6所有肿瘤科医院的护理部主任,说明调查的意义并取得支持后,建立微信群。于2021年1月18日—2021年1月24日通过问卷星平台收集问卷,在微信群发放问卷二维码并告知填写注意事项,肿瘤科护士点击知情同意后方可填写问卷。填写问卷前采用提示语向肿瘤科护理人员阐述本研究的目的和意义,强调问卷选项并无对错之分,一切根据自身实际情况进行填写。本次研究共收集问卷228份,有效问卷228份,有效问卷回收率100%。

1.2.3 质量控制 调查问卷所有条目均设为必答题,如出现漏填、错填等情况,点击提交后将出现相关提示,全部填写完整后方可成功提交。剔除问卷填写时间小于5 min的问卷。为避免重复填写,后台设置同一账号、同一设备仅能填写1次问卷。剔除被调查者的个人信息明显不一致的数据。数据采用双人录入。

2 结果

2.1 肿瘤科护士基本资料(见表1)

表1 肿瘤科护士基本资料(n=228)

2.2 肿瘤科护士医学叙事能力得分情况(见表2)

表2 肿瘤科护士医学叙事能力总分及各维度得分 单位:分

2.3 肿瘤科护士职业倦怠感得分情况(见表3)

表3 肿瘤科护士职业倦怠感总分及各维度得分 单位:分

2.4 肿瘤科护士医学叙事能力与职业倦怠感相关性分析 Spearman秩相关分析结果显示,228名肿瘤科护士医学叙事能力与职业倦怠的情感衰竭和去人格化维度呈低度负相关(r=-0.395,P<0.01),与低个人成就感维度呈中度正相关(r=0.497,P<0.01),与职业倦怠感总分呈低度负相关(r=-0.149,P<0.05)。各维度相关性见表4,各条目相关性见表5。

表4 肿瘤科护士医学叙事能力与职业倦怠感相关性(r值)

表5 医学叙事能力与职业倦怠各维度相关性(n=228)

3 讨论

3.1 肿瘤科护士医学叙事能力现状 医学叙事能力是对疾病故事的识别、吸收、解释和行动的能力[4]。本研究中肿瘤科护士医学叙事能力总分为(158.72±21.30)分,根据医学叙事能力量表得分参考值划分,处于中等偏上水平,略高于崔金锐等[13]对三级甲等医院临床护士的调查结果(149.46±20.00分)。分析认为:可能与肿瘤科护士护理对象的特殊性有关。由于肿瘤病人症状困扰,身体形象改变,家庭角色转变,病人长期遭受病痛的折磨,承受较大的痛苦和负性生活事件,心理问题日趋明显[16-17]。相关研究表明,约有20%的肿瘤病人存在着各种类型的抑郁症,发生率为普通人群的3倍以上,肿瘤科护士在肿瘤病人护理过程中扮演者精神关怀的角色[18],为尽快适应并做好本职工作,对肿瘤病人的情绪变化趋势及心理状态的关注度较高。同时相关研究显示[8,19]工作年限较长的肿瘤科护士人文关怀能力较强,医学叙事能力得分越高。本研究中工作6年以上的护士占75%,因此本次研究中肿瘤科护士对医学叙事能力得分偏高。提示医院护理管理层可优先以肿瘤专科医院/肿瘤科为试点,将提高肿瘤科护士医学叙事能力作为探索阶段,逐步以点带面、循序渐进呈辐射状开展全院的医学叙事能力培训工作。

肿瘤科护士医学叙事能力各维度得分由高到低依次为反思再现、理解回应、关注倾听,这与侯佳坤等[5,19]的调查结果相近。关注倾听指护理人员倾听接受病人关于疾病的故事并回应病人的能力。本研究结果提示肿瘤科护士对病人疾病故事的叙事需求关注度较低,倾听的投入较少。这可能与肿瘤日间病房的逐步开展有关,病人平均住院日缩短,病房运行效率提高的同时护士工作量也逐步增加,而公立医院人力资源较为紧张,肿瘤科护士对病人基本生理需要的关注度较高,对病人自身疾病故事的叙述和倾听基本无暇顾及。反思再现指护理人员能够分析病人问题及需求,反思自身的角色并给予帮助的能力。本研究结果提示护士对病人疾病经历和生活体验的反思能力较高。可能与肿瘤科病人治疗周期长,需反复住院有关。在护士与病人长期的接触中,对病人病情、护理过程、住院需求的关注度提高,如住院期间病人有无家属陪伴、放化疗时相关症状是否严重等问题,使得护士反思再现得分较高。建议护理部层面:①建立长效培训机制,以肿瘤科护士医学叙事能力现状及需求为导向,开展全职业周期的护士分层次培训,持续优化供给侧培养方式,逐步分期提高肿瘤科护士医学叙事能力;②组建叙事护理多学科团队,不仅纳入医护人员,也可考虑纳入文学界和哲学界相关专家,形成多学科、跨领域的专业团队合作;③加强医学叙事能力的养成:以阅读训练、倾听训练、写作训练为方式,组织临床护士参加精细阅读、影视欣赏、反思性写作、平行护理病例、情景行为实录反思等活动,加强医学叙事能力的养成[20-22]。同时定期开展叙事护理工作案例分享赛,提高叙事护理的意识,加强叙事护理实践的动力。科室层面:创建叙事护理环境,提高科室人文氛围;将叙事护理的理念加入到入院介绍和日常的健康教育过程中;将医学叙事的实践与品管圈活动相结合,通过PDCA循环不断提高叙事护理质量[23]。

3.2 肿瘤科护士职业倦怠现状 职业倦怠是在以人为服务对象的职业领域中,个体由于长期从事高强度、高负荷的工作而导致的身心俱疲的状态[24]。本研究中护士职业倦怠总分为(61.86±17.52)分,与余兴梅等[25-26]的研究结果基本一致。肿瘤科护士职业倦怠各维度均分由高到低依次为低个人成就感(4.48±1.19分)、情感衰竭(2.18±1.25分)、去人格化(1.28±1.02分)。其中低个人成就感高于杨金苹[27]的研究结果。这可能与肿瘤科收治病人的特点及所处环境有关。对肿瘤科护士职业获益感的相关研究发现通过与病人沟通交流,可深刻体会肿瘤病人对于生命的渴求,理解护理工作的重要性,感受到社会认同感[28]。同时病人经过治疗及护理后生存期延长,病情稳定能顺利回归家庭和社会,这些正向的结局反馈和认同感能够让护士感知工作带给个人的成就感。而情感衰竭和去人格化高于余兴梅等[25]的研究结果,可能与肿瘤科工作环境有关。相关研究发现:护士隐性缺勤发生率越高职业倦怠的情感衰竭和去人格化维度得分越高。而失眠、精神压抑等健康生产力受损均可能引起隐性缺勤现象[29]。肿瘤科护士工作环境相对较为特殊,面对病人的病情复杂、反复住院,同时要受到放疗、化疗等物理、化学职业危害,导致情绪消极,健康生产力更易受损。建议护理管理层面:①相关研究发现护士长领导力,尤其是变革型领导力的提升有助于提高护士工作的满意度,降低职业倦怠[30]。建议以提高护士长变革领导力为前提,从科室的整体发展、学科建设、人文建设等多方面降低护士职业倦怠现状;②相关研究发现良好稳定的心理状态能让护士充分发挥其主观能动性,从工作中获得更多个人职业成就感[31]。建议加强护理人员的心理建设,建立心理支持性团队,研发护理人员心理状态的预警系统,形成特色的研究方法和普适性的干预处方。科室层面:护理管理者应关注良好安全的工作环境对护士职业倦怠的有效性,加强肿瘤科护士职业防护培训工作,关注低年资护士职业防护情况,加强自身防护意识。积极探索新冠疫情常态化管理时期有利于护患关系和谐发展的新模式。住院病人实行全封闭式管理,在家属陪同下,护理管理者可通过组织丰富有趣的护患团建活动,拉近护士与病人间的距离,为肿瘤科护理人员营造和谐的工作环境,更有利于个人成就感的提高。

3.3 肿瘤科护士医学叙事能力与职业倦怠的相关性 本研究结果显示肿瘤科护士医学叙事能力与情感衰竭和去人格化呈低度负相关(r=-0.395,P<0.01,95%CI分别为:-0.504～-0.283和-0.516～-0.275),与低个人成就感呈中度正相关(r=0.497,P<0.01,95%CI:0.378～0.609)。说明护士医学叙事能力越强,情感衰竭和去人格化得分越低,个人成就感越高,职业倦怠越轻。肿瘤科护士运用关注倾听的能力走进病人疾病故事中,可更好地理解病人目前所处的困境,了解此阶段内心被疾病自身、家庭、社会等多方面影响的因素,与病人产生共情,激发护士工作的热情,体现职业幸福感,降低情感衰竭和去人格化。反过来个人成就感的提升有利于肿瘤科护士职业价值感的体现,加强了自我反思的行为,有利于医学叙事能力的提高,两者相辅相成、互相影响,因此降低护士职业倦怠和提升护士医学叙事能力至关重要。

进一步分析发现:职业倦怠中的低个人成就感与医学叙事能力中的关注倾听的相关性最高。将肿瘤科护士职业倦怠各条目与医学叙事能力的相关性进行比较,结果发现相关性排名前3位的条目为:“我感到自己处于山穷水尽的地步”“我能冷静地处理工作中的情绪困扰”“我觉得我在工作中受到挫折”,从侧面反映了个人成就感对提升医学叙事能力的显著积极作用。提示提高护理人员的个人成就感,更有利于提升护士的关注倾听能力,对护士医学叙事能力的提升更具有优势。建议科室层面:①营造护理人文关怀氛围,加强科室磁性护理文化建设,通过提高护士关怀认同感,推进叙事护理理念传播,提升关注病人需求及疾病故事的意识;②研究发现,护士被关怀程度与其关怀能力成正比,即组织关怀越多,实施关怀能力越强,关怀他人行为越积极[13]。当肿瘤科护士自身体验到被人关怀的温暖,才会对关怀产生感知与认同感,有助于提升关怀他人的能力,间接推动医学叙事能力的提升;③发掘护士自身优势,注重个人价值感体现。建议以科室学科建设发展为抓手,发挥护士个体优势,有针对性地为护理人员提供实现自身价值的平台,不断增强护士的专业能力和解决问题的能力,从而在工作中获得个人成就感。

4 小结

本研究结果显示,肿瘤科护士医学叙事能力处于中等水平,且医学叙事能力各维度与护士职业倦怠感中的情绪衰竭和去人格化呈负相关,与低个人成就感呈正相关。建议护理管理者应有针对性地制定合理的措施,探索适合我国发展的医学叙事能力培训方案及路径。同时思考如何利用循证医学的客观性补充叙事医学的主观性,即如何让“讲证据”和“讲故事”相结合。合理安排人力资源,提高护士的工作效率,探索平衡工作效率与叙事效率的方法,降低护士职业倦怠。本研究不足之处在于仅通过便利抽样法调查了宁夏地区三级医院的肿瘤科护理人员,样本的代表性较差,可能存在选择偏倚。下一步会继续开展大范围、大样本的研究,进一步探讨肿瘤科护理人员医学叙事能力与职业倦怠的相关性。