腰椎管狭窄症合并腰椎滑脱二次融合手术的危险因素

魏礼,胡伟,黄辉

(商丘市中心医院骨科,河南商丘 476000)

腰椎滑脱并发腰椎管狭窄症的患者保守治疗失败后,常用单纯减压或融合减压手术,确定患者的手术方式是临床医师需面临的决策[1-2]。多项前瞻性和回顾性研究显示,与单纯减压相比,融合减压可获得更好的临床结果[3-4]。但也有研究显示,单纯减压可能获得与融合减压相似的临床效果。不同研究的不同结论可能与患者基线情况不同相关,因此,了解影响腰椎滑脱(lumbar spondylolisthesis,LS)合并腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis,LSS)患者单纯减压失败的风险因素,有助于医师的手术决策[5]。本研究通过对单纯减压手术的LS合并LSS患者进行为期5年的随访,探讨LS合并LSS减压术后二次融合手术(secondary fusion after decompression,SFAD)的发生率、发生时间及影响因素,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月～2016年6月在本院接受单纯减压手术的LS合并LSS患者作为研究对象,纳入标准:经X线、MRI、CT等诊断为LS合并LSS,在本院行1或2级单纯减压术治疗;随访时间达到5年,患者病历资料完整,可供分析。排除标准:随访时间<5年;先天性发育不良、创伤性、病理性、医源性等所致的脊柱滑脱;既往有脊柱手术史者;腰椎肿瘤、感染、结核、骨折或重度骨质疏松患者;病变节段存在巨大腰椎间盘突出、纤维环破裂、髓核脱出者。共纳入患者308例,其中男163例,女145例;年龄52～78岁,平均年龄(63.85±9.07)岁。

1.2 研究方法

翻阅患者病历和随访资料,记录患者性别、年龄、体质量指数、腰椎滑脱类型、滑脱节段、临床症状、医学共病、减压医师、减压水平、SFAD、SFAD时间等资料。腰椎滑脱类型分为退行性和峡部裂性。临床症状包括腰痛、腿痛、间歇性跛行等,腰痛、腿痛采用VAS评分进行评估;医学共病包括糖尿病、高血压、类风湿性关节炎、心脑血管疾病等,均根据病历记录进行提取。减压医师根据病历号整理过程中遇到医师顺序,采用大写英文字母A、B、C等编码代替。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 患者SFAD发生率

308例患者中,有46例SFAD,发生率14.94%;其中1年内SFAD 6例、占13.04%,1～2年SFAD 9例、占19.57%,2～3年SFAD 14例、占30.43%,3～5年SFAD 17例、占36.96%。

2.2 影响SFAD发生的单因素分析

SFAD和非SFAD组患者的性别、年龄、滑脱类型、间歇性跛行、糖尿病、类风湿性关节炎、心脑血管疾病等资料差异存在统计学意义(P<0.05);两组患者体质量指数、滑脱分度、腰痛VAS评分、腿痛VAS评分、高血压、手术医师、减压水平等资料差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 影响SFAD发生的单因素分析

2.3 影响SFAD发生的多因素分析

对单因素分析有意义的变量进行赋值后,引入多因素Logistic回归分析,结果显示,类风湿性关节炎、峡部裂性LS是SFAD的风险因素,年龄≥65岁是SFAD的保护性因素(P均<0.05),见表2。

表2 影响SFAD发生的多因素分析

3 讨论

LS是常见的腰腿疼痛原因之一,约占普通人群的4.1%,常伴有LSS,减压和减压融合手术是目前推荐的手术方式[6]。目前,减压与融合的效果一直存在争议,有研究认为,融合手术可增加失血量、延长手术时间,增加术后并发症,建议对无腰椎手术史、无脊柱不稳的LS伴LSS患者仅使用单纯减压手术[7]。也有研究认为,同等基线条件的LS伴LSS患者,行单纯减压和减压融合术后的滑脱进展率无显著差异[8]。近年来,一项荟萃分析显示,减压融合手术后的整体疗效不优于单纯减压,患者功能改善和满意度无明显差异[9]。有文献认为,减压手术后易出现相同节段再滑脱和再狭窄,单纯减压失败的患者通常需要SFAD手术[10]。本研究观察了SFAD的发生率和风险因素。

国外一项研究显示,LS合并LSS患者单纯减压术后5年的再次融合手术率为6.7%～14.6%[11]。Kim等[12]的研究中,57例因LS行1级单纯减压的患者经42个月随访,翻修率为15%。Sato等[13]研究中,74例单纯减压治疗的LS患者5年内再次手术率为33.8%。Ghogawala等[14]报道66例因LS致LSS患者行单纯椎板切除术后平均随访6.5年,翻修手术率为34%。本研究中,308例患者5年内的SFAD率为14.94%,与国外研究相比较,处于较低水平,可能与社会和人口因素(如居住国家、人种、患者基线时临床特征、医师手术水平等)相关。

既往研究显示,LS类型对后续融合的需要具有明显影响,峡部裂性LS患者后续融合率显著增加[15]。峡部裂性LS和退行性LS在病理学机制上存在显著差异,峡部裂性LS的后续融合风险更大,仅实施减压手术治疗者的术后不良结局发生风险较高,因此有学者建议将椎间融合术作为峡部裂性LS的常规治疗方式[16]。Rihn等[17]研究显示,肥胖可增加腰椎滑脱感染率和再手术率,降低患者术后生活质量。本研究未观察到BMI与SFAD的相关性,可能是Rihn等[17]研究中包括单纯减压和减压融合等患者有关。本研究显示,年龄≥65岁是SFAD的保护性因素,可能与<65岁患者人群活动量较大相关。

本研究的医学共病中,类风湿性关节炎与LS合并LSS患者的SFAD发生率增加相关。类风湿性关节炎是常见的慢性炎症性风湿性疾病,其特征是多关节滑膜炎,脊柱是常见的侵犯部位,近年来的横断面研究显示,24%～66%的类风湿性关节炎患者患有腰痛[18]。因为腰椎小关节有滑膜并稳定腰椎,类风湿性关节炎可通过小关节滑膜炎导致腰椎不稳和腰椎滑脱。近年来的一项MRI研究显示,77%的类风湿性关节炎患者存在腰椎小关节病变,类风湿性关节炎患者中腰椎滑脱、小关节、骨质疏松、无骨赘椎间盘狭窄等风险增加[19]。除增加滑脱风险外,类风湿性关节炎患者的腰椎侧凸发生率较一般人群高3～4倍。结果提示,类风湿性关节炎患者腰椎小关节炎症导致的腰椎不稳可能是SFAD发生率增加的重要机制。

综上所述,本研究显示,单纯减压治疗LS合并LSS患者5年SFAD发生率约为15%,年龄<65岁、峡部裂性LS和类风湿性关节炎是SFAD的风险因素。