双通道内镜辅助下治疗退行性腰椎管狭窄症的现状

黄帅豪,庄见雄,梁国彦,肖丹,郑晓青,梁昌详,昌耘冰

(南方医科大学附属广东省人民医院(广东省医学科学院)脊柱外科,广东广州 510100)

腰椎管狭窄症是老年人的常见病,治疗的标准术式是保留双侧小关节的椎板切除术[1],即采用目标节段腰椎正中切口,剥离双侧椎旁肌,暴露椎板,进行椎管、侧隐窝、神经根管等的减压。然而,该术式需广泛剥离,易导致椎旁肌缺血和失神经支配,从而导致萎缩、变性。此外,软组织挫伤水肿、过多切除骨组织及黄韧带等,也会增加并发症的风险,并导致延长住院时间,增加医疗经济负担[2-6]。近20年来,不少学者介绍了各种其他的腰椎减压技术,其中以保留后路中线结构,如单侧椎板切开双侧减压备受青睐[8-9]。经过不断的改进,这项技术逐渐演变成显微内窥镜下减压术[10]。随着微创理念与技术的不断推进,近年来,双通道内镜辅助下脊柱手术(biportal endoscopic spinal surgery,BESS)被逐渐推广,其基本操作概念类似于关节镜,即通过两个独立的通道,从一侧建立一个内镜通道进行观察,从另一侧建立工作通道进行手术操作[11-13]。

最近,有学者报道了BESS在腰椎退行性疾病治疗中的应用及其自身优势[8-23]。首先,与开放减压术相比,该技术减少了肌肉剥离和软组织损伤,不仅可防止术后椎旁肌萎缩,而且术中操作在高清放大视野进行,可以对神经组织等进行精细的辨别,降低其损伤的可能。其次,在带角度的内镜下,可获得更大角度的术野范围,对侧神经结构能够获得更好的观察并进行相对安全的减压。另外,手术过程中持续使用生理盐水冲洗,不但有助于保证术野清晰,而且有利于冲洗掉潜在的微生物,以防感染。

有文献报道,BESS可用于:①腰椎椎间孔狭窄伴节段性不稳定;②腰椎侧隐窝狭窄伴节段性不稳定;③腰椎间盘突出伴节段性不稳定;④I-II°度腰椎退变性/峡部性腰椎滑脱;⑤术后不稳定或腰椎失败综合征;⑥椎间盘源性腰痛;⑦小关节囊肿;⑧硬膜外血肿;⑨硬膜外脂肪增多症[24-27]。其常见禁忌证包括以下内容:①严重的腰椎中央管狭窄症;②II°以上的腰椎滑脱;③严重的椎间盘间隙狭窄或塌陷;④任何可能降低脊柱植入物安全性和有效性的情况,如骨质疏松症、脊椎骨折、感染或先天性异常等[27-29]。目前的研究结果表明,该技术临床疗效好,安全性高。本文针对BESS的临床应用、疗效以及并发症等进行综述。

1 手术方法

BESS大体可分为椎板间入路和椎间孔入路,两种入路均可在全身麻醉或硬膜外麻醉下进行,患者俯卧于可透X线的手术床及体位垫上,腹部悬空。常用手术器械包括:内镜(关节镜或椎间孔镜)、咬骨钳、髓核钳、神经剥离子、磨钻和等离子电刀等。

1.1 椎板间入路BESS

术前常规C臂X线确认目标节段椎间隙。两个皮肤穿刺点分别位于上位椎体下缘水平、下位椎体上缘水平、中线旁开1 cm处。两穿刺点可能因患者身材不同而略有差别。头端一般作为内镜通道入口,而尾端则作为工作通道入口,双通道可根据实际情况切换使用。C臂X线正侧位透视下确定穿刺方向,穿刺针分别指向椎板间隙处。根据穿刺点,用尖刀沿皮纹切开皮肤并切破筋膜层,以防灌洗水流受阻,切口长度一般为7～10 mm[22-23]。然后用逐级扩张套管达椎板骨面,在此过程中从椎板表面钝性分离椎旁肌,同时避免损伤过多的椎旁软组织。置管成功后,可再次使用C臂X线定位,确认套管位置是否正确。当双通道成功建立后,在内镜通道侧使用灌洗系统维持手术视野的清晰。术中生理盐水灌注压应维持在30 mmHg左右,灌注高度约170 cm[28]。生理盐水通过内镜通道流入术区,通过工作通道流出。持续良好的灌注以及放大高清的内镜是保持视野清晰的关键。在工作通道侧,常规手术器械可全方位多角度的应用,有利于适应不同的术中情况进行操作。术中可使用磨钻及咬骨钳等工具进行同侧半椎板切除,同时可磨除增生肥厚的关节突进行椎管暴露;随后可用神经剥离子分离椎管内组织,并通过髓核钳、枪状咬骨钳咬除增生粘连的黄韧带进行椎管扩大减压。而后,可在保护好硬膜、神经根的前提下,使用髓核钳处理突出的髓核进行腹侧减压,并可使用等离子电刀对破损的纤维环进行消融。根据实际情况,如有必要,对狭窄的侧隐窝或神经根孔一并进行减压处理。值得注意的是,严重的椎管狭窄症病例可能存在硬膜囊与周边组织粘连情况,分离、减压时需加倍小心,防止不必要的硬膜撕裂、脑脊液漏的情况出现。如果椎管对侧存在严重狭窄,需要同时减压,可通过咬除部分棘突基底部骨性结构,并适当调整内镜角度,扩大对侧观察视野进行操作,实现单侧入路双侧减压。如术中发现软组织小血管出血,可用等离子刀头电凝止血;在骨面出血的情况下,可通过骨蜡封堵止血。进行上述操作后,确保充分减压神经组织,适当止血,取出工作通道,缝合皮肤切口[22]。

1.2 经椎间孔入路BESS

术前常规C臂X线确认手术椎间隙。该入路的两个通道置入点与椎板间入路有所不同。除L5-S1节段外,椎间孔入路中的两个通道置入点一般定位于目标间隙的上下各1 cm靠近横突处,离椎弓根外侧缘约2 cm处。当该入路在L5-S1水平应用时,通道放置的位置略有不同:近端通道的位置与其他节段放置的位置相同,但因为髂嵴可能会阻挡器械的插入,所以远端通道一般放置于骶骨外缘1 cm处。上述穿刺点可因患者身材不同而略有差别。与椎板间入路相似,通常近端作为内镜通道,远端作为工作通道,双通道可根据实际情况切换使用。如果术中更多节段需要进行减压处理,可以按上述方法增加切口与通道[22]。在内镜通道侧置入高清、术野放大的内镜,并不断注入压力均衡的生理盐水,有助于冲洗杂质并止血,提供清晰的手术视野,提高手术效率及安全性。相反,如果灌注的生理盐水压力不均衡、引流不通畅,易导致手术视野模糊,术中操作困难。因此,需同时在双通道中切开皮肤并切破筋膜层,以防灌洗水流受阻[20]。而在工作通道侧,使用各种开放手术常用的器械进行钝性分离,同时运用等离子刀头,既可止血亦可清除干扰术野的软组织,有利于在关节突和下位横突之间创建良好的操作空间。需注意的是,有文献报道1例接受该术式的患者出现腹腔积液,分析其原因:经L4-5椎间孔入路进行BESS,内镜放置在左侧横突附近时,在视野的12点钟位置可观察到目标节段的小关节囊,6点钟位置可观察到横突及附着的韧带和肌肉;当内镜进一步推进到横突间韧带腹侧时,则可能损伤腰大肌,生理盐水可沿此途径侵入腹膜后间隙,造成腹腔积液,应引起临床警惕[30]。当双通道成功置入并且建立合适的工作空间后,逐块切除增生肥厚的上关节突尖端,小心去除椎间孔韧带、黄韧带,仔细分离并显露椎管内组织,沿着神经根和硬膜囊进行充分减压,扩大不同层面的椎管及神经根管;对于椎间盘突出症患者,可同时进行椎间盘切除术并使用等离子电刀消融破损的纤维环[17]。进行上述操作后,再次检查神经组织并确定充分减压,适当止血,取出工作通道,缝合皮肤切口[22]。

1.3 双通道内镜辅助下腰椎椎间融合术

临床可根据实际需要,选择上述两种手术入路进行双通道内镜辅助下腰椎椎间融合术(biportal endoscopic transforaminal lumbar inter-body fusion,BE-TLIF)。目前,文献报道多采用椎板间入路[28]。手术过程类似于常规MIS-TLIF,在内镜通道侧使用灌洗系统维持手术视野的清晰,工作通道侧可选择单纯切开或切开后置入管状牵开器进行操作。首先,在内镜辅助下,除进行同侧部分椎板切除外,还应切除部分关节突关节,切除范围包括同侧上位椎体下关节突及下位椎体上关节内侧大部分骨质。为了保护出口神经根,应尽可能保留下位椎体上关节突外侧部分。其次,显露椎板间隙黄韧带组织,仔细分离并咬开黄韧带,显露椎管内组织,进行同侧椎管及神经根管减压。对于全椎管狭窄,可采用单侧入路双侧椎管减压技术,先进行同侧减压后,通过咬除部分棘突基底部骨性结构,切除对侧增生肥厚的关节突及增厚的黄韧带等行全椎管减压。然后在内镜下观察下,保护好硬膜及神经根,等离子电刀行椎间盘表面预止血;接着切开椎间盘,使用骨膜剥离子、四方刮匙、髓核钳、吸引器等清理髓核组织、纤维环及软骨终板组织,再以终板处理器及终板刮匙彻底处理软骨下骨,裸露骨性终板,准备好椎间植骨床。将融合器试模植入椎体间隙、确定融合器大小,而后进行椎间隙植骨,并置入充填满植入骨的大小合适的椎间融合器。值得注意的是,在椎间植骨过程中,由于持续灌洗,很容易导致植入骨的丢失,所以需借助专门的植骨套管进行植骨融合。最后,采用经皮椎弓根螺钉系统(与MIS-TLIF类似),在 X 线透视引导下或导航系统引导下置入(同侧可利用原切口,对侧则使用新切口)。上述操作后,再次检查神经组织是否减压充分并适当止血,放置或不放置引流管,采用皮内缝合手术切口,覆盖无菌敷料[14,21,31]。上述步骤可根据实际情况、术者操作熟练程度等进行调整。

2 并发症

BESS为作为一种微创手术方式,其优点很多,但随之出现的一些并发症也应引起重视。Soliman等[32]报道了94例腰椎管狭窄症患者接受经椎板间入路BESS减压术,其中6例术中出现硬膜撕裂,保守治疗后均康复出院。Kim等[15]对105例患者进行椎板间入路BESS减压,出现硬膜撕裂2例、术后硬膜外血肿1例。上述研究有共同特点:围手术期并发症均发生于该技术开展之初;多数并发症经保守治疗后可恢复;没有发生切口感染。

Heo等[14]报道了69例BE-TLIF的患者,发生硬膜撕裂2例、硬膜外血肿3例,均经保守治疗后康复。Kim等[30]研究表明,硬膜撕裂和神经根损伤是术中主要并发症,损伤多见于放置融合器时。因此在植入融合器时,需辨清并保护好出口神经根及经行神经根,避免造成不必要的损伤。

由于BESS术中使用生理盐水持续冲洗,能保持术野的清晰并及时冲洗掉潜在的微生物,多数关于BESS的报道未见术后感染者,说明其感染率较低。Kim等[30]报道的797例BESS手术患者中,仅1例术后出现伤口感染。另有报道指出,传统腰椎间盘切除术和腰椎融合术的感染率分别为1%和1.9%～4.4%;而MIS腰椎手术后的感染率仅0.65%[33]。尽管如此,目前仍缺乏高质量的随机对照研究或系统性回顾分析证据来证实这一点。

关于BESS的并发症,主要包括硬膜撕裂、神经根损伤、术后硬膜外血肿、减压不彻底、术后头痛、短暂的下肢感觉异常等[30]。Kim等[30]指出,BESS并发症发生率约10.29%,手术开展初期的50例手术并发症发生率明显高于后期。Choi等[34]认为,BESS的学习曲线较短,早期学习阶段的并发症发生率约10.3%,硬膜损伤、神经根损伤及术后硬膜外血肿是该技术的主要并发症。但随着内镜清晰度的提高、技术的进步、术中更好地控制出血,并发症的发生率会不断下降。

对于部分刚开展BESS的脊柱外科医生而言,解剖结构欠熟悉、手术技巧未熟练掌握,是造成上述并发症的主观因素。若操作时持续冲洗效果不佳、控制出血不理想和软组织的阻挡,镜下手术视野受干扰,也会导致并发症发生率的提高。有学者尝试提高冲洗的压力而保证术野清晰,但压力过高会使生理盐水过多地进入硬膜外腔,可能带来术后不适或因颅内高压所致的头痛、颈部疼痛、全身麻醉复苏延迟等风险,因此,应避免尝试增加生理盐水压力以控制出血的操作[34]。目前认为:约30 mmHg的冲洗压力较为适宜,既能够保持术野足够清晰,同时可避免出现术后相关并发症。此外,还可尝试通过扩大或横切筋膜切口来促进液体流出,通过平稳的连续冲洗来获得清晰的视野[27]。

3 临床疗效

近年来,多数文献报道了椎板间入路BESS具有临床效果好、安全性高、并发症少等优点[11,12,21,22]。Soliman等[32]对94例腰椎管狭窄症患者行椎板间入路BESS减压,平均随访约28个月,优良率达到87%。Kim等[35]关于椎间盘切除术的一项多中心回顾性分析证实,BESS减压组的术后早期VAS评分、术中出血量、住院时间等指标均显著低于开放性减压组。

关于经椎间孔入路BESS临床效果方面,Ahn等[18]采用该技术治疗腰椎椎间孔狭窄症患者21例,平均随访14.8个月,手术优良率81%。Kim等[15]采用BESS技术进行经椎间孔减压术治疗了12例腰椎管狭窄症患者,临床效果好,无硬膜撕裂及神经损伤等并发症。

经椎间孔入路的BESS技术与其他保留小关节的椎间孔切开技术遵循相同的原则,即不切除超过50%的上关节突。过多的切除小关节会导致脊柱不稳,文献报道小关节移除50%以上时,将影响该活动节段平移和旋转的稳定性[36]。经椎间孔入路BESS在高清放大的视野下操作,并使用持续盐水冲洗,术者可清晰观察术野,既可行确切有效的减压,而且在解除骨性压迫、切除小关节时能够做到更准确、更精细、更细腻,有效降低术后脊柱不稳定的发生率。

Heo团队和Kim团队分别报道了BE-TLIF的操作要领和临床疗效[14,31,35]。Heo等[14]报道了69例BE-TLIF的患者,平均随访13.5个月,VAS评分从术前(8.12±0.63)分改善到术后(2.79±1.24)分,ODI指数从术前(45.65±12.97)%下降到术后(15.41±9.07)%,患者对疗效总体满意。Kim等[35]报道了BE-TLIF治疗的14例患者,术前下肢VAS评分7.4分,手术后2个月下降至2.7分,患者满意度高、生活质量改善明显。

传统TLIF行减压融合时,易损伤椎旁肌肉和韧带结构,引起椎旁肌缺血、失神经支配而萎缩、瘢痕形成,造成患者术后腰痛、腰部乏力。与此相比,BE-TLIF能够减少对椎旁肌挤压、剥离和牵拉,尽可能地维持其正常功能,减少术后腰部疼痛的发生率,缩短恢复时间,符合现代快速康复外科的理念[22]。

传统TLIF处理椎间隙软骨终板常存在较大的术野盲端,造成终板处理不彻底或过分处理,导致其下方椎体松质骨受损,前者可明显降低椎间融合率,后者可引起融合器沉降、椎间高度丢失。BE-TLIF在内镜观察下进行椎间隙操作,有助于进行更精细、更广泛的终板处理,裸露骨性终板至刚渗血,不仅提供有效的终板负荷,且可实现理想的植骨床准备,有利于椎间植骨融合,同时也能有效预防远期的融合器沉降[28,37]。