颈胸交界处自发性椎管内硬膜外血肿早期手术疗效及预后(5例报道)

邱峰,陈伟伦,刘英杰,吴昔钧,张贤

(1.无锡市新吴区中医医院,江苏无锡 214026;2.南京中医药大学无锡附属医院,江苏无锡 214071)

自发性椎管内硬膜外血肿(spontaneous spinal epidural hematoma,SSEH)是临床罕见病,文献报道其发病率约为0.1/10万,好发于颈胸段及胸腰段部位[1-2]。SSEH病情进展迅速,如不及时处理将导致不可逆的神经损害、甚至永久性瘫痪的可能,因而,早期识别并及时治疗尤为关键。本文回顾分析了本院自2015年9月～2020年2月诊疗的5例颈胸交界处SSEH患者,旨在探讨其治疗原则及临床预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组5例,男3例,女2例;年龄58～76岁,平均(67.2±6.97)岁。自发性血肿节段位于C4～T3;自发病至入院时间为13～72 h,入院后至手术时间为12～28 h。5例SSEH患者的具体临床资料见表1。

1.2 病因及诱因

5例中,存在高血压病史3例,糖尿病病史2例,均无血液系统疾病史。其中2例情绪波动后发病、1例打喷嚏后发病,2例发病无明显诱因。

1.3 临床特征

5例患者起始症状均为突发颈肩部、背部疼痛,继而出现肢体感觉、运动功能障碍、二便失禁,甚至截瘫。术前ASIA分级:B级2例,C级2例,D级1例。

1.4 MRI分期

超急性期1例,MRI表现为T1WI呈等及稍高信号,T2WI呈高低混杂信号;急性期2例,MRI表现为T1WI呈等及稍高信号,T2WI呈低信号;亚急性早期2例,MRI表现为T1WI呈稍高信号,T2WI呈低信号;5例患者的MRI表现与其出血时间基本相吻合。

1.5 治疗方法

5例患者均予行全椎板切除血肿清除、椎弓根螺钉内固定植骨融合术。患者采用气管插管全麻,取俯卧位,胸髋垫枕,腰呈过伸位,沿病变节段棘突取后正中切口,逐层显露至两侧椎板、关节突。以尖嘴咬骨钳和磨钻于上位病变节段的棘突下缘至下位病变节段的棘突两侧椎板外侧缘开槽,咬透内板至硬膜囊。切开椎板间黄韧带,用“揭盖法”将棘突椎板完全掀起,显露硬膜囊,清理硬膜后粘连的黄韧带,可见长条状瘀血块,仔细清除、大量生理盐水冲洗,充分止血,并探查椎管内有无明显血管畸形(清除的血肿送病理检查)。于颈椎节段处置入侧块螺钉,胸椎节段处置入椎弓根螺钉,用两棒固定并连接转换头固定,锁紧钉帽,最后取一横联固定。再次大量生理盐水冲洗、切口止血,见无明显活动性出血。将咬除的棘突剪碎成骨粒并均匀植入病变节段椎板间隙外侧缘及关节突关节,硬膜囊外盖明胶海绵保护,内置负压引流管后,逐层关闭切口。术毕,颈托固定颈部。术后予抗炎脱水、营养神经及抗感染等治疗。

2 结果

本组随访时间1～12个月,平均6个月;5例患者均无死亡,且术后病理均证实为血肿组织。患者手术前后及末次随访的脊髓神经功能情况见上文表1。

典型病例:患者,男,58岁,因“颈背部疼痛13 h,加重伴双上肢麻木、双下肢乏力8 h”入院。既往有高血压病史,否认有外伤史,无抗凝治疗史。发病后曾至当地医院就诊,治疗无效,症情持续加重,遂转至本院就诊。入院查体:患者神志清楚,生命体征平稳,无胸腹部感觉减退平面,无肢体运动障碍。完善检查,MRI提示C6～T3水平椎管内脊髓后方占位,T1WI呈等及稍高信号,T2WI呈高低混杂信号,考虑硬膜外血肿,局部脊髓明显受压水肿。入院后患者病情仍持续加重,查体见剑突平面以下水平感觉消失,腹壁反射消失,双下肢肌力0级,肌张力不高,遂急诊行全椎板切除血肿清除、椎弓根螺钉内固定植骨融合术,术中未见明显血管畸形,手术顺利完成。术后1个月患者颈背部疼痛消失,感觉障碍消失,腹壁反射存在,双下肢肌力基本恢复正常,影像学资料见图1。

3 讨论

目前,关于SSEH的病因尚无确切定论。有学者认为,与其有关的主要危险因素有:血管畸形、凝血功能障碍、抗凝或抗血小板治疗、血友病、高血压病、Paget病、打喷嚏以及外伤等[3-4]。本组中,3例患者有高血压病史,其中1例患者情绪波动后发病、1例打喷嚏后发病,还有1例患者则无明显诱因而起病,所有患者术中均未见明显血管畸形。

Groen等[5]发现,SSEH最常见的发病部位为颈胸段及胸腰段(约77%)。本组的5例患者血肿节段均位于颈胸交界处(C4～T3),与上述观点相符合。颈胸交界处SSEH的临床表现取决于发病时间、血肿范围及脊髓神经受压程度等方面。颈肩部或颈背部突发性疼痛常为首发症状,或伴有相应神经根根性症状,继而出现损伤部位以下的感觉运动障碍,甚至全瘫。值得注意的是,SSEH若出现脊髓半切综合征的临床表现,需与脑梗塞所致的偏身感觉运动障碍相鉴别[6-7]。此外,MRI对其诊断及鉴别诊断亦有重要意义,脊柱MRI相较于CT和X线能够清楚的椎管内血肿的节段及脊髓受压程度。矢状位MRI可见梭形的占位,而横断面则可见位于硬膜囊背侧或背外侧的血肿。亦有少数报道血肿占位位于硬膜囊腹侧,这主要是因为脊髓腹侧的硬脊膜与椎体紧密相连,活动范围较小,以致血肿难以形成[8]。本组5例患者均通过MRI以及术中病理检查确诊为SSEH,且MRI横断位提示血肿均位于硬膜背侧,这与既往研究结果相一致。

目前多数学者支持SSEH一经确诊即应尽快手术干预,通过椎板减压清除血肿,解除脊髓或神经的压迫,为脊髓神经功能的恢复营造条件。术前脊髓或神经损伤的程度及手术时机的选择,对于患者的临床预后具有重要意义。有学者认为,脊髓神经功能完全损伤者应于伤后24～36 h内实施手术;而尚有脊髓神经功能者,手术时机可适当推迟到48 h[9-11]。也有部分学者报道,在12 h内进行手术的患者脊髓神经功能改善更优[12]。本组5例患者术前ASIA分级2例为B级,2例为C级,1例为D级,术后脊髓神经功能D级3例、E级2例,末次随访时D级1例、E级4例。亦有文献报道,对于脊髓神经功能受损减轻、并无神经损害进展,MRI显示血肿较小的患者,可考虑予激素、营养神经等保守治疗,但需严密观察病情变化,随时复查MRI,症情一旦加重,应立行手术治疗[13]。