质子泵抑制剂使用情况及用药合理性分析

伍珊珊

质子泵抑制剂(PPIs)是一种新型抑酸剂,其主要作用于胃壁细胞上的H+-K+-ATP酶,可有效阻断细胞泌酸,具有稳定、有效、持久的抑酸作用,目前广泛用于治疗急慢性消化系统相关性疾病,包括胃食管反流病、卓—艾综合征、消化性溃疡、上消化道出血及相关疾病,根除幽门螺杆菌感染及预防和治疗应激性胃黏膜病变。近年来,PPIs的临床应用存在超适应证、超剂量、超疗程及联合用药不当等,可能增加患者用药的风险及经济负担。PPIs不合理使用是一个全球性问题,一项对欧美国家PPIs使用的文献分析显示,平均PPIs不合理使用率高达57%[1]。国内相关报道显示,67%以上使用PPIs的住院患者属于预防性用药[2],门诊处方中符合PPIs适应证者亦不足40%[3]。为进一步提高用药合理性,规范PPIs的临床应用,2020年12月3日国家卫生健康委员会下发了《质子泵抑制剂临床应用指导原则》[4](2020年版)(以下简称指导原则)的通知。南宁市中医医院为规范PPIs临床合理用药,促进临床用药安全,有效控制医药费用不合理增长,自2021年来以该《指导原则》为主要依据开展PPIs临床合理应用专项点评工作,并将使用情况及点评结果进行阶段性总结分析,具体如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 通过医院信息系统,分析南宁市中医医院2021年1—6月PPIs使用率排名前五的科室药品使用情况,以及现有PPIs每月使用率。从每月固定某一周中抽取30份使用PPIs的住院病历与100份门诊处方进行点评(不含儿科),共抽取180份住院医嘱,600份门诊处方。儿科住院病历和门诊处方采用全样本点评,其中住院病历19份,门诊处方110份。

1.2 方法 对抽取的处方与病历采用Excel进行数据录入和处理。根据国家卫生健康委员会发布的《指导原则》《质子泵抑制剂预防性应用专家共识》[5](2018)、《儿童质子泵抑制剂合理使用专家共识》[6](2019)等相关指导原则及指南共识、药品说明书为参考依据,对使用PPIs的情况进行分析,并对抽取的处方医嘱主要围绕预防性用药选药适应性、有无适应证、联合用药适宜性等方面进行点评,分析与总结不合理情况。

2 结 果

2.1 使用情况 2021年1—6月PPIs门诊使用率为6.20%,人均使用药品费用56.95元,门诊排名前五科室分别为消化内科、呼吸内科、急诊科、内分泌科及神经内科。PPIs住院使用率为33.21%,人均使用药品费用131.52元,住院排名前五科室分别为ICU、消化内科、普外科、内分泌科、呼吸内科,其中雷贝拉唑肠溶胶囊使用人次最高,其次为兰索拉唑肠溶片、泮托拉唑肠溶胶囊。见表1、表2。

表1 2021年1—6月质子泵抑制剂使用率及人均使用药品费用情况

2.2 用药合理性点评 抽取的180份住院病历和600份门诊处方中,不合理病历和处方77份,占比9.87%,门诊不合理率为4.83%(29/600),住院不合理率为26.67%(48/180),住院不合理率高于门诊不合理率(χ2=74.184,P<0.001)。预防性用药选药不适宜42例,占比5.38%;无适应证用药27例,占比3.46%;用法用量不适宜4例,占比0.51%;联合用药不适宜3例,占比0.38%;给药时机不适宜1例,占比0.13%,见表3。

表2 2021年1—6月PPIs每月使用率 (%)

表3 2021年1—6月不合理病历、处方情况 [份(%)]

2.3 儿科用药合理性点评 儿科129份住院病历和处方点评中,不合理用药12份(均为门诊处方),不合理率为10.91%(12/110),高于全院门诊(不含儿科)不合理率(4.83%)(χ2=6.307,P=0.012),其中无适应证用药7例,占比6.36%,用法用量不适宜5例,占比4.55%。

3 讨 论

3.1 PPIs使用情况分析 本研究结果显示,我院PPIs应用符合用药规律,即多为内科系统且有用相对应的用药诊断适应证,无滥用、泛用PPIs的现象。通过统计,使用PPIs平均费用,门诊为56.95元,住院为131.52元,门诊使用率为6.20%,住院使用率为33.21%。其中使用PPIs门诊排名前五的科室中除急诊科外均为内科系统,住院排名前五的科室中分别为3个内科系统、ICU、普外科,通过查阅病历与处方,我院门诊使用PPIs的病例主要为诊断明确如患有慢性胃炎患者;住院使用PPIs除一部分有明确诊断的病历外,有很大部分病历以预防使用为主,如预防非甾体类消炎药(NSAIDs)引起的相关性溃疡、应激性溃疡等,因此住院使用率较门诊使用率高。住院用PPIs主要以注射剂为主,因此费用相对较高(131.52元),门诊主要以口服药为主,因此PPIs平均费用较低(56.95元)。

我院使用比率最高的PPI为雷贝拉唑肠溶胶囊,分析主要原因：雷贝拉唑为新一代PPIs,是部分可逆的H+-K+-ATP酶抑制剂,其体外抑酸活性是奥美拉唑2～10倍,与H+-K+-ATP酶有多个结合位点,起效及解除症状较其他PPI速度更快、更持久,其硫醚衍生物可抑制对克拉霉素耐药的Hp的生长活性,作用强于其他PPIs和常用抗生素,是最强的杀灭Hp作用[7]。其部分通过非酶代谢,个体差异较小。奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑的药代动力学个体差异较大,与其他药物作用明显,起效慢[8]。可见雷贝拉唑是目前我院现有PPIs中抑酸作用最强的药物。

使用率变化幅度较大的药物为奥美拉唑肠溶胶囊(1.80%升至8.14%)与泮托拉唑肠溶胶囊(7.82%降至0.38%)。分析主要原因：奥美拉唑是第一个应用于临床的PPIs,由于其强力抑酸作用,使一些以前需要手术治疗的溃疡经过药物治疗可治愈。《指导原则》指出奥美拉唑在肾功能异常及老年人用药中不需要更改剂量,且是妊娠期、哺乳期儿童的首选用药,是预防NSAIDs引起的相关性溃疡首选药物。通过处方点评,设置相应的奖惩,规范PPI使用情况后,奥美拉唑的使用率相应的提高。

3.2 用药合理性分析

3.2.1 预防用药选药不适宜：住院不合理占比最高为17.78%(32/180)。首先我院住院使用PPIs以预防NSAIDs引起的相关性溃疡或消化不良为主。其次医师对《指导原则》相关内容的不熟悉在预防用药中选药欠规范统一。再者因为雷贝拉唑的强效作用,临床实际诊疗中会优先使用该类药物,所以在预防用药中以使用该药的比例也相对居多。根据《指导原则》,预防NSAIDs引起的相关性溃疡或消化不良,应选奥美拉唑20 mg餐前服用,每天1次。在临床实践治疗中,方案的选择也应权衡疗效、费用、潜在不良反应和药物可获得性,制定个体化治疗方案。然而在医保政策中只有奥美拉唑口服常释剂型属于国家医保甲类,其他类PPIs口服及注射剂型均为国家乙类[9]。因此我院在用药合理性点评时,预防NSAIDs引起的相关性溃疡用药中未使用奥美拉唑均为不合理用药。

3.2.2 无适应证用药：门诊占比2.83%(17/600),其中诊断为肺炎(13例)、痛风关节炎(3例)、焦虑状态(1例)均使用了PPIs,且多为呼吸内科。这些诊断均无使用PPIs相对应的诊断,所以均为无适应证用药。住院占比5.56%(10/180),主要为预防NSAIDs引起的相关性溃疡或消化不良,根据《质子泵抑制剂优化应用专家共识》[10](2020年版)中指出对于NSAIDs致胃肠黏膜损伤及溃疡,无危险因素的低风险患者,不需要预防使用PPIs。住院病历中不符合标准使用PPIs均属无适应证用药。危险等级分类见表4。

表4 服用NSAIDs患者发生胃肠道不发反应的危险等级

3.2.3 联合用药不适宜：2例不合理用药均为住院用药。1例为使用奥美拉唑的患者联用氢氯吡格雷。氯吡格雷易引起胃黏膜损伤,氯吡格雷与奥美拉唑均经CYP2C19代谢,且奥美拉唑对CYP2C19有一定的抑制作用,在PPIs中奥美拉唑对氯吡格雷的抑制作用最明显[11]。泮托拉唑、雷贝拉唑影响较弱,其他PPIs影响不显著,因此不推荐奥美拉唑与氯吡格雷联用。如必须联用,可考虑选用泮托拉唑或雷贝拉唑[12]。另1例为使用PPIs的同时联用H2受体拮抗剂法莫替丁。PPIs抑酸作用强度持久,故用药期间不宜再使用其他抗酸剂或抑酸剂[5]。H2受体拮抗剂与PPIs具有药效拮抗作用,使用PPIs若存在夜间酸突破症状,可在睡前或夜间加用H2受体拮抗剂[4],不宜同时联合使用。

3.2.4 用法用量不适宜：1例为预防应激性消化道出血予以使用注射用奥美拉唑钠40 mg,每天1次,连用3 d,根据国家卫生健康委发布的《指导原则》,为预防应激性黏膜病变,对于严重创伤、重症患者,应在危险因素出现后静脉注射或滴注,如奥美拉唑40 mg,每天2次,至少连续3 d,使胃内pH值迅速上升至4以上。当患者病情稳定,可耐受肠内营养或已进食,临床症状开始好转,可逐渐停药。另外3例为兰索拉唑肠溶片用法用量不适宜。处方与病历中兰索拉唑的用法均为15 mg,每天2次,然而根据该药的药品说明书,正确用法用量应为每次30 mg,每天1次。

3.2.5 给药时机不适宜：患者行经尿道前列腺气化电切术,术后予以注射用奥美拉唑40 mg静脉滴注,每天1次,治疗1 d,根据《指导原则》,对于拟做重大手术或兼具危险因素的择期手术患者,如果存在应激性黏膜病变危险因素,可在术前口服或静脉应用抑酸药(质子泵抑制剂或H2RA)以提高胃内pH值,预防应激性黏膜病。

3.3 儿科用药合理性分析

3.3.1 无适应证用药：无适应证用药占比6.36%(7/110),其中诊断为咽炎5例,诊断为腹痛2例。腹痛是临床常见的症状,多由腹内组织或器官受到某种强烈的刺激或损伤所致。数据统计分析,可引起儿童腹部疼痛的原因有很多,而胃炎或消化性溃疡的比例仅占29%,淋巴结肿大引起的腹痛占34%以上,因此具有使用PPIs的疾病占比不高,临床实践中不应以腹痛为依据给儿童使用PPIs[13]。针对有消化系统病变的疾病,如儿童胃食管反流病及反流性食管炎的治疗,因为胃食管反流在儿科特别是小年龄儿童较为常见,大多为生理性,也不推荐使用PPIs等抑酸制剂[6]。PPIs基于儿童的研究证据不充分[6],儿童生产发育未完成及代谢器官未成熟,许多药物在儿童应用中缺少合理用药的依据。有地方数据统计分析显示,PPIs不良反应占药品不良反应上报例数的20%以上[14],因此单纯以腹痛临床症状而使用PPIs不合理。

3.3.2 用法用量不适宜：根据我院现有PPIs的品种及规格,目前儿童使用PPIs口服制剂均为兰索拉唑肠溶片。用法用量不适宜占比4.55%(5/110)中,均为兰索拉唑肠溶片15 mg,每天2次,用药时间为3～7 d。兰索拉唑为新一代的PPIs,其生物利用度较奥美拉唑提高30%。对预防黏膜损伤及酸所诱发的胃溃疡愈合促进作用更显著,抑酸持续时间大于24 h。其说明书针对相应的适应证在儿童用药中,指出用药频次均为每天1次,只有在治疗后2周或更长时间内症状仍存在,可能要增加剂量,用药频次改为每天2次。

4 小 结

通过对PPIs的使用情况及不合理情况分析显示,我院使用PPIs的情况基本不存在滥用情况,PPIs存在一定的使用量,且住院使用量相对较大,使用PPIs的平均费用也较高。所以规范PPIs的使用情况也非常有必要。在用药合理性的点评中,不合理类型主要为预防用药选药不适宜、无适应证用药、用法用量不适宜等。其中门诊不合理用药多为无适应证用药,住院不合理用药多为预防性用药选药不适宜与无适应证用药,因此在日常合理用药点评工作中应抓住二者的侧重点,加强用药合理性点评,促进全院用药的合理性。儿童应用PPIs的病历相对较少,但也存在一定的问题,在日常工作中应加强儿科应用PPIs处方的点评工作。作为临床药学人员应深入临床参与PPIs用药患者的个体化方案制定,加大处方点评的审核力度。配合医院制定使用PPIs的相关制度和管理规范,加强对医院医务人员使用PPIs的相关知识培训,及时向患者做好用药宣传,保障PPIs使用的有效性、安全性和经济性。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。