围术期降压药物应用研究进展

于靖

围术期高血压一般指包括手术前、术中及术后,大致3～7 d过程中,患者基础血压正常但围术期血压显著升高30%以上,或收缩压(SBP)>140 mmHg和(或)舒张压(DBP)>90 mmHg[1]。据2018年统计数据显示,我国≥18岁居民高血压发生率达27.9%,且高血压属于需要终身治疗的疾病,治愈很难[2-3]。各种严重的心脑血管类并发症会随着高血压病程的发展而出现,更是围术期血压升高的重要风险因素[4-5]。而良好的围术期高血压管理在有效减轻并发症、提高患者的预后水平、减少病死率及降低住院总成本等方面均有重要意义[6]。本文通过探讨围术期血压变化主要影响因素及熟悉和全面了解围术期可使用的降压药物,结合患者身体状况、基础疾病、手术类型及预后改善水平,为临床治疗方案提供建议,制定个体化血压管理方案。现综述如下。

1 围术期高血压患者降压药物选择原则

围术期高血压患者降压药物选择方向与内科临床高血压治疗药物选择不同[6]。内科临床高血压的治疗方案以控制血压达到平稳状态为主,宜选择中、长效降压药物;而围术期高血压的控制有如下要求[2]：(1)首选静脉途径给药,以最快速度达到目标血压;(2)要求速效,半衰期短,易于及时调整血压水平;(3)降压效果平稳,不会过度;(4)不易引起其他心脑血管方面的并发症;(5)避免减少重要的脏器(如心、脑、肾)的血液灌注;(6)不会引起心力衰竭;(7)无明显不良反应等。

欧美及我国高血压的管理指南均推荐：(1)β受体拮抗剂适用于手术前的血压控制,首选艾司洛尔,还可选择拉贝洛尔。术前患者应尽量避免突然停用β受体拮抗剂,以防术中心率反跳,注意围术期继续此类药物的使用及剂量的维持,无法口服的高血压患者可选择肠道外给药。高血压患者进行大手术时,长期使用β受体拮抗剂者在围术期继续使用,减少术后房颤、非心脏手术心血管等并发症。如用药后心率下降不达标,可重复或增加剂量,但如心率下降至70 次/min以下,需谨慎使用。(2)钙离子通道拮抗剂可用于β受体拮抗剂不能耐受的患者,可有效改善心肌氧供需平衡,不影响血流动力学,同时能使手术过程的麻醉用药有增强效果,故围术期可继续使用。(3)血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)容易引起围术期血压过度降低和血管性休克,因此,要求ACEI类药物手术前谨慎使用,必要时禁用或酌减;ARB手术当天停药即可,待患者体液容量恢复后再继续使用。(4)利尿药可降低血管平滑肌对缩血管物质的反应性,易发生围术期渗透压变低及低血钾,导致围术期血压管理更加困难,手术相关体液缺失,因此,手术前停止使用利尿药[7-9]。

2 常用抗高血压药物

2.1 β受体拮抗剂 β受体拮抗剂作为围术期血压控制的一线药物,已被证实在各类心脑血管疾病、老年患者及围术期降压过程中有很好的效果,但支气管哮喘、心率<45 次/min、严重心力衰竭患者应禁用,其降压作用机制是通过降低心输出量、抑制儿茶酚胺、降低心脏对各种刺激的反应、改善心率、减少心肌耗氧量、改善缺氧缺血状态、抑制RAAS、抑制肾脏交感神经活性、抑制交感神经中枢系统发挥作用[10]。β受体拮抗剂中美托洛尔等较常用,利于机体糖脂代谢,可促进血管内皮扩张,降低心力衰竭发生率[11]。

2.1.1 美托洛尔：美托洛尔适用于围术期高血压、诱导麻醉或麻醉过程中发生的窦性心动过速。3～5 mg静脉推注,间隔5 min重复,最大剂量为15 mg。起效时间5～10 min,持续时间5～10 h,主要的不良反应包括血压下降、心力衰竭、心脏传导阻滞、支气管哮喘等,因此,房室传导阻滞严重、心源性休克、心率<45 次/min的患者禁用美托洛尔。

2.1.2 艾司洛尔：艾司洛尔通过选择性拮抗心肌β1受体发挥作用,是临床常用的围术期降压药物之一,用于围术期高血压、窦性心动过速、心房颤动及心房扑动时控制心室率,由于半衰期短,可更迅速控制血压变化及防范心血管风险。艾司洛尔0.15～0.3 mg·kg-1·min-1泵入,迅速达到降压效果,1 min有效,5 min达峰,半衰期短,持续时间十几分钟。支气管哮喘患者慎用,是因为此类药物易导致支气管痉挛发生。艾司洛尔在房室传导阻滞严重、心源性休克及心率<45 次/min的患者中相对禁忌。

2.1.3 拉贝洛尔：拉贝洛尔同时拮抗α、β受体,用于围术期降压不会引起心率或心脏指数的大幅变化,可治疗高血压危象及外科术前降低血压。使用25～50 mg 静脉注射,15 min后可重复使用,最高剂量可达200 mg;也可1～4 mg/min静脉泵入,根据血压调整用药。起效时间5～10 min,维持时效3～6 h。不良反应主要包括恶心、哮喘、心脏传导阻滞及血压降低等。支气管哮喘、心源性休克、房室传导阻滞重度及心力衰竭重度患者等禁用。

2.2 α2肾上腺素受体激动剂 可乐定可激动脑干α2肾上腺受体,是围术期可使用的降压药之一,其作用机制即抑制交感神经从中枢神经系统的传出,降低外周阻力、肾血管阻力、心率及血压。这些药物由于可抑制中枢神经,可有效缓解围术期患者身体精神方面的紧张、焦虑、疼痛[12]。一项血管外科手术患者的研究表明,术前开始并使用至术后3 d,α2肾上腺素受体激动剂可减少心血管方面的并发症,可有效改善手术的预后[13]。

2.3 α受体拮抗剂 α受体拮抗剂是嗜铬细胞瘤术前抗高血压首选药物,如非选择性α受体拮抗剂酚苄明,用法为0.5～1 mg·kg-1·d-1;或选择性α1受体拮抗剂哌唑嗪,用法为1～3 mg,每天3次[14]。

2.3.1 乌拉地尔：乌拉地尔是高血压危象、难治性高血压及外科手术中的重要降压药物之一,通过扩张血管、降低外周阻力达到降压效果,此外可改善冠脉痉挛,降低肌钙蛋白T峰值,同时降低心血管不良事件发生率,激动中枢5-羟色胺A1受体,降低延髓心血管中枢的交感反馈调节能力[15-16]。乌拉地尔作用平缓,耐药性较硝酸甘油好,且乌拉地尔可扩张血管,但不影响心率及心肌耗氧量,从而降低心律失常发生率,心力衰竭、冠心病和心律失常患者较适用。用法为25 mg静脉注射,2 min即可再次重复使用,总剂量可达100 mg,或采取静脉连续泵入5～40 mg/h,根据患者临床症状、血压改变情况进行调整。起效时间0.5～3 min,临床中应密切观察血压变化,持续时间40～90 min,有低血压、头痛、头晕等不良反应。

2.3.2 酚妥拉明：酚妥拉明是短效非选择性α受体拮抗剂,拮抗肾上腺素和去甲肾上腺素,扩张血管,降低血压。成人常用量为1～5 mg,不可超过 15 mg。静脉注射即刻起效,药效持续15 min,必要时可连续静脉滴注。

2.4.1 尼卡地平：尼卡地平是短效二氢吡啶类钙阻滞剂,常用于手术时异常高血压的急救处置、高血压急症[19]。尼卡地平选择性降低心脏后负荷、扩张动脉作用更强,有效改善心脑缺血,不会出现冠状动脉窃血的异常现象,尤其适用于伴有心脏和大脑缺血的高血压急症(HE)患者。钟远鸣等[20]研究数据表明,尼卡地平在骨科围术期中的表现为减少术中出血量同时降低不良反应,控制性降压时较安全。用法为0.5～10 μg·kg-1·min-1静脉滴注,根据患者血压进行调整。起效时间5～10 min,维持时间1～4 h。尼卡地平的不良反应包括心动过速、头痛、头晕、面色潮红、恶心及水肿等。重度主动脉狭窄、颅内出血、脑卒中急性期颅内压增高及对本药过敏者禁用。

2.4.2 硝苯地平：硝苯地平也是目前围术期常用的钙通道阻滞剂。普通速释片和控缓释片较常用,紧急降压用药可使用速释制剂,舌下含服,起效迅速,30 min内起效。口服10 mg,30 min后可再次使用,常规使用建议选用长效制剂。缓释片20 mg口服,每天1～2次,控释片每天口服30～60 mg。妊娠期急性、重度高血压紧急治疗可选择舌下含服硝苯地平作为备选方案。围术期无法使用静脉药物时,可选择硝苯地平片10 mg舌下含服作为替代方案[5]。

2.4.3 氯维地平：氯维地平是新型二氢吡啶类钙通道阻滞剂[21],可作为围术期降压药物使用,与尼卡地平一样选择性降低心脏后负荷、扩张动脉作用更强。氯维地平可使血浆和血管外酯酶快速代谢,在较短时间内降低血压,5～10 min内即可起效,适合于肾和肝功能障碍的患者,但相关资料证据表明,氯维地平可显著提高心率[22],增加患者不良反应,需格外注意。

2.5 硝酸酯类药物 硝酸酯类药物发挥降压作用的机制原理是通过促进内皮细胞释放一氧化氮,从而扩张动静脉血管降低血压[22]。硝普钠和硝酸甘油是典型的硝酸酯类药物,增加一氧化氮(NO)含量直接作用于血管平滑肌扩张血管,增加血管的容量,降低心室壁张力,减少心肌耗氧量,进而降低血压,改变心肌血液的分布,有利于缺血区供血。

2.5.1 硝普钠：硝普纳常用于围术期阵发性高血压紧急降压,通过扩张动脉和静脉,减轻心脏前后负荷,降压效果较好,起效迅速,数秒钟之内即可发挥效应,建议用药中进行血压、心率监测。静脉泵入剂量为6.25～12.5 μg/min,使用剂量根据血压变化调整。药效持续时间2～10 min。硝普钠若用于冠状动脉旁路移植术围术期过程中的降压治疗容易引起冠脉窃血,故不建议使用。使用注射用硝普钠容易发生氰化物或硫氰酸盐中毒,因此大剂量、输注时间长和肝肾功能不全的患者谨慎使用,否则会出现精神状态改变、呼吸衰竭、心律不齐和心血管不稳定等症状[23]。主要不良反应包括低血压、心动过速等。硝普钠会增加脑缺血的风险,是因为其可降低脑血管灌注压及脑血流量,由于引起颅内压上升,故硝普钠禁用于颅脑病变围术期患者[24]。

2.5.2 硝酸甘油：硝酸甘油尤其适用于老年或冠心病患者,可有效降低血压的同时,还可扩张冠状动脉,增加心肌供血,加强心脏的保护,通过扩张静脉减轻心脏前负荷及心输出量,降低心肌耗氧量,增加心肌供血,但容易引起反射性心率加快[25]。硝酸甘油开始5～10 μg/min,可泵入,根据血压变化递增用量,个体差异大,最大可达200～400 μg/min。起效时间2～5 min,作用持续时间5～10 min。常见的有低血压、头晕、头痛、快速耐受性等不良反应。服用磷酸二酯酶5抑制剂(PDE5)如西地那非的患者一般禁用硝酸甘油,后者可增强硝酸甘油降压效果,易引起血压骤降[26]。早期心肌梗死患者伴严重低血压及心动过速、急性循环衰竭、严重低血压(SBP<90 mmHg)、重症脑出血或头颅外伤等患者禁用。

2.6 肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RAAS)阻断类药物 ACEI是临床治疗中广泛用于慢性高血压和心力衰竭的口服药物,可抑制血管紧张素转化酶,进而减少血管紧张素Ⅱ的生成,抑制血管收缩。有研究资料证明,在高血压急症治疗过程中使用ARB和螺内酯可能有利于控制血压和保护靶器官,改善血压和肌酐[27]。静脉用药依那普利可用于围术期且是唯一可用的ACEI类药物,15 min内起效,3～4 h达峰,可持续12～24 h。依那普利起始剂量为0.625～1.25 mg,每天不宜超过10 mg,依据患者血压水平调整用量,主要不良反应有血管神经性水肿、肾衰、高钾血症及咳嗽等,妊娠期禁用。

2.7 噻嗪类利尿剂 噻嗪类利尿剂是内科降压的一线用药,但在围术期会有很多影响因素,尤其是体液的变化,电解质的影响,许多手术中并发症是由此类影响因素引起,如围术期患者可能会出现低血容量,可能无法很好地耐受代谢紊乱[28]。

综上所述,外科及麻醉科医师可能更专注于患者手术从而更易忽略用药问题,如不同情况下高血压患者如何进行降压药物的遴选。围术期常用降压药物与日常内科患者降压所选药物有所不同,如此可能使围术期患者血压控制达标率及预后情况不佳。围术期高血压管理应了解血压影响因素并对其进行预防和控制,同时应掌握各降压药物选择原则并对患者进行规范化药物治疗。影响手术的高危人群注意血压监测,特别是肥胖、糖尿病、吸烟酗酒患者,严格监控围术期此类人群的血压。易引起围术期高血压的患者,应加强健康教育、树立健康观念、戒烟戒酒、饮食规律并维持血压平稳,充分评估患者的情况选用适宜的药物针对围术期血压提供规范化治疗方案,减少并发症,减少住院费用,改善远期预后水平等。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。