老年泌尿道感染患者1 879例病原菌分布及耐药性分析

邱梁

泌尿道感染(UTI)是临床常见的感染之一,仅次于呼吸系统感染。由于老年人免疫力低下、合并多种基础病及抗生素长期不合理使用加大耐药风险和增加不良反应,这些因素使老年UTI发病率居高不下[1-3]。本研究分析老年UTI患者病原菌分布及药敏结果,以期为临床医师提供参考,以提高老年UTI治疗效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2019年1—12月在江苏省老年病医院检验科就诊年龄>60岁的UTI患者1 879例的临床资料。其中男958例,女921例;年龄60～101(86.92±6.82)岁,中位年龄83岁。UTI的诊断依据《泌尿系感染诊断治疗指南》(2015年版)的相关标准[4],剔除同一患者重复分离菌株,只选第一株纳入统计分析。

1.2 方法 细菌培养与鉴定：UTI患者尿液标本留取参照《全国临床检验操作规程》及《尿路感染临床微生物实验室诊断》进行[5-6]：将清洁中段尿液取10 μl接种于血平板和麦康凯平板中进行需氧培养,24 h后根据细菌的实际生长情况：革兰阳性球菌菌落数≥104(CFU)/ml或革兰阴性杆菌≥105CFU/ml,进行细菌鉴定及药物敏感性分析。菌株鉴定采用Walkaway 96 plus微生物全自动细菌鉴定药敏分析仪进行,药敏部分采用最低抑菌浓度(MIC)值报告结果,少数菌株用药敏纸片法进行药敏的验证、补充试验;采用美国临床实验室标准化委员会(CLSI)制定的相关标准进行药敏试验判定[7]。仪器与试剂：麦康凯琼脂平板、血琼脂平板、巧克力琼脂平板均购自郑州安图公司;质控菌株分别为铜绿假单细胞菌ATCC27853、大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC29213,由江苏省临检中心提供。

1.3 统计学方法 采用WHONET 5.4软件进行耐药性统计学分析;计数资料采用率(%)表示,应用SPSS 20统计软件进行χ2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 感染病原菌分布情况 1 879份中段尿标本中,检出病原菌801株,阳性率为42.63%。其中革兰阴性杆菌584株(72.91%),革兰阳性球菌199株(24.84%),真菌18株(2.25%),见表1。

2.2 病原菌来源分布情况 1 879份标本来源于16个科室,主要科室为泌尿外科620份(33.00%),其次为重症监护病房265份(14.10%)。其中,康复科和呼吸内科的男女阳性率比较差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

2.3 革兰阴性杆菌耐药性分析 检出的主要革兰阴性杆菌对喹诺酮类(环丙沙星、左氧氟沙星)、甲氧苄氨嘧啶/磺胺耐药率较高。大肠埃希菌对氨苄西林、喹诺酮类及甲氧苄氨嘧啶/磺胺耐药率>50%,对阿米卡星、呋喃妥因及碳青霉烯类(美罗培南、亚胺培南)等耐药率<5%;肺炎克雷伯菌对氨曲南、氨苄西林/舒巴坦、喹诺酮类、甲氧苄氨嘧啶/磺胺、第二、三代头孢类耐药率>50%;奇异变形菌对氨苄西林、喹诺酮类、甲氧苄氨嘧啶/磺胺药物耐药率>50%,对阿米卡星、碳青霉烯类、头孢类耐药率<5%,见表3。主要革兰阴性杆菌中,大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株分别占23.47%、47.62%;耐碳青霉烯类肠杆菌(CRE)检出率为13.37%,耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(CRPA)检出率为21.21%。

表1 主要病原菌构成情况

表2 病原菌主要来源分布

2.4 革兰阳性球菌耐药性分析 革兰阳性球菌耐药现象均较严重,青霉素、红霉素、喹诺酮类、氨苄西林、四环素均有菌株表现为高度耐药;对利奈唑胺、达托霉素、万古霉素的敏感性好。金黄色葡萄球菌对青霉素、喹诺酮类、庆大霉素、红霉素、四环素耐药性>60%,对氨苄西林/舒巴坦、呋喃妥因、利奈唑胺、万古霉素等耐药率<5%;屎肠球菌对氨苄西林、喹诺酮类、青霉素耐药率>80%,见表4。发现1株耐万古霉素的粪肠球菌,未发现对万古霉素、利奈唑胺不敏感的凝固酶阴性葡萄球菌。主要革兰阳性球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率为47.95%。

表3 主要革兰阴性杆菌耐药情况分析 (%)

表4 主要革兰阳性球菌耐药情况分析 (%)

3 讨 论

患有UTI的老年人,《尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)》中并未提出老年UTI患者抗生素的选择及疗程,只是特别提醒既往多重耐药菌的定植或感染(包括除UTI以外的感染)病史及近期抗生素暴露病史,可增加耐药性[8]。为给临床治疗提供更多的有效信息,罗文凡等[9]研究比较中段尿培养与涂片镜检及尿常规细胞检查的关系,发现涂片检查对球菌的检出率不高,且尿常规检查与中段尿培养的符合率为68.3%,但特异度仅为60.0%,无法满足临床治疗的需要。笔者分析多种报道,推测在细菌培养结果出来前,结合本院、本地区感染细菌谱和抗菌药物的耐药趋势,采用合理的经验性抗菌药物治疗可能是控制感染的有效手段[10-12]。

研究发现,大肠杆菌是老年人群发生UTI最常见的病原体[13-14],其他常见病原菌有克雷伯菌属(13.9%)、变形杆菌属(14.6%);与年轻人相比,老年人耐药性分离株增加,如铜绿假单胞菌和革兰阳性菌,包括肠球菌(4.5%)、葡萄球菌(4.1%)等,与本研究相符,但性别差异的阳性率存在差异。本研究中男958例,标本阳性率为37.32%;女921例,标本阳性率为39.65%。整体样本中未体现出性别引起的阳性率差异,仅在部分科室如康复科、呼吸内科中有所体现,可能是由于研究的人群年龄范围及机体基本情况导致,随着标本量的增加,性别导致的阳性率差异也许会体现。

老年患者的多重耐药非常严重,必须采取有效措施[15-16]。本研究发现,老年患者感染病原菌中多重耐药菌多见。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌ESBLs检出率分别占23.47%、47.62%;CRE检出率为13.37%;CRPA检出率为21.21%;与全国多中心数据及2019年全国细菌耐药网监测数据比较[17-18],发现碳青霉烯类耐药菌检出率均高于全国平均水平;同期全国细菌耐药监测网报道的MRSA全国平均检出率为30.9%,而本研究检出率为47.95%;肠球菌中也有不同程度的高耐药菌株;屎肠球菌的临床常用药的耐药性明显高于粪肠球菌,表明屎肠球菌的耐药现象更严重,治疗的选择性更小,更加依赖药敏试验选择合适的治疗药物;在分析各病区的耐药菌检出率中发现,重症监护病房情况最严重。笔者认为,碳青霉烯类抗菌药物的不合理使用是细菌对其产生耐药的重要原因,特别是肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率呈现明显上升趋势,给临床治疗增加了难度。在此情况下应加强对抗菌药物合理应用的管理,减少碳青霉烯类抗菌药物的过度使用的同时,依据微生物药物敏感性报告及时调整抗生素的使用,做好医院感染防控,防止耐药菌在医院和地区间的传播扩散,减缓对碳青霉烯类抗菌药物的耐药性持续加剧。

综上所述,老年UTI仍缺乏明确的诊断标准及治疗方案和疗程,在细菌培养及药物敏感试验结果出来前,经验性治疗应结合本院、本地区的病原学检出情况及对抗菌药物的耐药趋势,并根据病原学检查及药敏试验结果及时进行调整。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。