新生儿重度高胆红素血症冷光源强光治疗的效果
2023-04-29郑代明王文添蔡再鑫
郑代明 王文添 蔡再鑫
［摘要］ 目的 探讨新生儿重度及以上高胆红素血症冷光源强光治疗的临床效果。方法 选取2016年6月—2022年1月我院新生儿科住院的217例重度及以上高胆红素血症新生儿，采用冷光源强光照射治疗，4～6 h后检测患儿血清中总胆红素值（STB），如STB下降，或免疫性溶血STB下降≥34～50 μmol/L，继续持续冷光源强光治疗18～24 h，期间8～12 h检测一次患儿STB。当STB值降至342.0 μmol/L以下时，改为标准光疗。如冷光源强光治疗4～6 h，STB下降未达到目标值，或有急性胆红素脑病早期表现者，停止光疗，立即进行换血治疗。结果 217例患儿中，2例患儿冷光源强光治疗失败，采用换血治疗，其余215例采用冷光源强光治疗4～6、12～14及20～24 h后，STB水平分别下降（40.6±14.9）、（61.2±17.7）、（114.7±49.4）μmol/L。冷光源强光照射治疗的时间为（32.3±14.5）h。治疗5～9 d，观察患儿STB不再上升后出院。出院后1周内所有患儿听力筛查均正常，行脑干听觉诱发电位（BAEP）检查的96例患儿未发现异常，所有患儿颅脑MRI检查均未发现异常。215例患儿中出院随访1年者134例，随访1～6个月者43例，随访1个月后失访者38例。随访的患儿体格生长、运动发育、神经行为临床评估及BAEP、MRI检查均未发现异常表现。结论 重度及以上新生儿高胆红素血症采用冷光源强光治疗效果显著，可选择性地采取非换血冷光源强光照射等综合治疗。
［关键词］ 光疗法；高胆红素血症，新生儿；治療持续时间；治疗结果
［中图分类号］ R722.17
［文献标志码］ A
EFFECT OF STRONG LIGHT THERAPY WITH COLD LIGHT SOURCE IN TREATMENT OF SEVERE NEONATAL HYPERBILIRUBINEMIA＼ ZHENG Daiming， WANG Wentian， CAI Zaixin （Department of Neonatology， Maternal and Child Care Ser-vice Centre of Shishi City， Shishi 362700， China）
［ABSTRACT］ Objective To investigate the clinical effect of strong light therapy with cold light source in the treatment of severe neonatal hyperbilirubinemia. Methods A total of 217 neonates with severe hyperbilirubinemia who were hospitalized in Department of Neonatology in our hospital from June 2016 to January 2022 were enrolled and treated with strong light therapy with cold light source. Serum total bilirubin （STB） was measured after 4-6 h， and if STB decreased or immunohemolytic STB decreased by ≥34-50 μmol/L， strong light therapy with cold light source was continued for 18-24 h， with STB tested once during 8-12 h. When STB decreased to below 342.0 μmol/L， the treatment was changed to standard phototherapy. If STB did not decrease to the target value after 4-6 h of strong light therapy with cold light source or the early manifestation of acute bilirubin encephalopathy was observed， phototherapy was stopped and switched to exchange transfusion immediately. Results Among the 217 neonates， 2 showed no response to strong light therapy with cold light source and were treated with exchange transfusion， and the other 215 neonates achieved a reduction in STB of （40.6±14.9）， （61.2±17.7）， and （114.7±49.4） μmol/L， respectively， after 4-6 h， 12-14 h， and 20-24 h of strong light therapy with cold light source. The mean duration of strong light therapy with cold light source was （32.3±14.5） h. After treatment for 5-9 d， the neonates were discharged when there was no increase in STB. Hearing screening within 1 week after discharge showed normal results; brainstem auditory evoked potential （BAEP） examination was performed for 96 neonates and showed no abnormality; all neonates had normal MRI results. Of all neonates， 134 were followed up for 1 year， 43 were followed up for 1-6 months， and 38 were lost to follow-up after 1 month. The neonates who were followed up had normal physical growth， motor development， neurobehavioral assessment， BAEP， and MRI results. ConclusionStrong light therapy with cold light source has a marked clinical effect in the treatment of severe neonatal hyperbilirubinemia， and comprehensive treatment such as non-exchange transfusion strong light irradiation with cold light source can be selectively used.
［KEY WORDS］ Phototherapy; Hyperbilirubinemia， neonatal; Duration of therapy; Treatment outcome
新生儿高胆红素血症是新生儿最常见的疾病之一。60%～80%新生儿出生以后可出现不同程度的黄疸[1]，国内新生儿高胆红素血症的发生率大约为13.6%[2]，国外为8%～11%[3]。在我国新生儿高胆红素血症约占住院新生儿的49.1%[4]。新生儿高胆红素血症（特别是重度及以上）可致新生儿不同程度脑损伤，因此该病一直是国内外研究的重点和热点。国内新生儿重度及以上高胆红素血症的治疗方法以换血疗法为主，而应用冷光源强光照射治疗的病例较少。应用冷光源强光[>30 μW/（cm2·nm）]照射治疗重度及以上高胆红素血症新生儿，可快速降低患儿血液中胆红素峰值，降低新生儿脑损伤的发生率[5-7]。本研究对我院儿科2016年6月—2022年1月收治的217例重度及以上高胆红素血症新生儿行冷光源强光照射治疗，并随访1年，现将诊治及随访结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
選取我院儿科2016年6月—2022年1月收治的217例重度及以上高胆红素血症新生儿。纳入标准：①所有患儿均符合2014年我国新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识中的诊断及分度标准[8]；②胎龄≥37周；③入院时血清总胆红素值（STB）>342 μmol/L。排除标准：①有体温、精神反应、肌张力及吃奶等异常者；②有嗜睡、反应差、吃奶困难、肌张力改变明显、抽搐等急性胆红素脑病临床表现者；③伴有肝胆系统先天性畸形者；④伴有严重的凝血功能异常者；⑤低蛋白血症（<28 g/L）者；⑥由其他疾病引起的明显的代谢性酸中毒者。 217例新生儿中，男122例，女95例；汉族206例，少数民族11例；胎龄37～42周，平均（38.8±1.3）周；出生体质量2 650.0～4 502.0 g，平均（3 315.9±1 015.9）g；入院日龄1.1～21.0 d，平均（7.3±6.1）d。入院时STB 342～723 μmol/L，平均为（393.5±56.4）μmol/L，其中重度（342 μmol/L
1.2 治疗方法
确认患儿体温、精神反应、肌张力、吃奶等情况无明显异常后，给予冷光源强光照射治疗。所有患儿均于冷光源强光照射4～6 h时检测STB值，若非免疫性溶血患儿STB有下降，或免疫性溶血患儿STB下降幅度≥34～50 μmol/L，同时观察患儿体温、精神反应、肌张力及吃奶等情况无异常者，继续给予冷光源强光照射治疗18～24 h。分别于冷光源强光照射治疗12～14 h、20～24 h时各检测1次STB。当患儿STB降至342.0 μmol/L以下时，改为标准光疗。当新生儿STB降至正常后，再观察24～48 h后STB仍正常，予以出院。
1.3 随访
患儿出院后随访1年，随访方式为电话问询（包括出院后在当地或其他医院就诊者）和本院儿科门诊（包括儿童保健门诊）就诊随访。所有患儿均于出院后1周内给予听力筛查（初筛未通过者42 d内复查）、脑干听觉诱发电位（BAEP）检查及MRI检查，BAEP结果示高频听力缺失及颅脑MRI结果示苍白球特异性改变时标记为异常，异常患儿再分别于2、3月龄时各复查1次BAEP及颅脑MRI。分别于患儿1、3、9、12月龄时进行身高、体质量、大运动、精细运动、运动协调性及神经行为方面的评估。其中1月龄内患儿采用NBNA评分表[9]进行神经行为临床评估，1～36月龄患儿采用Gesell量表[10-11]进行神经行为临床评估。
2 结果
2.1 治疗结果
所有患儿冷光源强光照射4～6 h后，STB检测结果显示，2例患儿无下降，即停止照射治疗，给予换血疗法。其余215例患儿继续给予强光照射4～6、12～14、20～24 h后STB水平分别下降（40.6±14.9）、（61.2±17.7）、（114.7±49.4）μmol/L。冷光源强光照射平均时间为（32.3±14.5）h，住院治疗5～9 d，STB降为正常，观察24～48 h STB不再上升后出院。
2.2 随访结果
215例患儿出院后随访1～6个月者43例，1年者134例，1个月后失访者38例。215例患儿出院后1周内听力筛查均正常，颅脑MRI检查均未发现异常，96例行BAEP检查患儿亦未发现异常。随访期间，患儿定期检测生长、运动发育指标，并行神经行为评估，均未发现异常。
3 讨论
当新生儿发生重度及以上高胆红素血症时，血液中大量未结合的游离胆红素透过发育未成熟或者受损的血脑屏障进入脑内，选择性地沉积在苍白球、丘脑底核、脑干核等部位，导致中枢神经系统损伤，继而出现胆红素脑病[12-14]。部分胆红素脑病可导致患儿出现脑瘫、智力低下、运动障碍等严重神经系统损伤后遗症[15]。国内一项针对新生儿胆红素脑病的流行病学调查显示，在被调查的33家医院中有28家医院1年内报告新生儿胆红素脑病或核黄疸348例[16]，说明新生儿胆红素脑病在国内并不少见。即便在经济比较发达、新生儿高胆红素血症疾病管理比较规范的国家，仍有1.2～1.3/10万的新生儿发生胆红素脑病[17]。目前尚无新生儿胆红素脑病（尤其是核黄疸）的特效治疗方案，但新生儿胆红素脑病完全可以预防，在重度及以上高胆红素血症早期及时有效地降低STB的峰值，是预防胆红素脑病最关键性的措施[18-19]。 精准医学杂志2023年10月第38卷第5期 J Precis Med， October 2023， Vol.38， No.5
针对新生儿高胆红素血症的防治措施，美国儿科学会于2004年制定了新的≥35周新生儿黄疸临床诊疗指南[20]，国内2014年制定了新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识，强调了新生儿重度及以上高胆红素血症需采取综合治疗措施。其中及时给予冷光源强光治疗或换血疗法是迅速降低患儿STB峰值的关键。但换血疗法不仅有罹患输血相关疾病的风险，还可引起感染、电解质紊乱、气体栓塞、静脉血栓、心力衰竭、血小板减少症、坏死性小肠结肠炎等并发症[21]。而冷光源强光治疗新生儿重度及以上高胆红素血症，不仅避免了换血带来的不良并发症，而且还可显著降低治疗费用。
到目前为止急性胆红素脑病的诊断尚无金指标，主要基于新生儿的临床表现[8]。依据本组和国内相关资料治疗经验可总结为，对于重度及以上的新生儿高胆红素血症，判断其是否采用换血疗法，仅凭某一时间的STB这一种指标并不完全科学，应结合患儿的临床表现及光疗等其他对症治疗后的情况综合考虑。魏贤等[22]报道了51例重度高胆红素血症合并急性胆红素脑病的新生儿（BIND评分≤6分），未给予换血疗法，采用普通光疗24例，冷光源强光治疗27例，均取得了较好的临床疗效。
随着冷光源强光治疗在新生儿重度及以上高胆红素血症治疗方面的应用，近几年来国外较少有重度及以上高胆红素血症新生儿进行换血治疗的报道[23]，国内各级医院采取换血治疗和发展为胆红素脑病的患儿例数均在下降，这可能与冷光源强光治疗的临床应用有关。
综上所述，在充分评估患儿临床症状后，采用冷光源强光治疗新生儿重度及以上高胆红素血症效果显著，患儿发展为胆红素脑病的概率明显下降，避免了换血疗法带来的风险和较高的经济成本。但本研究为单中心研究，患儿随访时间较短，并有部分失访者。因此，对于重度及以上新生儿高胆红素血症采用冷光源强光治疗（非换血治疗）的临床疗效，尤其是远期预后，尚需进行更大样本、多中心、长期随访研究后得出更加科学的结论。
伦理批准和知情同意：本研究已通过石狮市总医院妇幼保健院医学伦理委员会的审核批准（伦2022-006）。所有诊治过程均遵照《人体医学研究的伦理准则》的条例进行，纳入研究的患儿父母均已签属医学诊疗知情同意书。
作者声明：所有作者均参与了研究设计及论文的写作和修改。所有作者均阅读并同意发表该论文，且均声明不存在利益冲突。
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（本文编辑 耿波 厉建强）
