椎板切除联合椎管内压力监测治疗颈髓损伤两例并文献复习

李凯舒 关靖宇 李国锋 邓光策 曾敏敏 王岳华 许远鹏 关北漩 尹树斌 安雷

【摘要】 目的 總结在急性颈髓损伤患者行减压固定手术中、术后应用椎管内压力（ISP）监测的临床经验。方法 回顾性分析2019年11月—2019年12月广州医科大学附属第六医院神经外科收治的2例急性颈髓损伤患者，均行颈椎椎板减压，硬脊膜减张缝合，钉棒系统固定。硬脊膜切开前，先穿刺置入压力探头测压。硬脊膜切开后，穿刺并将压力探头置入髓外硬膜下脊髓肿胀部位测压。减张缝合硬脊膜，留置压力探头，切口旁皮肤穿出并固定，术后连续监测。结合相关文献进行复习。结果 硬脊膜切开前，压力探头测得压力值分别是13、15 mmHg；切开硬脊膜后，脊髓肿胀部位压力探头测压值分别是8、9 mmHg；术后连续监测，压力波动在13～22 mmHg之间。术后腰穿测压力为150 mmH2O，同时脊髓压力监测数值为26 mmHg（300 mmH2O）。结论 急性颈髓损伤患者硬脊膜切开可有效减轻ISP压力，术后连续监测ISP，可以监测脊髓灌注压，指导透水药物的应用，同时受伤颈髓局部压力高于椎管内整体压力。

【关键词】 急性颈髓损伤；减压；椎管内压力监测

【中图分类号】 R651 【文献标志码】 A 【文章编号】 1672-7770（2023）01-0048-04

Abstract： Objective To summarize the clinical experience of intraspinal pressure monitoring in patients with acute cervical spinal cord injury during and after decompression and fixation surgery. Methods 2 patients with acute cervical spinal cord injury admitted to the Department of Neurosurgery， the Sixth Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University from November 2019 to December 2019 were analyzed retrospectively. They were treated with cervical laminar decompression， dural decompression suture， and nail-stick system fixation. Before incising the dura， a pressure probe was inserted into the extramedullary subdural for manometry. After incision of the dura mater， the swollen part of the spinal cord was selected， and a pressure probe was inserted to measure the pressure. Before decompression and suture of the dura mater， a pressure probe was placed under the dura mater for continuous monitoring postoperatively. Results Before incision of the dura mater， a pressure probe was first inserted to measure the pressure， with pressures of 13 and 15 mmHg respectively. After incision of the dura mater， the swollen part of the spinal cord was selected， and a pressure probe was inserted to measure the pressure. The measured pressures were 8 and 9 mmHg， respectively. Continuous postoperative monitoring showed pressure fluctuations between 13-22 mmHg. Postoperative lumbar puncture measurement pressure was 150 mmH2O， while spinal cord pressure monitoring value was 26 mmHg（300 mmH2O）. Conclusions In patients with acute cervical spinal cord injury， the pressure before dural incision is significantly higher than that after incision， confirming the effectiveness of decompression surgery.   Continuous monitoring of ISP after operation can monitor spinal cord perfusion pressure and guide the application of dehydration drugs. Postoperative lumbar puncture confirmed that the local pressure of the injured cervical cord was significantly higher than the overall pressure in the spinal canal.

Key words： acute cervical spinal cord injury; decompression; intraspinal pressure monitoring

基金项目：广东省医学科学技术研究基金项目（A2022125）

作者单位：511518 清远，广州医科大学附属第六医院神经外科；广州医科大学神经科学研究所

通信作者：关靖宇

创伤性脊髓损伤（traumatic spinal cord injury，TSCI）是最严重的神经系统损伤之一，好发于青壮年人群，通常由直接或者间接的暴力作用引发，主要表现为损伤平面以下的感觉、运动、排泄功能障碍，严重影响了患者生活质量并造成了极大的社会负担［1］。其中，颈髓损伤处于脊髓的高位，因此由颈髓损伤造成的危害也最大［2］。TSCI的年发病率约为每百万15～40人，并具有逐年升高的趋势［3］。药物治疗与手术减压是TSCI的主要治疗手段，但与颅脑损伤治疗不同的是，TSCI在手术治疗上仍存在争议未形成统一的规范［4］。目前，颅内压（intracranial pressure，ICP）监测已成为颅脑损伤治疗的常规手段，但椎管内压力（intraspinal pressure，ISP）监测应用于TSCI治疗却罕有报道［5］。为了探索手术减压和硬膜下ISP监测对于TSCI的治疗价值，本研究纳入2019年11月—2019年12月广州医科大学附属第六医院神经外科收治的两例颈髓损伤患者，对其进行了颈椎椎板减压、硬膜下ISP监测等治疗，取得了良好的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 病例1 患者男，52岁，因“高处坠落后四肢无力2 h”入院。查体：生命体征正常，呼吸平顺，心肺腹部查体无异常。留置尿管，尿色清。专科查体：神志清楚，颈部活动障碍，四肢肌力0级，感觉减退，生理反射病理反射均未能引出。急诊MRI检测示，颈段水平脊髓内可见片状 PS 高信号，颈3/4、颈4/5、颈5/6、颈6/7椎间盘突出，颈 3～6椎体水平椎前间隙异常信号，考虑为渗出性改变，椎管狭窄。诊断为：颈3～6急性TSCI，椎管狭窄。

外伤72 h后进行颈3～6椎管减压、内固定手术，硬膜切开减压前压力13 mmHg，切开后即时压力为8 mmHg，术后连续监测，压力波动在13～22 mmHg之间；术后72 h腰椎穿刺压力为150 mmH2O，对应硬膜下ISP监测值26 mmHg（300 mmH2O）。

患者于术后1周拔除检测探头，术后1个月，双上肢肌力恢复至3级，下肢肌力恢复至2级。术后半年，双上肢肌力恢复至4级，下肢肌力仍为2级。

1.2 病例2 患者男，37岁，因“高处坠落后四肢瘫痪3 h”入院。查体：生命体征正常，呼吸平顺，心肺腹部查体无异常。留置尿管，尿色清。专科查体：神志清楚，颈部活动障碍，四肢肌力0级，感觉减退，生理反射病理反射均未能引出。急诊MRI示，水平脊髓内可见片状 PS 高信号，颈3/4、颈4/5、颈5/6、颈6/7椎间盘突出，颈3～5椎体水平椎前间隙异常信号，考虑为渗出性改变。临床诊断：颈3～5急性TSCI，椎管狭窄。

外伤72 h后进行颈3～5椎管减压，内固定手术，硬膜切开减压前压力12 mmHg，切开后即时压力为9 mmHg，术后连续监测，压力波动在13～22 mmHg之间；术后72 h腰椎穿刺压力为150 mmH2O，对应硬膜下ISP监测值26 mmHg（300 mmH2O）。

患者于术后1周拔除检测探头。术后1个月，双上肢肌力恢复至2级，下肢肌力为1级。术后半年，双上肢肌力恢复至3级，下肢肌力为2级。见图1。

1.2 方法 （1）术前进行MRI定位TSCI部位，确定手术减压部位及范围；（2）气管插管全麻成功后，患者取俯卧位，颈部处中立或微伸位，头架固定，弹力绷带或胶带粘贴向足部方向牵拉肩部；（3）以C4棘突为中点正中逐层切开皮肤、皮下组织，沿正中线切开项韧带直至暴露棘突，切口上缘达枕骨大孔，下缘达C7棘突，然后电刀剥离两侧椎旁肌肉暴露关节突，并以椎板牵开器，牵开两侧椎旁肌肉充分暴露椎板及侧块；（4）以损伤部位为中心，咬骨钳咬除对应节段棘突至根部，椎板咬除范围上下尽量不超过一个节段，去除椎板暴露硬脊膜后可见损伤部位淤血肿胀、压力增高；（5）切开硬脊膜前，细针挑起硬膜，显微剪剪开小孔后先行穿刺置入压力探头检测硬膜下压力，抽出探头，挑起硬膜，沿小孔充分剪开硬膜并悬吊；（6）显微镜下松解蛛网膜，吸引器小心清除血肿以及失活坏死组织，小出血点以明胶海绵及棉片轻压止血；生理盐水轻柔冲洗，确认无活动性出血后使用人工硬膜减压缝合硬脊膜，硬膜预留小孔，手术切口外2 cm处皮肤同样预留压力探头穿出孔。将探头由皮肤、硬膜预留孔道穿入，并放置在脊髓肿胀最明显处，压力传感线以及硬膜外引流管自皮肤外穿出；（7）透视定位后置入侧块双侧螺钉，以连接棒固定，逐层缝合皮肤；（8）术后根据脊髓压力进行脱水降压治疗。

2 讨 论

TSCI的治疗目前尚未形成共识，尤其是ISP监测的应用，目前国内暂未见报道。本研究总结了在急性頸髓损伤患者行减压固定手术中、手术后应用ISP监测的临床经验。

根据TSCI的损伤过程，可分为原发性损伤和继发性损伤两种［6］。继发性的病理改变可最终引起椎管内容物体积增加，导致ISP压力升高并进一步加重神经组织损伤［7-8］。然而与原发性TSCI相比，继发性TSCI是相对可控的，可以通过合理的治疗手段治愈或减轻，对于改善TSCI患者的预后至关重要［9］。因此，目前TSCI的治疗主要针对继发性TSCI各种病理过程所展开，以达到降低ISP压力、减轻神经组织损伤的目的。但与颅脑损伤不同，由于缺乏多中心、大规模的前瞻性研究，TSCI在手术时机、手术指征、手术方式、患者管理等多个方面，都没有形成统一的标准，而TSCI能否借鉴颅脑损伤的治疗策略，是本研究的关注重点。

目前TSCI主流治疗方案包括非手术治疗和手术治疗两大类。手术治疗的主要目的是削减骨性结构、硬膜和韧带等软组织以减轻脊髓压力从而改善局部微环境，以達到促进神经功能恢复的目的，但对于手术的治疗效果却仍然存在争议［10-11］。以颈髓损伤为例，Yousefifard等［12］认为超急性期（12 h）减压手术对于颈髓损伤的治疗极为有效。但是Bin-Alamer等［13］则认为无论损伤严重程度如何，手术治疗和保守治疗对于穿透性TSCI的效果是一致的，手术减压并无优势。尽管存在争议，但大多数的研究仍认为早期的手术治疗是降低ISP、抑制继发性损伤最有效的治疗方式［14］。TSCI非手术治疗则包括药物治疗和非药物治疗。药物治疗除了传统的甘露醇、激素冲击等减轻神经组织水肿药物外，近来的研究还发现促红细胞生成素、经节苷脂、米诺环素、格列本脲、肝细胞生长因子、促红细胞生长因子等药物也具有一定的神经细胞保护功能，可降低神经细胞死亡和减轻细胞水肿［15］。此外，最新的临床研究［15-16］还表明，干细胞疗法、生物工程材料、神经电刺激等非药物疗法对于神经损伤修复也可能具有一定的治疗效果。但就减轻神经系统水肿、降低ISP的效果而言，甘露醇对TSCI的治疗效果最为确切，应用也更为广泛。但由于甘露醇高渗性的药理特点，其在TSCI治疗中存在与颅脑损伤一致的问题，如甘露醇在损伤组织蓄积引起的压力反跳效应和肾功能损伤等系列问题。但与颅脑损伤不同的是，使用压力监测技术指导甘露醇的应用，仍未广泛应用于TSCI治疗当中，且国内罕有相关的病例见于报道。 基于此，本研究通过对两例颈髓损伤病例进行手术减压、术后持续ISP监测，以初步探索ISP监测在TSCI治疗中的可行性及有效性。

TSCI术中对于硬膜切开能否促进TSCI患者神经功能恢复目前仍存在争论，部分研究认为硬膜切开并不能使TSCI患者获益。而在两例颈髓损伤患者的手术过程中，本研究通过硬膜下压力监测发现，椎板切除术后硬膜切开前的ISP仍然很高，相关结果提示单纯椎板切除对于降低ISP的作用不大。此外，Phang等［17］的研究也证实，与单纯的去除骨瓣相比，单纯的硬膜减压尤其是骨瓣去除联合硬膜减压能有效地减轻TSCI的损伤程度。针对该结果，本研究认为这可能是由于硬膜缺乏延展性，肿胀的脊髓受限于硬脊膜，不能充分释放压力所致 ［18］。而且，这一观察结果也能部分地解释TSCI早期椎板减压效果存在争议的原因。综上，本研究认为充分地硬膜切开减压是TSCI手术成功的重要因素。此外，近年来国外已有部分学者开展了针对TSCI患者ISP监测的相关研究，并取得了一定的成果，但国内对于ISP监测的经验不多。2021年Thygesen等［19］总结了6项关于ISP监测的研究结果后认为，ISP监测对于指导降压治疗、改善TSCI患者神经功能具有积极意义。同时，本研究结果也初步提示，ISP监测对于TSCI患者而言是安全且可行的。此外，与ISP监测相比，患者术后腰椎穿刺的 ISP 较低，本研究考虑损伤部位的脊髓肿胀会导致损伤段下方的脑脊液循环异常、压力偏低［20］，因此腰椎穿刺测压并不能准确地反映脊髓压力情况。Hogg等［21］的研究也证实，经腰椎的CSF压力监测并不能反映真实的ISP情况，而且对于多数TSCI患者而言，释放脑脊液仅能使损伤部位以下的脑脊液压力降低，对于脊髓整体压力的改善效果不明显。因此，与腰椎穿刺相比，TSCI部位的ISP监测具有更显著的优势，可以指导甘露醇等脱水药物的使用，以更好地控制脊髓压力，减轻继发性损伤，并降低由此引发的肾功能损伤和电解质紊乱等并发症的发生。最后，经过手术减压、ISP监测等综合治疗，本研究中的两例颈髓损伤患者术后恢复情况良好，肌力及肌张力得到了部分改善，进一步地证实了TSCI手术减压以及ISP监测的有效性。

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（收稿2022-04-04 修回2022-05-20）