区域医疗中心开展社区药学服务结对帮扶模式探讨及效果评价

张艳丽 杨林 高悦

[关键词]结对帮扶；区域医疗中心；社区药学服务；合理用药

目前，社区卫生服务中心是我国医疗卫生服务体系的基础和核心，其中社区药学服务是其重要功能的重要组成部分。社区药学服务的定义是药师主导的以居民健康为中心，以社区为载体，利用药学专业知识，为社会居民提供的与药物合理使用相关的各项服务，以期安全、经济、有效地使用药物，从而改善和提高社区居民的生活质量[1]。目前，通过积极推动分级诊疗制度、加快医联体建设的步伐、深化社区综合改革，使患者逐步流向、下沉至社区卫生服务中心，但社区卫生服务中心药占比高、药品数量多问题突出，中国卫生健康年鉴中的统计数据显示，2019年国内社区卫生服务中心的门诊患者的均次药占比为50.9%，住院患者的均次药占比为28.8%，二者都超过了二、三级医疗机构[2]。伴随着慢性病患者人数的增加及上海延伸处方在社区卫生服务中心的全覆盖[3]，社区居民对药学服务的需求量明显增加，开展社区药学服务的重要性日益凸显[4]，越来越多的居民迫切需要社区药学服务[5]，然而上海社区卫生服务中心的药事管理目前仍存在服务模式落后、技术人才的配置低、管理组织的失位、制度的缺乏等现象[6]。为提升社区药师的用药“守门人”作用，保障社区居民安全、经济、有效的使用药物，自2016年起上海市卫健委药政处率先开展“上海市社区临床药师专业能力提升项目”和“二、三级医疗机构与社区卫生服务中心药学结对帮扶”工作[7]。本研究主要介绍本上海市松江区中心医院（我院）与社区卫生服务中心开展一对一的结对帮扶，提升其药学服务能力的成果和经验，以期为其他医院开展类似药学服务提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料来源于15家社区卫生服务中心结对前（2016年）和结对后（考虑2020年新型冠状病毒感染疫情的影响，结对后的数据参照2019年）每月同一时间，以随机方法抽取100张门诊处方，通过系统收集上报的处方信息及抗菌药物使用相关的监测数据，2016—2019年共收集72000张处方。

1.2 方法

2016年我院率先选拔4名临床药师与泗泾、佘山、方松及新桥社区卫生服务中心开展结对帮扶的试点工作，2017年我院再次选拔11名主管及以上药师与其余11家社区卫生服务中心开展一对一的结对帮扶工作，双方确定结对负责人与联络人，同时签署结对帮扶工作协议，制订相关工作计划和进程表，我院药师通过实际参与围绕社区药师处方审核及点评技巧、合理用药培训、患者用药咨询、慢性病患者用药管理、医院药事管理等方面开展工作。

1.3 观察指标与评价标准

根据原卫生部颁布的《处方管理办法》[8]、《抗菌药物临床应用指导原则》[9]和《抗菌药物临床应用管理办法》[10]等的各项要求，对处方信息、抗菌药物使用相关的各项监测数据进行统计分析。抗菌药物的监测指标包括计算门诊患者抗菌药物的用药频度（defineddailydoses，DDDs）、合理用药指标的复合年增长率（compoundannualgrowthrates，CAGR）等。DDDs=总用药剂量/限定日剂量（defineddailydose，DDD），DDDs可以反映抗菌药物的使用情况，DDDs越高说明使用频率越高。门诊患者均次开具抗菌药量=DDDs/门诊就诊人次数，数值越高表示抗菌药的使用强度越高。CAGR=[（2019年数值/2016年数值）1/3-1]×100%，CAGA可以反映2016—2019年的增长率。

2 结果

2.1 2016—2019年中心药师与社区药师结对帮扶工作量统计结果

2016—2019年中心药师在参与处方点评、合理用药讲座、用药咨询、慢病用药建档及药事管理相关方面的工作量均有明显提升，4年间中心药师对社区药师结对帮扶工作量统计结果见表1。

2.2 2016—2019年15家社区卫生服务中心的合理用药指标CAGR

2016—2019年15家社区卫生服务中心合理用药的各项指标均有好转，其中抗菌药物使用比例和静脉注射剂使用比例下降最为明显，CAGR分别为-10.90%、-8.97%。2016—2019年15家社区卫生服务中心合理用药指标CAGR具体情况见表2。

2.3 2016—2019年15家社区卫生服务中心相关评价指标及其CAGR

2016—2019年15家社区卫生服务中心相关评价指标CAGR呈正增长的有门诊就诊人次数和药物收入；药占比、抗菌药物费用占比、门诊患者抗菌药物DDDs、门诊患者单次开具抗菌药物数量、使用抗菌药物的药品比例均呈现负增长的趋势。2016—2019年15家社区卫生服务中心相关评价指标及其CAGR具体情况见表3。

3 讨论

3.1 以处方点评为抓手

处方点评是开展社区药学工作的一个重要抓手，但是以往大部分的社区卫生服务中心的药师都是以药学为中心进行培养的，知识结构存在不合理情况，临床药学的知识欠缺，对内、外、妇、儿的疾病诊断基本知识不够了解，不能明确判断处方中存在的用药问题。因此，我院首先以处方点评为抓手，采取“授之以渔”的方法，与社区卫生服务中心药师、医师一起对门急诊处方进行点评，针对诊断不全、超适应证用药、重复用药、抗菌药物应用无明确感染诊断、中成药的滥用等问题进行点评汇总，并提出整改意见，同时指导社区卫生服务中药师撰写门急诊处方点评报告。四年来，已完成处方点评21万余张，为社区卫生服务中心药师，医师及相关管理人员开展小讲课60余次，相关内容主要为处方点评结果反馈，常见病临床指南解析、抗菌药物应用及典型病例的讨论等。目前，開展结对帮扶工作的15家社区卫生服务中心的处方质量、合理使用抗菌药物的水平都有所提升[11-12]，这与刘秀凤等[13]研究结果一致，提示社区临床药师规范化的开展处方点评，可以使抗菌药物处方不合格率明显下降，促进抗菌药物的合理使用。

3.2 加强临床药事管理督导

与二、三级医院相比，社区卫生服务中心的药事管理目前存在着服务的模式相对落后、技术人才的配置低、管理组织的失位、制度的缺乏等问题[6]。绝大多数社区卫生服务中心药学人员的工作重心是药物调配工作，能真正接受临床药师的规范培训，并可以得心应手地开展处方点评、合理用药指导、ADR监测及上报、精神药品和麻醉药品等特殊药品管理等各项质控相关工作的药学人员比较缺乏，同时目前我国的临床药事质控工作一直处于不断的质量持续改进中，质控标准不断发生变化。因此，作为松江区药事质控组长单位，结对药师协助社区卫生服务中心药师制订药事质控所要求的各项规章制度，完善麻醉药品和精神药品的管理等各项质控项目，经过双方的共同努力近年来松江区药事质控水平有了明显提升。相关研究发现，医院药事管理工作的加强可以明显提高药学人员的工作质量，提升其在医院合理用药过程中的作用[14]。

3.3 开展用药宣教，加强慢性病患者的管理

随着医改的不断深入，“小病进社区，大病进医院”的格局正在慢慢形成，慢性疾病逐渐下沉至社区卫生服务中心，社区卫生服务中心负责了大约80%的慢性病患者的治療及随访工作。患者长期服药缺乏自我用药管理，药师可以在药物的咨询与指导，慢病用药方案的制订等方面发挥其专业的特长[15]，辅助临床医师进行选择药物，安全合理地使用药物，提高社区卫生服务中整体的合理用药水平。结对药师和社区药师一起为脑卒中、糖尿病、高血压、冠心病等慢性病患者建立患者用药档案，定期跟踪随访患者药物使用情况，并记录《药物重整管理档案》及《药物重整跟踪随访指导记录》，目前已跟踪随访患者300余例，有效提高了社区慢病患者合理用药水平[16]，同时也提升了社区药师慢病管理水平[17]。国内已有其他医院[18]社区临床药师参与慢性病患者的用药管理，可以明显提升社区慢病管理的有效实施。

3.4 依托社区临床药师培训基地，培养社区临床药师

随着医改的深化，药学服务向社区延伸，上海市卫生和计划生育委员会重视社区药学工作和培养社区临床药师，2015年出台了《上海市社区临床药师在职规范化培训方案（试行）》。我院作为上海市首批社区临床药师培训基地，通过5年的时间培训了47名社区临床药师，对松江区内的15家社区卫生服务中心进行了全覆盖。沈美等[19]研究发现，通过系统化的培训，社区药学工作开展的内容更多，提供的服务更广。

3.5 因地制宜开展社区药学服务

目前，二、三级医院有越来越多的临床药师进驻临床，开展药学查房、进行病例讨论、参加临床用药会诊，提供药物治疗浓度的检测、药物不良反应的收集及上报、开展处方审核、处方点评及用药管理等工作，并开展了全程化、立体化等多种模式的药学服务[20]。然而，与三级医院的以疑难杂症为主的诊疗特点不同，社区卫生服务中心一般定位于常见病、多发病、慢性病的诊疗工作[21]。由于服务的对象、服务的水平、服务的意识等存在诸多差异，若完全照搬三级医院的药学服务模式，效果可能并不理想。同时各社区卫生服务中心也存在疾病分布、人口差异、抗菌药物监管力度等差异[11]，根据各社区临床工作情况，因地制宜地探索符合不同社区卫生服务中心特色的新理念、新模式、新标准的药学服务显得尤为迫切。目前，已有报道[22]社区卫生服务中心的临床药师应更多地参加临床实践，通过不同的途径为患者提供多方位的药学服务。

4 总结

通过开展结对帮扶，对于促进社区卫生服务中心的药学人员深入开展药学服务很有必要性，在实际工作中应找准切入点，通过一对一帮扶有针对性地培训及指导探索适合社区居民的药学服务方法，从而使社区药师从单一药品的供应和调配药品中转换出来，跨出药房，深入社区，为社区居民提供更为全面的合理用药服务。