硬通道硬膜下穿刺预减压联合开颅术治疗急性硬膜下血肿并脑疝的临床研究

杜春生 黄燕钦 吴彬冰

[关键词]急性硬膜下血肿；脑疝；硬通道硬膜下穿刺预减压；开颅术

急性硬膜下血肿为颅脑外伤72h以内出现的脑表面与硬膜下腔的血肿情形，在脑外伤患者中十分常见，发生率高达70%以上，且具有病情复杂、进展迅速的特点，病死率更是达到50%～80%[1]。脑疝为多种原因所致的颅内部分腔室压力升高的情形，当脑脊液循环障碍持续压迫脑部功能区将会导致患者出现一系列的神经功能症状[2]。近年来急性硬膜下血肿并脑疝患者数量明显增加，给临床治疗带来了不利影响。相较于单纯的急性硬膜下血肿未合并脑疝的患者，急性硬膜下血肿并脑疝患者的致死率更高、患者预后更差[3]。标准外伤大骨瓣开颅术为目前临床治疗急性硬膜下血肿并脑疝的主要手段，但长期实践表明，该术式实施后患者依然面临着较高的致残率和致死率，究其原因在于患者从收治入院至开颅手术所需的时间较长，脑疝形成的占位效应显著，使得脑组织细胞大量坏死、脑功能不可逆性损伤，故起病后短时间内释放部分硬膜下血肿、降低颅内压成为改善患者预后的关键之所在[4]。硬通道硬膜下穿刺预减压备受临床的重视，与开颅术联合应用能否促使患者获益更大成为研究的重要内容，故本研究对此展开分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取普宁华侨医院颅脑外科2020年6月至2022年6月收治的急性硬膜下血肿并脑疝患者40例，采用随机数表法分为两组，每组各20例。对照组中男14例、女6例，年龄30～66岁，平均（46.64±2.69）岁；发病时间0.5～6h，平均（3.89±1.41）h；格拉斯哥昏迷评分[5]：3～5分7例、6～8分13例；瞳孔变化情况：单侧瞳孔散大15例、双侧瞳孔散大5例。观察组中男12例、女8例；年龄：26～64岁，平均（46.59±2.62）岁；发病时间1～6h，平均（3.94±1.47）h；格拉斯哥昏迷评分：3～5分5例、6～8分15例；瞳孔变化情况：单侧瞳孔散大16例、双侧瞳孔散大4例。纳入标准：①急查X线断层扫描（computerizedtomography，CT）或核磁共振成像获得明确诊断者；②发病时间≤6h者；③患者家属如实了解研究方案的具体内容且同意参与临床研究。排除标准：①既往具有脑干损伤病史者；②合并严重复合伤者；③多脏器功能衰竭或植物生存状态者；④凝血功能障碍者。两组急性硬膜下血肿并脑疝患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经普宁华侨医院医学伦理委员会的伦理审批通过（伦理审批号：HQYY-22-02）。

1.2 方法

对照组采用标准外伤大骨瓣开颅术予以治疗，气管插管全麻并消毒铺巾。于患者的颧弓上耳屏前缘1cm处做手术切口并朝着耳郭上缘向后上方延伸，止于患者的顶骨正中线位置。沿正中线向前至前额部发际处，整个皮瓣长度约36cm，用铣刀锯开骨瓣，形成骨窗面大小约为12cm×14cm，将该区域内的骨瓣彻底游离，顶部骨瓣则需旁开患者的顶骨正中线矢状窦2.5cm左右。剪開患者的硬脑膜，充分暴露额叶部位、颞叶部位、顶叶部位、前颅窝部位和中颅窝部位，清除硬膜下的血肿后彻底止血，放置硬膜下引流管一条，置入美国强生公司生产的Codman82-6635型有创颅内压监测仪，定时采集患者的颅内压参数。手术完毕后，应用北京佰仁医疗科技股份有限公司生产的BiodesignSurgisis硬脑膜补片（10cm×10cm）与原有的硬脑膜进行缝合，以扩大硬脑膜外腔，达到更好的减压效果，最后逐层关闭创口。

观察组采取硬通道硬膜下穿刺预减压联合开颅术治疗，具体方案如下：在患者收入院后迅速做好急诊术前的各项准备工作，首先在患者病床边紧急行硬通道硬膜下穿刺预减压，借助CT明确具体的血肿位置并选定目标靶点，设备为通用电气医疗日本公司生产的OptimaCT66064排128层螺旋CT机。在CT辅助下于患者头颅部位勾勒血肿以及靶点的体表投影。常规消毒铺巾，利用利多卡因（上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021072，规格：10ml∶0.2g）对目标靶点实施浸润麻醉，将北京万特福科技有限责任公司生产的YL-1型“一次性使用颅内血肿清除套装”中的硬通道穿刺针于电钻上夹持固定，由靶点向靶方向钻孔进针，钻透颅骨、硬脑膜后，取出盖钻，取下限位器，将钝头塑料针芯插入三通针体内，与三通体一起缓慢推进至血肿内，针体侧管连接外引流管、引流袋，拔出塑料针芯，针体末端拧紧盖帽，开放引流装置予引流硬膜下血肿行预减压。随即转送手术室急诊行开颅术，步骤同对照组。

1.3 观察指标及评价标准

①致残率：采用格拉斯哥预后评分量表（glasgowoutcomescale，GOS）[6]评价，GOS分值3分和4分为残疾，残疾率=残疾例数/总例数×100%。②病死率：GOS分值1分为死亡，病死率=病死例数/总例数×100%。③生存质量评分：包括躯体功能（10个条目，10～30分）、躯体角色（4个条目，4～8分）、机体疼痛（2个条目，2～12分）、总健康（5个条目，5～25分）、生命力（4个条目，4～24分）、社会功能（2个条目，2～10分）、情感角色（3个条目，3～6分）、心理健康（5个条目，5～30分）8个维度，分值越高生存质量越高，分别于苏醒后、出院前利用生活质量评价量表（theMOSitemshortfrom36questionnaire，SF-36）[7]评定。

1.4 统计学方法

采用SPSS25.0统计学软件对数据进行处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的致残率、病死率、并发症发生率比较

观察组的致残率、病死率、并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者的生存质量评分比较

苏醒后两组患者的生存质量评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），出院前均高于苏醒后，且观察组的生存质量评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

急性硬膜下血肿已经成为当前临床中颅脑损伤患者十分常见的继发性损伤类型。诱发颅脑损伤的原因与外界暴力因素直接相关[8]。急性硬膜下血肿所形成的占位效应将会对颅脑组织形成不同程度的压迫而促使其表现出神经症状表现，且随着病程的延长，并发脑疝的风险也随之升高[9]。脑疝形成之中将会进一步加重颅脑组织损伤程度，脑灌注压下降、脑血流量不足，脑组织缺血缺氧状态更为严重[10]。反过来缺血缺氧状态又会造成脑组织细胞坏死，细胞液渗出，扩大水肿范围，从而陷入一个恶性循环之中[11]。也是急性硬膜下血肿并脑疝患者具有较高病死率和致残率的重要原因[12]。颅内体积/压力曲线证实，急性硬膜下血肿并脑疝患者的脑脊液每下降1ml，颅内压数值随之降低0.4KPa[13]。因此，急性硬膜下血肿并脑疝早期减压对于改善患者预后具有重要意义。

标准外伤大骨瓣开颅术是西方发达国家，尤其是美国医疗卫生机构十分常用的术式之一，在清除血肿方面取得了瞩目的成效，在实践中有超过95%的单侧幕上急性颅内血肿可以被彻底清除，并实现以下目的：完成清除额叶、颞前、眶回等挫裂区域内的坏死脑组织；遏制颅前窝与颅中窝的颅底出血；对已经出现撕裂伤的硬脑膜进行彻底的修复，避免脑脊液由撕裂部位渗出等[14]。但是，临床中急性硬膜下血肿并脑疝患者即便接受该术式治疗，依然面临着较高的致死与致残风险。有患者从完成颅脑CT检查明确诊断至开颅减压往往需要2h左右，甚至是更长的时间，在此过程中脑疝持续对脑组织形成损伤，使得脑细胞以及中枢神经元大量凋亡，后者在维持中枢神经功能方面发挥着至关重要的作用[15-17]。因此，降低急性硬膜下血肿并脑疝患者的致残率与病死率、改善患者预后成为临床面临的棘手问题之一。

本研究中发现，观察组的致残率为10.00%、病死率为5.00%、并发症发生率为10.00%，均明显低于对照组的25.00%、15.00%、25.00%，提示硬通道硬膜下穿刺预减压与开颅术联合应用能够进一步降低急性硬膜下血肿并脑疝患者的致残率、病死率、并发症发生率。原因如下：硬通道硬膜下穿刺预减压通过CT引导可以精准定位硬膜下血肿位置，做好体表定位标志后紧急实施硬膜下穿刺能够将部分硬膜下血肿抽吸出来，最短时间内解除或减轻硬膜下血肿对颅脑组织形成的压迫与损伤，再辅之以开颅术，可以进一步巩固手术治疗效果，挽救患者生命、预防并发症以及降低并发症发生率、改善患者预后的目的。生存质量已经成为衡量临床治疗与护理服务水平的重要指标。本研究中两组患者的生存质量评分均较苏醒后得到了显著改善，且观察组各维度分值较对照组更高，提示硬通道硬膜下穿刺预减压联合开颅术治疗急性硬膜下血肿并脑疝有助于进一步改善患者生存质量水平。可能是该治疗方案可以在开颅术前快速而平稳地释放部分硬膜下血肿，有效降低颅内压水平，此点对于缓解血肿压迫所致的脑疝具有重要意义。随着脑组织受压时间的缩短，中枢神经系统受到的损伤明显减轻，为降低致残、致死风险起到了重要的帮助作用。由于硬通道硬膜下穿刺預减压步骤十分简单，通过系统地培训基层医疗卫生机构的医师即可以熟练掌握，经验丰富者可以在1.5min内完成穿刺以及血肿抽吸，使得整个手术时间并不会大幅延长，而取得的效果却显著提升，故在今后临床工作中具有重要的推广使用价值。

综上所述，硬通道硬膜下穿刺预减压联合开颅术治疗急性硬膜下血肿并脑疝疗效确切，能够进一步降低由该病症所带来的残疾、病死以及相关并发症发生风险，预后较好，在临床中具有广阔的推广使用价值。