阿芬太尼复合瑞马唑仑在全身麻醉中的应用进展

黎颖红,杨丽娟,梁宇鹏,柳垂亮*

(1.广东医科大学顺德妇女儿童医院麻醉手术科,广东 佛山 528000;2.广东医科大学附属佛山复星禅诚医院麻醉手术科,广东 佛山 528031)

1 阿芬太尼、瑞马唑仑的药理学特点

1.1 阿芬太尼

阿芬太尼是一种阿片类镇痛药物,是芬太尼的四唑衍生物,为完全的μ型阿片受体激动剂。与芬太尼和舒芬太尼比较,阿芬太尼的非电离分子含量极高,大多数药物都可以通过血脑屏障,因此其起效时间和达到峰值的时间非常短,血药浓度达峰值时间为1.5～2 min[3]。阿芬太尼在体内的分布符合二室模型或三室模型,其分布和消除半衰期短,分布体积和全身清除率较小,药效维持时间为10 min,主要经肝肾代谢,代谢产物无阿片药样活性[4]。阿芬太尼安全性高,输注半衰期稳定,可控性好,用于静脉麻醉靶控输注技术(TCI)具有很好的理想[5]。阿芬太尼进入机体后与阿片受体结合后,可与鸟嘌呤核苷酸结合调节蛋白偶联,介导细胞效应,通过抑制电压依赖性钙通道、激活钾通道、抑制腺苷酸环化酶等方法,从而发挥镇痛效应。当前有研究发现阿芬太尼消除半衰期为与给药剂量或给药途径无关,但是可促进患者意识更快恢复,可快速产生止痛效果,且具有很好的安全性[6]。

1.2 瑞马唑仑

1.3 阿芬太尼复合瑞马唑仑的临床特征

阿芬太尼属于短效、强镇痛药,经肝脏代谢,具有起效快、维持时间快等特点,对机体的血压影响比较小,与其他药物联合使用具有很好的安全性。瑞马唑仑能降低神经元的兴奋性,可经过肝、肾功能代谢,具有很快的起效速度,可促进神经细胞膜超极化,对机体的呼吸与循环作用影响比较小,不残留在体内,也可与其他药物联合使用。阿芬太尼复合瑞马唑仑能够发挥两者的优势,可综合两者的药代动力学和药效学的差异,能得到更优的起效时间与峰值止痛效果,防止二氧化碳的蓄积,可避免单一药物大剂量使用后的药物残留,能够提供相似的镇静、镇痛与麻醉程度,提高患者的麻醉满意度[9]。

2 阿芬太尼复合瑞马唑仑的在无痛门诊中应用的进展

随着医学技术的发展,当前阿芬太尼复合瑞马唑仑的药理学与药代动力学特征已经得到了明确阐述,联合用药可协同发挥麻醉优势,保证有效的麻醉效果,且减少不良反应的发生。其中无痛内镜检查是将麻醉与内镜相结合的一种临床诊治检查手段,当患者在麻醉的状态下,在内镜辅助下可观察患者的病变状况,还可取出相应的组织进行病理学检查[10]。阿芬太尼具有起效快、恢复快、安全性高、镇痛效果好等优点,可保持自主呼吸,疼痛敏感性低。阿芬太尼复合瑞马唑仑的在无痛门诊中应用的具体进展如下。

2.1 胃镜检查

徐畅等学者[11]分别用瑞马唑仑、丙泊酚联合阿芬太尼用于无痛胃镜检查。结果显示瑞马唑仑组与丙泊酚组相比,手术期间呼吸抑制和低血压的发生率较小(P<0.05)。瑞马唑仑组综合肺指数(IPI)评分的1.57,高于丙泊酚组,丙泊酚组IPI下降更显著。此外,经24 h随访,瑞马唑仑组恶心、腹胀等不良反应发生率均较少,表明瑞马唑仑复合阿芬太尼可为胃镜检查提供安全有效的镇静镇痛作用。

2.2 肠镜检查

Xin等学者[12]进行了一项前瞻性随机对照临床试验显示,在结肠镜息肉切除术中,0.15 mg/kg瑞马唑仑的镇静深度更合适,术后恢复时间更快。瑞马唑仑复合阿芬太尼可能是一种更安全的麻醉方案选择。

2.3 内镜逆行胰胆管造影

Dong等学者[13]进行了一项随机对照临床试验中,518名接受内镜逆行胰胆管造影(ERCP)的患者随机分配瑞马唑仑-阿芬太尼或丙泊酚-阿芬太尼两组。在ERCP期间,瑞马唑仑组缺氧率更低(P<0.05),丙泊酚组因缺氧而需要进行气道操纵的次数明显增多(P=0.04)。此外,瑞马唑仑组低血压的比例低于丙泊酚组(P<0.001)。瑞马唑仑组中更多患者选择下次使用相同的镇静。ERCP期间,瑞马唑仑复合阿芬太尼在深度镇静下表现出较少不良反应。

2.4 宫腔镜检查

张晓强[14]纳入204名患者行宫腔镜检查,随机分配瑞马唑仑-瑞芬太尼组(RR组)或瑞马唑仑-阿芬太尼组(RA组)。两组患者均以瑞马唑仑0.2 mg/kg诱导,1.0 mg·(kg·h)-1维持。在RR组1.5 ng/ml的靶向输注(TCI)瑞芬太尼。在RA组中,阿芬太尼2 μg/kg诱导,0.16μg·(kg·min)-1维持。RR组术后恶心呕吐发生率显著低于RA组(P<0.05)。RR组觉醒时间短于RA组(P<0.001),两组在PACU的时间无统计学差异。在宫腔镜检查中,瑞马唑仑-阿芬太尼引起的术后恶心和呕吐发生率更少。

2.5 整形外科舒适麻醉

徐凯[15]选取200名行自体补脂、吸脂整形手术患者。患者以0.1 mg/kg瑞马唑仑和阿芬太尼5 μg/kg诱导,0.05 mg/kg瑞马唑仑和阿芬太尼2.5 μg/kg维持,结果显示具有起效快、恢复快、配合性好等优点,可以减少恢复和出院时间以及围手术期不良事件的发生率,是一种安全、有效的麻醉方案。

2.6 保留自主呼吸的纤维支气管镜检查

Zhang等学者[16]把192例行纤维支气管镜检查的患者随机分为丙泊酚(P组)或瑞马唑仑(R组)联合10 μg/kg阿芬太尼治疗。R组检查期间呼吸抑制比P组少(P<0.001)。P组检查时低血压发生率高于R组(P<0.01)。瑞马唑仑联合阿芬太尼进行纤维支气管镜检查,比丙泊酚能更好地降低呼吸抑制的发生率。

3 阿芬太尼复合瑞马唑仑在全身麻醉中的应用进展

阿芬太尼复合瑞马唑仑用于全身麻醉的临床经验相对较少,两者联合使用多应用于程序性镇静中。Van[17]等学者研究显示,双腔支气管插管需要强效的镇痛及较深的镇静深度,给予阿芬太尼诱导剂量50 μg/kg时,瑞马唑仑抑制双腔支气管插管反应的ED50为0.206 mg/kg(95%CI 0.135～0.252 mg/kg),ED95为0.344 mg/kg(95%CI 0.283～0.691 mg/kg)。在老年人群中具有麻醉苏醒慢、药物代谢慢、并发症发生风险高等不足,因此其麻醉用药的选择应更为谨慎[18]。阿芬太尼复合瑞马唑仑在老年全身麻醉中的应用对患者的整体健康影响比较小,可促使患者快速苏醒,缩短患者的住院停留时间,并且低血压和低血氧饱和度的发生率比较高。特别是若患者合并心脑血管或肺部疾病,在进行全身麻醉时需要积极维持患者的血流动力学稳定,瑞马唑仑对呼吸循环抑制的作用较小,可在保持镇静效果的基础上,具有更好的安全性。阿芬太尼是继舒芬太尼之后,于1983年引入欧洲,至今已有几十年的临床用药经验,大量的临床可靠数据表明该药物的安全性与有效性,也具有起效快、苏醒迅速等特点。两者的联合使用可辅助为患者制定个体化麻醉方案,为患者选择最合适的镇静药物,可在保证麻醉效果的基础上保证患者的安全性和舒适度。

4 结论

不同的麻醉药物在临床特点各有不同。阿芬太尼是新型阿片类药物,具有很好的应用安全性及有效性。瑞马唑仑是一种超短效药物,长时间输注也不会引起蓄积,能快速消除。两者皆有起效快、半衰期短、维持和苏醒时间短、代谢产物基本无药理活性的特点,且两者对循环和呼吸抑制较轻。阿芬太尼复合瑞马唑仑在全身麻醉中的应用有一定优势,但是两种药物的联合使用机制仍需要进一步的临床研究来验证,后期可进一步开展高质量,多中心、大样本量的研究。