烟雾病脑血管重建术围手术期管理

张果 秦小宏 程荆 丁锐 张文斐 吴立权 陈治标

烟雾病(moyamoya disease,MMD)是一种病因不明的慢性闭塞性脑血管疾病,其特征为颈内动脉(ICA)末端进行性狭窄和脑底部血管网络异常形成[1]。MMD将脑组织的血管供应从颅内/颈内(IC)系统转换为颅外/颈外(EC)系统,即所谓的IC-EC转换系统[2]。按发病类型,MMD分为出血型和缺血型。儿童和成年病人多以脑缺血常见,可表现为短暂性脑缺血发作、可逆性缺血性神经功能障碍或脑梗死,而颅内出血多见于成年病人代偿血管破裂[3]。脑血管造影可用于疾病分期和手术疗效评价,是诊断MMD的金标准。脑血管重建术能有效降低病人初次或再次的脑出血及脑梗风险,可分为直接、间接及联合(直接+间接)血运重建术[4]。但该手术会对病人脑血流动力学造成一定程度影响,有发生新神经系统并发症的可能。

一、手术指征及手术时机

血运重建手术,无论是直接或间接的搭桥手术,都是为了促进脑血管供应从IC系统到EC系统,以改善MMD病人的脑血流量和脑血流储备能力,从而降低脑卒中风险。日本一项关于颅内外血管搭桥术的前瞻性随机试验发现,5年再出血发生率从31.6%降至11.9%,肯定了手术预防复发性出血的疗效[5]。

1.手术指征:目前MMD的手术指征、最佳方案等仍未统一,多根据临床缺血症状、脑血流、脑灌注储备量、血管反应等情况来确定。具体的推荐指征如下[6-7]:(1)铃木分期≥Ⅱ期;(2)出现与疾病相关的脑缺血症状或陈旧性脑梗死、微小出血灶、白质变性及脑萎缩等缺血相关的脑实质损害;(3)与疾病相关的颅内出血,排除其他原因;(4)存在脑血流动力学损害;(5)排除其他手术禁忌证。

2.手术时机:该病呈进展性病程,目前较一致的观点认为,一旦确诊应尽早手术,但应避开急性和亚急性脑梗死以及颅内出血和颅内感染急性期,减少围手术期卒中风险,具体时间间隔存在较大争议,应根据病变范围、严重程度和病人恢复状态等作出决策,一般为1～3个月[8]。

二、病人管理

1.一般管理:术前改善病人一般状态,包括水、电解质、酸碱平衡、能量营养等。维持相对稳定的血糖和血压,稳定的血压可保证脑血流灌注。术前30 分钟静滴抗生素预防感染。术后注意血容量变化,避免颅内低/高灌注损害。术后预防性使用抗生素48～72 小时并予以脱水、止血、止痛、抗癫痫等处理,术后12 小时内和术后第3天完成影像复查,观察有无出血、梗死情况。

2.术中管理:在MMD血流重建术中,需根据手术进程有预见性地采取干预措施,包括调节手术间温湿度、使用变温毯预防低体温、使用加温仪输液输血、建立两条静脉通路补充血容量、分次小剂量诱导麻醉等,以维持术中血压稳定;同时需要动态监测血压变化,尤其是术中收缩压变化,设计个性化的血压控制目标,以病人术前血压均值作为基础血压,尽量维持在基础血压之上10 mmHg左右,以降低术后脑梗死的发生风险[9]。直接血管重建术要夹闭皮质动脉30～45 分钟,此时应密切观察手术侧及对侧有无缺血并发症[高灌注综合征及迟发性颅内出血等(CHS)]。术中应避免破坏MMD病人已形成的颅内外侧支代偿。同时,应需注意间接血管重建术的出血量,特别是儿童,必要时输血纠正。术中神经电生理监测,包括脑电图、复合肌肉动作电位、运动诱发电位、体感诱发电位及脑干听觉诱发电位等联合监测,其中脑电图记录来自脑皮质表面的锥体细胞层突触(兴奋性及抑制性突触)电活动,其对脑组织缺血改变非常敏感。运动诱发电位和体感诱发电位可以监测运动和感觉传导通路的完整性,被认为是预测术后运动神经功能障碍的金标准[10]。血管吻合前后行吲哚青绿及Flow800荧光造影或微型探头血管超声协助选择供受体血管并评估吻合后桥血管血流动力学情况。

3.对症药物管理:术后24～48 小时予以丙戊酸钠持续静滴,预防性抗癫痫,术后第二天予以丙戊酸钠口服。服用盐酸米诺环素或依拉达奉可一定程度上预防高灌注。术后血压维持在130/80 mmHg水平左右,禁用或慎用对颅压影响大的具有舒张血管作用的降压药,其可能加重脑灌注不足和增加发生缺血性并发症风险。

4.凝血功能管理:围手术期抗血小板药物预防性使用的有效性尚无定论[11]。有学者不建议使用抗凝药预防,因为其对MMD无效且会增加脑出血风险,只在有周围血栓栓塞并发症、房颤等明确指征时使用。也有学者认为,MMD病人术后服用阿司匹林能有效降低卒中再发风险,提高生存率。因此,目前针对MMD是否使用阿司匹林仍是经验性方案。我们推荐,对慢性缺血型且无脑出血MMD病人应积极予以抗血小板治疗,同时,密切监测凝血功能并避免抗血小板药物的联合使用;对于无症状和出血型MMD病人,因其有增加出血和再出血风险,应慎用。

三、血管重建术式

1.直接血管重建手术:直接血运重建是将颅内外供受体血管直接吻合,最常见的包括:颞浅动脉-大脑中动脉吻合术(STA-MCA)、颞浅动脉-大脑前动脉吻合术(STA-ACA)或颞浅动脉-大脑后动脉吻合术(STA-PCA))、枕动脉/耳后动脉-大脑中动脉吻合术(OA/PAA-MCA)、枕动脉-大脑后动脉吻合术(OA-PCA)等。近年来,直接血管吻合衍生出多种术式,包括1-供体-1-受体(“1D1R”或“单搭桥”),2-供体-2-受体(“2D2R”或“双搭桥”),以及1-供体-2-受体(“1D2R”或“一桥双搭”)。传统上,大多数外科医生使用颞浅动脉顶支与大脑中动脉M4分支进行单支血管吻合(STA-MCA)。理论上,单支血管搭桥术只能灌流额叶或颞叶MCA区域,认为这是一种低流量的搭桥术,不足以进行血流置换[12]。相比之下,双支血管搭桥术主要优点是多个区域(即额叶和颞叶)的血运重建,可以立即、直接地向不同的缺血区域提供大量血流。

2.间接血管重建手术:间接搭桥手术利用颅外动脉供血的组织贴于缺血脑区的大脑皮层形成交通支,过程较慢,周期3～4个月。常用于儿童烟雾病和无法行直接血管搭桥的烟雾病病人[13]。其手术方式多样,主要通过血供丰富组织和/或动脉血管贴敷于缺血区脑组织表面,逐渐形成颅内外新生血管向大脑皮层供血,从而改善病人颅内灌注和神经功能。常用的贴敷组织有硬脑膜、颞肌、肌筋膜、颞浅动脉、颞深动脉和脑膜中动脉等。儿童血管再生能力强、可塑性强,更容易形成新生侧枝血管,故儿童烟雾病病人间接血运重建效果明显。

3.联合手术:联合血运重建术是将直接和间接两种手术方式组合“双管齐下”,例如STA-MCA联合EMS、EDAS、EDAMS等[14]。联合手术兼容了两种手术方式的优点,覆盖更广的脑表面积,既可以达到快速改善血运的作用,又产生良好的近期和远期效果,降低了再出血发生率和避免了吻合口堵塞、搭桥手术失败产生的不良后果,是目前常用的手术选择方案[15]。

四、术后并发症

1.高灌注综合征:脑高灌注综合征(CHS)是血管重建术后最常见的并发症,发病率为15%～50%,症状较严重,处理较棘手[16-17]。CHS临床表现为血压升高、术侧头痛、呕吐、癫痫、短暂性局灶神经功能缺损、颅内出血等,多于术后1周内出现,持续2周左右[18]。CHS发生机制可能与脑自主调节功能受损、血脑屏障易损性、活性氧自由基产生等有关,其危险因素包括术前脑缺血和脑出血发作、术后脑血流量(cerebral blood flow,CBF)增加和手术前后CBF比值、铃木分期≥Ⅳ期等[19]。怀疑CHS时,需及时处理,关键是控制血压、保持平稳的脑血流灌注。依拉达奉(清除氧自由基)、右美托咪定(术后镇静)、米诺环素(抗炎)等药物也广泛用于CHS治疗,用以改善病人预后[20]。

2.脑梗死:MMD术后脑梗死多发生于术后1周内,可发生在手术侧和非手术侧,发生率为5%～15%,影响病人手术效果和预后[21]。脑梗死的发病机制可能与术后血流动力学不稳定、术中血管阻断时间、术后体液不平衡、未及时使用抗血小板药物、肿胀的颞肌压迫等因素密切相关[22]。术后脑梗死的预防关键是保持MMD病人围手术期血流动力学的稳定,个体化围手术期血压管理可降低MMD术后脑梗发生率。术中应保持PaCO2为40 mmHg、收缩压为120～140 mmHg,以及术后服用阿司匹林、尼莫地平将有利于改善MMD预后[23]。

3.脑复发出血:出血型MMD术后复发出血发生率为14.3%～61.1%,每年复发出血率为7%,转归差,是为大多数病人的死亡原因[24]。MMD术后脑复发出血可能与发病年龄、脉络膜前动脉和后交通动脉的扩张、出血部位、再次出血、合并颅内动脉瘤等多种因素相关[25-26]。再出血造成不良预后,致死率显著上升,预防再出血是治疗的关键。硬膜下血肿的原因与止血不彻底、术中脑脊液漏出和血管损伤等因素有关,当硬膜下积血量少,予以保守治疗;若积血量较多,需手术治疗,术后多不遗留神经功能障碍。

4.癫痫:MMD术后癫痫的发生率为10.9%～18.9%,高于总体神经外科手术术后癫痫的发病率[27]。MMD病人术后癫痫发作机制复杂,研究发现其危险因素包括烟雾病的病变侧别、受体血管位置、铃木分期、CHS、癫痫病史、术后新发脑出血和脑梗死、高mRS评分等[28]。MMD术后癫痫的发病率虽较高,但除少数病人出现癫痫持续大发作外,多数是短期癫痫小发作,经术后抗癫痫药物的规范应用可有效地控制癫痫症状。

5.术后感染:MMD病人术后感染包括颅内感染、切口感染、肺部感染等,原因可能与手术应激、免疫调节反应紊乱等有关[29]。颅内感染:早期一般表现为发热、头痛、呕吐、意识障碍、颈项强直等,晚期可出现脑实质感染,症状严重。颅内感染除基础的支持对症治疗外,还包括有效的病原学治疗。切口感染:切口感染多发生在术后3～5天。肺部感染:多发生在1周左右。多见于意识障碍、长期卧床和全身状况差者。

6.皮肤并发症:皮下积液轻者表现为头部紧迫感和轻微头痛,严重者可影响皮瓣与骨瓣黏附,延迟切口愈合,引起切口感染、脑膜炎、脑脓肿等。原因是术中硬脑膜与颞肌筋膜缝合不牢固,导致脑脊液的溢出和积聚。若积液少,可自行吸收;若积液多,需行穿刺引流。头皮的感染与坏死可能与术中头皮血供的破坏、头皮夹过度使用、免疫力低下等有关,必要时可通过整形外科治疗。大范围的手术区域皮瓣坏死可应用局部转移皮瓣联合组织扩张器来修复头皮缺损。

五、小结

综上所述,MMD的外科治疗应以增加颅内外血管侧支循环、改善脑血流量和脑血流储备能力为目的,提高烟雾病的治疗效果,改善病人预后。烟雾病的围手术期管理目前虽然在最佳手术方式、如何合理控制血压,术后癫痫预防和抗血小板药物的使用等方面存在争议,但我们仍可结合自身中心经验和优势,根据不同年龄、不同病情阶段选择安全、适合的手术方式进行个体化治疗,以求更合理有效的治疗方案,使病人获益。