老年卒中外科治疗新进展

王明泽 曹勇

2020年,我国脑卒中患病率、发病率和死亡率分别为2.6%、505.2/100 000人年和343.4/100 000人年。我国脑卒中的平均发病年龄为65岁,老年人群是发病主体[1]。近年来,脑网络外科研究深入、先进技术临床转化增加、新型材料发展迅速,推动脑卒中的外科治疗技术的进步。外科治疗技术以微创手段为主,在降低脑卒中病死率的同时提升脑功能保护能力和促进康复能力,使其在急危重症脑卒中病人的救治方面较内科药物治疗取得优势。神经内镜手术、机器人手术、血管内治疗和脑卒中外科康复等微创脑卒中外科治疗技术的发展对于老年脑卒中病人有着特别的意义。

好发于老年人群的脑卒中包括出血性脑卒中和缺血性脑卒中。出血性脑卒中在现患人群中占比13.2%(脑内出血占11.9%,蛛网膜下腔出血占1.3%),而缺血性卒中占比86.8%[2]。尽管出血性卒中的患病率低于缺血性卒中,但前者的医疗花费是后者的近2倍。《中国卫生健康统计年鉴2019》显示缺血性卒中病人次均住院费用为9 410元,而出血性卒中病人高达19 149元,社会负担更为沉重。对于老年人群,出血性和缺血性卒中的防治同等重要。

一、出血性卒中

出血性卒中通常包括多种原因引起的自发性脑出血和动脉瘤性蛛网膜下腔出血。

1.自发性脑出血:是发病率最高的出血性卒中疾病,主要包括高血压性脑出血、脑动脉淀粉样变性(CCA)出血和抗栓药物相关脑出血。前两者最为常见,在一项纵向老龄化相关研究中,30%和35%的个体在尸检时出现中度至重度的小动脉粥样硬化和淀粉样变性,表明其与老龄化密切相关[3]。自发性脑出血通常发生在晚期动脉粥样硬化或淀粉样变性的脑区。在这些区域通常可见无症状性微出血或小出血灶,在年龄>60岁的人群中的检出率高于20%(利用T2加权磁共振扫描)[4]。

自发性脑出血手术治疗的主要目的不仅是挽救生命,更应减少神经功能损害,提高生活质量。最新出版的《美国心脏协会/美国卒中协会自发性脑出血病人管理指南2022》和中国相应指南更加强调了微创手术方式的应用,包括:(1)当发生幕上脑内出血,血肿量为20～30 ml,中轻度昏迷时,可进行内镜下血肿清除术和血肿穿刺引流术;(2)当发生幕上脑内出血时,如病人状况进行性恶化(包括血肿进行性增大、意识状态进行性降低),可行开颅显微镜下清除血肿以挽救生命;(3)当发生幕下脑内出血时,神经功能进行性恶化或小脑血肿量≥15 ml,应考虑行开颅显微镜下清除血肿;(4)当发生脑出血或脑室出血时,行脑室穿刺引流术可以降低病死率,同时应考虑感染风险;(5)当病人昏迷且脑室内血肿或<30 ml的脑内血肿时,使用内镜下脑室内血肿清除术和脑室穿刺引流术配合纤溶治疗,可较单纯脑室穿刺外引流术进一步降低病死率。

当前,指南推荐的治疗方式主要包括内镜血肿清除术、血肿穿刺引流术、显微血肿清除术和去骨瓣减压术。随着MISTIE、STICH、IVEST、ENRICH、CLEAR等一系列较大规模前瞻性研究的开展,内镜血肿清除术和血肿穿刺引流术在治疗自发性脑出血中的重要作用日渐受到重视,并在材料和技术上取得进步。

内镜血肿清除术主要依托神经内镜技术。但区别于传统利用经蝶入路治疗鞍区肿瘤,神经内镜清除深部血肿通常需要脑组织造瘘建立通路。建立通路过程的脑损伤大小部分决定了手术效果。通路建立需要依托套筒,套筒的发展经历了从术者自制到成熟商品的发展过程并衍生出不同类型的产品[5]。不同套筒对于手术安全及功能预后的影响尚不明确。

脑内血肿穿刺引流术是另一项代表性微创手术技术。以MISTIE为代表的研究,确定了穿刺引流手术步骤和围手术期的相关技术,并通过后续研究逐渐优化[6-7]。但当前该术式的穿刺定位方式通常较为简易,穿刺深部血肿可能发生偏离造成额外损伤,可能损伤沿途小动脉,造成新的出血。有学者提出利用神经导航立体定向技术为血肿穿刺、内镜通路建立提供帮助,以提高穿刺准确性,降低损伤血管、功能区的风险。传统的定位框架已被淘汰。新型设备可通过红外线、视觉识别等方式将病人面部信息与影像配准。我院脑血管病团队利用神经导航立体定向技术进行了血肿穿刺引流的尝试,均获得良好预后。

2.动脉瘤性蛛网膜下腔出血:指因颅内动脉瘤破裂发生的蛛网膜下腔出血,约占急性脑卒中的10%。颅内动脉瘤是指颅内动脉壁的局限性、病理性扩张,具有破裂风险。动脉瘤性蛛网膜下腔出血的发病率随着年龄的增长而增加,特别是55岁以上的女性。据报道,女性具有性别特异性的倾向,女性是男性患病风险的1.3倍[8]。

传统观点基于2012年国内外发表的相关指南[9],通常以动脉瘤部位、病人年龄、基础状态作为选择治疗方式的主要依据。近年来,随着临床研究的深入,神经外科医生对动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗理念、干预时机、临床决策原则的认识逐步提升。美国心脏协会/美国卒中协会发布的《动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理指南2023》提出了部分不同以往的推荐意见,包括:(1)破裂动脉瘤的手术或血管内治疗应在出现后尽早进行,最好在发病24小时内进行,以改善预后;(2)情况允许时应尽可能完全消灭动脉瘤以减少再治疗和再出血;(3)对于急性期无法通过夹闭或单纯栓塞治疗完全闭塞破裂动脉瘤,部分闭塞破裂部位以防止再出血,待临床情况改善后可行二期治疗;(4)对于年龄>70岁的病人,栓塞或夹闭改善预后的优势尚未得到很好的证实;(5)对于年龄<40岁的病人,夹闭破裂的动脉瘤可能被认为是首选的治疗方式,以提高治疗的持久性和结局;(6)对于不适合手术夹闭或单纯栓塞的宽颈动脉瘤,使用支架辅助栓塞或血流导向装置进行血管内治疗合理,可降低再出血的风险;(7)对于梭状/血泡样动脉瘤,使用导向装置是合理的,可以降低死亡率;(8)对于易于单纯栓塞或夹闭的囊状动脉瘤,不应使用支架或血流导向装置,以避免更高的并发症风险。

随着神经介入材料和技术的发展,利用血管内介入技术治疗破裂动脉瘤的占比越来越高。血管内介入技术主要利用动脉血管的天然管道,通过导丝、导管送入可解脱性弹簧圈、液体胶或瘤内栓塞装置等材料,以闭塞动脉瘤;或送入颅内血管支架、血流导向装置(flow diverter,FD)、覆膜支架等装置重建载瘤动脉,以改变动脉瘤发生局部血管的血流动力学特征,最终实现动脉瘤闭塞。血流导向装置是近年来兴起的新技术,包括密网支架和扰流装置。其利用高金属覆盖率和低网孔率,改变载瘤动脉内的血流动力学特征,诱发动脉瘤内血栓形成,以实现闭塞动脉瘤的目的。起初,血流导向装置主要被应用于治疗未破裂的宽颈动脉瘤和巨大动脉瘤。当前,其适应证不断扩大,也可用于治疗不适合手术夹闭或单纯栓塞的宽颈动脉瘤、血泡样动脉瘤和夹层动脉瘤,但其安全性和有效性有待进一步验证。扰流装置放置于动脉瘤腔内以封闭动脉瘤颈,随着时间的推移,动脉瘤口形成血栓并内皮化,从而使动脉瘤完全闭塞[10]。

开颅手术是治疗破裂和未破裂动脉瘤的传统方法。材料和影像技术的发展使血管内介入技术能够更加微创地治疗多种类型的动脉瘤,压缩了开颅手术的适用空间。

复合手术理念将血管内介入技术与开颅手术技术融合,集诊断、评估与治疗于一体的新型手术技术,在部分复杂情况中能够发挥更好的作用。如病情进展迅速,需缩短术前准备时间者,复合手术可迅速完成血管造影评估,并立即开展适宜的外科治疗;对复杂动脉瘤或后循环动脉瘤破裂合并血肿(尤其是脑池血肿)者,可行介入、开颅手术联合处理;动脉瘤颈累及较长血管节段或重要血管分支者,需行术中造影以评估动脉瘤夹闭情况、载瘤动脉通畅程度以及分支血管保护情况。

二、缺血性脑卒中

缺血性脑卒中具有高致死率、高致残率、高复发率的特点。缺血性脑卒中发病率在我国仍然呈上升趋势。缺血性卒中治疗关键在于尽早开通阻塞血管,挽救缺血半暗带。目前,被证实的有效的急性缺血性卒中早期血管再通的治疗方法主要是静脉rt-PA溶栓。急性缺血性卒中发病4.5小时内静脉(rt-PA)溶栓有明确获益。然而,由于静脉溶栓具有严格的时间窗限制,仅有不到3%的缺血性卒中病人能从中获益。同时,静脉溶栓虽能显著改善病人的神经功能预后,但治疗后仍有2/3的病人遗留有不同程度的残疾,且有研究显示,静脉溶栓并不能降低卒中后病人3～6个月的死亡率,尤其是在大血管闭塞或病情较重的病人中,静脉溶栓效果往往欠佳,血管再通率仅为13%～18%。

2018年以前国内外指南给予最高证据级别的推荐,对于合理筛选的大血管闭塞卒中病人,早期血管内治疗可以带来显著临床获益:急性缺血性卒中,影像学检查证实为大动脉闭塞,CT排除颅内出血,前循环闭塞发病时间在6小时以内病人可推荐血管内治疗。近年来发表的高质量临床研究(DAWN研究、DEFUSE-3研究)将前循环闭塞血管内治疗的时间窗扩展到6～24小时,在此时间窗内且经过严格影像学筛选的病人仍推荐血管内治疗;对于后循环大血管闭塞,只要发病时间在24小时以内,病人可推荐血管内治疗[11]。

对于发病4.5小时内的急性前循环大血管闭塞卒中,符合条件的推荐静脉溶栓血管内介入的桥接治疗模式。在能够快速启动血管内治疗的卒中中心,经过充分评估的病例,越过静脉溶栓直接进行血管内治疗有时可以取得相当的功能恢复效果。对于发病4.5～24小时内的大血管闭塞卒中,经过充分评估后,应直接进行血管内治疗[12-13]。血管内治疗主要包括支架取栓技术、血栓抽吸技术、动脉溶栓技术和急性期血管形成支架置入技术。

支架取栓技术应用较普及,血管再通率、病人预后改善比率较静脉溶栓明确增加,且无明显并发症增加。随着机械取栓手术操作的普及和医学工程学、材料学技术的进步,新型取栓支架ERIC、EmbotrapⅡ、Versi和Penumbra 3D以及一系列国产新型支架如Reco(尼科)、Captor(名捕)和Tonbridge(通桥)也逐步进入临床应用,但是远期临床预后还有待后续的临床验证。急性期血管成形及支架植入术常用于大血管闭塞卒中取栓失败的补救治疗。

血栓抽吸技术的成熟得益于近年来抽吸导管在通过性、抗打折性和抽吸效率上的进步。这项技术倾向于单用导管抽吸完成血管再通。理论上能够降低支架样取栓器对血管造成的直接切割和牵拉,降低血管内治疗并发症。对负荷较大、质地较硬的血栓栓塞,直接抽吸的取栓效果可能更具优势。近年来,多种血栓抽吸联合支架取栓的取栓技术也逐渐出现,显示出良好的血管再通效率,不仅可用于单纯机械取栓或血栓抽吸失败后的补救治疗,更越来越多地被临床作为首次再通方案使用。

动脉内溶栓是循证医学支架来源于应用rt-PA治疗急性脑血栓栓塞试验Ⅱ(PROACT Ⅱ)和大脑中动脉栓塞局部纤溶试验(MELT)这两项随机对照研究。对于支架取栓手术未能达到良好再通,而病人仍处于动脉溶栓时间窗内,动脉予rt-PA行补救治疗的做法目前仅限于临床经验,尚无明确循证医学依据。

去骨瓣减压术仍是缺血性卒中病人补救性治疗方案。关于大面积脑梗死外科干预的最佳时机,目前仍无定论。多项临床试验表明,在48小时内对大面积脑梗死病人进行外科手术减压,可有效降低病死率并改善功能预后;尤其值得注意的是,病人出现脑疝征象后再行减压手术,将会增加不良预后的风险。欧洲卒中组织及美国卒中协会关于大面积脑梗死的指南及共识均明确提出大面积脑梗死病人应在发病48小时内行去骨瓣减压术,而并不强调等到脑疝发生之后再行手术减压[14-15]。

三、老年脑卒中外科康复治疗

随着神经调控、再生医学、脑网络研究的深入,老年脑卒中病人的康复手段不再局限于物理治疗和药物治疗,并在功能预后上取得进步。循证医学证据支持的外科康复治疗技术包括颈7神经交叉移位术、间充质干细胞移植技术、迷走神经电刺激技术。

颈7神经交叉移位术是利用健侧颈神经根移位并与患侧吻合,治疗脑卒中、脑瘫后上肢痉挛性偏瘫的新技术。早在 1986 年由上海华山医院的顾玉东院士首创,用于治疗全臂丛损伤,2008年后由该团队的徐文东教授用于中枢瘫病人的治疗。相关研究结果已发表在《新英格兰医学杂志》[16],被该刊评为2018年“十大具有最颠覆性的医学技术”的首位。

间充质干细胞移植技术是将从骨髓、脂肪及脐带血等组织中分离出的一类具有自我复制能力的多潜能细胞(间充质干细胞,MSCs)通过静脉输注、鞘内移植等方式给药,起到替换损伤细胞、促进损伤修复、调节免疫、抑制炎症等作用,促进脑卒中病人康复。大量动物及临床试验也证明了应用MSCs治疗脑卒中的安全性及有效性[17]。多项MSCs移植的临床试验在脑卒中康复方面开展。

迷走神经电刺激技术属神经调制治疗技术,通过刺激迷走神经,将冲动传入中枢后产生相应的神经活动,从而达到康复治疗目的。Dawson等[18]研究了迷走神经刺激联合康复治疗对缺血性卒中后上肢运动功能的影响。

四、展望

近年来,老年脑卒中的外科治疗取得了长足进步。多项高质量循证医学证据的提出使外科治疗在选择适宜人群和干预时机方面更加精准。医疗器械的迭代使外科治疗相关的医源性损伤日益减少。老年脑卒中的外科治疗必将朝着精准化、微创化的方向进一步发展,配合日益丰富的康复治疗技术进一步提升老年脑卒中病人的功能预后。老年脑卒中的防治是涉及诸多方面的系统性工作。随着《“健康中国2030”规划纲要》的提出,“防治关口前移”是老年脑卒中防治的必然趋势。利用大数据和人工智能技术赋能老年脑卒中高危人群的筛查和预警,提前通过外科手段预防急性卒中发生,将成为未来老年脑卒中防治的关键。