探讨公立医院财务运营管理中存在的问题及应对措施

陈秋 南宁市妇幼保健院

引言

近年来，公立医院实施预算管理，推进内部控制，深化“互联网+医疗”改革，更好地实施符合新会计准则的财务管理。当前，公立医院正处于经济高质量发展阶段，需要不断加强财务管理，提高运营管理效率，提升运营管理效益。然而，在初步转型后，一些公立医院的微观实践仍面临效率低下、适用性不强的问题。因此，现阶段需要进一步研究其现状、需求和对策。

一、公立医院财务运营管理的内涵

公立医院的财务运营管理包括财务和运营管理，其目的是从财务管理的角度将财务管理延伸到运营管理，建立财务运营管理体系，开展财务运营分析，提高公立医院的经济效益。公立医院的现代财务和运营管理主要是基于“业务和财务整体管理”的经验，是对经营管理活动和财务管理活动的综合分析。希望通过加强对持续业务管理的关注，财务管理指标能够得到相应的调整。因此，公立医院的财务运营和管理更加规范和准确。实践经验表明，公立医院的财务运营管理和治理具有丰富的内涵，其管理方式也多种多样。不同的公立医院倾向于根据其业务“量身定做”其财务运营管理制度。财务运营管理实践的重点是基于信息技术平台和财务运营数据化方面的分析来管理财务运营，包括整体预算管理、绩效管理、财务管理目标设定、组织、财务报表、运营成本的控制以及各种会计和税务计划。

以某公立医院为例，财务运营管理系统的实践分为五个部分[1]：（1）投入：人力、财力、物力和技术资源；（2）转化：规划、设计、组织和运营；（3）产出。质量发展、社会效益最大化、服务效率最大化和病人满意度；（4）通过附加值整合投入产出链；（5）通过监测和反馈确保投入产出链的有效控制。近年来，国家积极推行医疗改革政策，包括使用企业管理解决方案、“互联网+医疗”改革、新会计准则体系下的管理会计改革、建立内部控制等一系列改革，促进财务运营管理的发展。同时，医院通过建立财务运营管理制度，有效地实施了财务运营管理。

二、对某公立医院财务运营管理现状的分析

（一）宏观财务运营管理转型的初步实施

从宏观上看，新时期的公立医院，加上新的会计准则体系和《关于加强公立医院治理的指导意见》（国卫财发〔2020〕27号）-下文简称《指南》，刺激了财务运营管理的转型，具体的转型措施主要集中在以下五个方面[2]。

（1）应用全面预算管理促进运营中各种资源的优化配置，强调运营管理与财务管理的结合，应将财务管理全面贯彻到整个运营过程中。（2）在强调内部控制是财务运营管理的重要抓手的同时，从内部控制环境、内部控制监督、内部控制审计、内部控制人员培训等方面加强内部控制管理，深化管理结构、企业经营、会计内部控制。（3）在“互联网+医疗”改革的数字思维背景下，进一步开发和探索数据管理和合规的方法和途径，建立适合公立医院的医院资源规划（Hospital Resource Planning，HPR）系统。（4）按照《指南》的相关要求，建立总会计师制度，协助公立医院发挥财务运营管理和治理的组织保障作用。（5）除上述改造措施外，还结合内部审计和运营评估工具的监督和评估功能，确保对财务运营管理制度措施的实施过程进行全面评估和整体控制。

（二）微观层面的财务运营管理适用性相对较低

与宏观层面的财务运营管理转型相比，公立医院在微观层面的财务运营管理仍然面临一些困难。这些困难主要是以运营为导向对“财务运营管理转型的初步实施”提出了新的要求，为满足这些新要求，需要开展一系列创新工作。这家公立医院的财务运营管理体系的建立，受独立的财务和运营管理实施经验的影响，在思维方式、操作技术和协调方式上适应性较差，导致财务运营管理体系运行后，管理效果不理想。提高管理的可用性这一预期目标很难实现（与传统的财务和业务管理相比，管理的效率和可用性相对较高，但与预期目标相比仍有改进的余地）[3]。随着财务和业务一体化管理的发展，公立医院需要根据实际转型需要更新财务和业务管理模式，升级信息管理系统，增加财务和业务部门之间的信息互动和数据共享频率，为进一步合作提供必要条件等。因此，在公立医院高质量发展阶段，需要进一步分析管理模式创新、信息管理升级和协同拓展的新需求，然后制定相应的管理对策。

三、解决公立医院财务运营管理问题的措施

在公立医院财务运营管理高质量的发展时期，大多数公立医院都在运用综合措施，从新思维、新技术、新机制等层面更好地推进财务管理和治理。因此，本文从借鉴改革经验、优化HPR系统和完善现有机制、加强医保运行管理以及综合预算管理等方面提出一些创新对策，以满足公立医院的实际需要。

（一）总结改革和创新治理模式的经验

建议公立医院汇集前期成功的改革经验，借鉴有效的管理思路，推动财务运营管理模式的创新和发展。例如，近两年来，公立医院切实推进了“业财融合”管理，深化了财务运营管理制度。在这种情况下，我们应该进一步分析理论的基本原则，建立管理要素和财务运营管理指标之间的联系。例如，医院可以根据实际经营情况，确定财务运营指标、医院偿债能力和经济效益三要素、资产营运能力、资产负债率、负债风险状况、收入、成本、资产质量、净资产收益率、经营管理的营业额、存货周转率、营运资金等具体设置，确保整体财务运营管理的准确性。以资产质量指数为例，这对公立医院非常重要。还可以关注总资产周转率指标，根据公立医院需要大量资源的特点，可以适度增加医疗设备、病房和流动资金的总资产周转率指标的权重。具体做法是，在接下来的发展阶段，根据通常的加权标准，结合基本公式：总资产率 =医疗活动收入/ 平均总资产

相应增加权重值，然后用周转频率（周转次数）来衡量运营管理水平。

（二）优化人力资源计划系统，提升信息管理水平

目前，公立医院的人力资源计划系统已经实施了数年，并取得了良好的效果。根据系统的结构，基本结构主要由四个层次组成：（1）基本设置包括参数设置、数据接口、代理管理、数字字典和用户界面；（2）在基本应用的核心中，根据战略规划标准设置各管理模块；（3）决策分析层提供预警、图形报告、成本核算等具体管理；（4）人力资源规划系统根据战略规划标准设置。在公立医院的高质量发展阶段，信息管理需要升级和转型到数据管理层面。建议根据三级医院的建筑经验对HRP 系统进行优化。具体方法如下：（1）根据实际需要，建立供应商管理、采购管理、订单/发货协调等SRM 系统。建立临床业务系统（HIS、EMR 和综合平台的组合），进行临床治理。在系统界面设置主数据接口、业务单据接口和审批接口，并添加移动应用（如微信审批、钉钉审批、PDA 助手等）[4]。主体框架以及辅助结构，见图1。

图1 SRM系统的主框架以及辅助结构

（2）明确不同部门的信息交互渠道，在确定的数据交换部门扩大数据交换范围，建立数据管理系统，见图2。

图2 不同部门信息交互数据管理系统

（三）完善现有机制，提高协同效应

建议根据公立医院的实际需要，考虑到信息和数据共享的必要条件，完善现有机制，扩大协同效应。第一，在完善“财政运营管理要素和指标体系”的基础上，利用要素库和指标库，对评价、控制、激励和绩效考核机制中的要素和指标进行补充。同时，明确不同部门的职责，在责任与问责机制的框架下，建立责任与问责的查询制度。在优化协同机制方面，可以按照“协同互动”的基本原则进行一些互动，以确保各部门在协同管理条件下进行具体管理。第二，财务管理应以人为本，从图3 中的关系链中入手，根据各部门的职能，合理安排管理内容，建议各部门之间建立各种合作关系。第三，在优化后的人力资源计划体系下，原有管理体系中的会计工作转入财务运营管理，有效拓宽了财务运营管理范围，促进了财务和业务管理的融合。第四，公立医院可以在总体上实现扩大协同效应的目标，从而扩大其管理适用性。

图3 财务管理关系链示意图

（四）加强医保运行管理，改进监督程序

目前，某公立医院有一个完全预付的医保系统，在管理机制下，不可能对超过总支出的部分进行合理的补偿，也不可能对较少的支出进行合理的补偿。通过提高医院的护理标准和扩大医院的规模，参与者的数量也逐年增加。当出现拒付情况且金额较高时，这当然会对医院的运营产生影响。在当前形势下，医保的管理尤为重要。

1.紧密合作和良好监督

要充分利用医院HRP 系统的功能，做好连续监测工作，运用多层次的评价方法，大力督促各项医保评价指标的落实，了解全院和临床科室的医保动态运行情况，及时作出反应。同时，医疗保险管理部门需要与临床保险部门密切合作，主动澄清和沟通，以帮助临床保险测试更好地发挥作用。定期对医保指标的落实情况进行评估和分析，提出改正不足的建议，完善医保制度。为了有效监督临床科室的医保行为，应定期对有关科室进行检查。与此同时，医院还建立了一些制度体系，如卫生活动定期通报制度、门诊处方质量控制制度、门诊处方抽查制度、住院病例书写标准等，当医院的检测结果公布后，对科室进行了彻底的分析。市医疗保险中心对下载的医疗保险数据进行分析，不为不合理的数据付费[5]。同时，医院要有充分的评级系统，如果出现不标准或不符合规范的行为，医院就必须进行严格的处罚。

2.严格评估和监督业绩

为了确保医疗保险政策的有效实施，各种医疗保险评价指标应与个人业绩挂钩。严格遵守医疗保险规定，从源头上监控诊疗行为，严格控制和减少过度医疗和大处方的发生，提高病区诊疗的合理性。月度和季度检测方法可以与基于不同临床中心的医疗卫生指标的灵活检测有效结合。同时，每季度召开一次医保分析会议，分析各单位、各部门的医保指标落实情况，总结经验教训和不足，有针对性地提出改进建议，引入奖惩机制，加强监督，更好地落实医保工作。

（五）实施全面综合的预算管理，建立健全预算管理系统

预算管理是公立医院财务管理中的一个薄弱环节。传统的预算编制缺乏科学性，而全面预算管理是最先进的管理方法，可以大大改善医院的整体管理，可将工作重点放在以下领域。

1.预算编制

编制预算的第一步是建立组织结构，公立医院预算管理组织由三个层次组成。最高机构是预算管理委员会，由一名院长和各个分管副院长领导，其他部门和服务机构的负责人必须积极参加。预算管理是预算管理委员会的一个常设机构，主要负责对预算报告中心编制的预算提案进行初步修订，处理和协调日常预算事务，确保预算的有效执行。预算问责中心包括临床和医疗技术部门、职能和后勤部分。该中心有一定的权力和财务责任。预算的编制应以医院的整体情况为基础，将历史数据与行业现状相结合，在充分了解医院自身资源的基础上进行预算管理。

公立医院应根据其发展战略的需要，制定年度预算目标。预算管理办公室将编制目标分配给各个预算问责中心，并由预算问责中心组织编制预算。然后对负责中心提交的预算建议进行审查、核对和总结，编制医院预算草案并提交给预算委员会。在制定正式的年度预算方案并提交给预算报告中心之前，预算委员会应对预算草案进行调整和平衡。这样一来，预算编制将更加科学，并成为预算执行的基础。

2.预算执行

更具体地说，预算执行是指预算问责中心根据预算管理的要求，在实现预算目标的过程中进行会计管理。鉴于公立医院的具体情况，内部控制、预算执行和会计处理得到了有效整合。在工作中，报销文件的格式和费用汇总的细节是标准化的。报销首先参照问责中心的索引号，以便相关工作人员能够立即看到并提前控制某些费用。在批准前有一个早期预警功能。如果一个责任中心的总支出接近指数值，就会用一个明显的符号反映出来，这样就更容易控制各个责任中心。

3.预算监测

预算管理办公室应定期和不定期地进行预算监测，考虑到每个问责中心的预算执行进度、执行中的差异以及实际业绩数据对预算目标的影响等信息，以纠正每个问责中心的预算差异。此外，应利用预算管理系统对医院的运营进行分析，以真实反映各部门的成本负担，直观地反映各部门的运营效率，促进各评估部门对自身运营的清晰认识。

结语

简而言之，公立医院在满足新时代人民日益增长的健康需求方面可以发挥关键作用，财务运营管理的良好治理有助于实现这一目标。上述初步分析表明，财务运营管理具有丰富的内涵，在专业管理方面的要求也相对较高，在公立医院高质量发展阶段，在管理实践方面的要求就更高。因此，在新时期，建议积极采纳以往的改革经验，尝试合作引入新思维，运用新技术，完善管理机制，加强医保以及预算管理制度，全面提高公立医院财务管理的效率和效益，为确保公立医院的高质量发展提供有效的管理支持。