从经筋理论探析手法治疗非特异性腰痛*

宫国赫，董宝强，富 昱，林星星

（辽宁中医药大学，辽宁沈阳 110847）

非特异性腰痛（nonspecific low back pain,NLBP）是指病因不明、排除了明确诊断的特异性疾病或病理变化所引起的腰、骶、臀部疼痛或不适的疾病[1]。有调查显示，成年人中约有70%～80%的人在某个阶段发生过腰痛症状，而非特异性腰痛约占腰痛的85%[2-3]。研究表明[4]，NLBP 的发生与其周围肌肉、韧带、滑囊等软组织病变有密切关系，通过手法作用于相关病变部位，可以有效缓解腰痛症状、改善功能障碍，恢复脊柱稳定性。经筋是十二经脉气血结、聚、散、络于筋肉关节的体系，与构成NLBP 的各类软组织密切相关，其功能为约束骨骼、维络周身，主司运动。经筋理论作为中医针灸理论中重要的组成部分，其研究方向主要为经筋的分布走向及经筋病的病因病机、临床的诊断与治疗等方面，在此基础上衍生出的经筋疗法正广泛地应用于临床腰痛病的诊断与治疗当中。本文将试从经筋理论出发，探讨NLBP的病理机制、诊疗思路及手法治疗。

1 NLBP的经筋病理机制

NLBP在中医学上归属于“腰痛”“痹证”等范畴，寒湿、瘀血、湿热、肾虚是其主要致病因素[5]。《灵枢·经筋》言“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋弛纵不收”，说明NLBP 病理表现形式分为“筋急”与“筋纵”两方面，寒热为其基本证候。筋急主要表现在腰部经筋组织强直僵硬，筋纵则表现为腰部经筋组织弛纵不收。NLBP 早期病理变化是各种病理因素的影响下经筋损伤导致“血脉凝涩”（《灵枢·周痹》）为“瘀”，津液“涩渗”凝聚为“沫”（《灵枢·百病始生》），“聚沫而为痛”（《灵枢·五癃津液别》）使致痛产物析出，患者主要表现为疼痛[6]。疼痛刺激会引起筋膜内压力增高、表面张力变大，牵拉筋膜与皮下组织发生相对位移，刺激压迫感觉神经加重疼痛症状，使筋肉组织发生痛性痉挛，出现“筋急”的病理表现[7]。《灵枢·刺节真邪》言“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通”，“聚沫”与“涩渗”的长期累积会形成“横络”，阻碍十二经脉气血运行。“橫络”是经筋病变过程中基本病理产物，也是经筋理论中基本病理概念，被称为“结筋病灶点”[8]。结筋病灶点卡压穿行于经筋分肉之间的经脉，导致气血痹阻、血不荣筋而使经筋弛缓无力，经脉络属的脏腑也会因气血运行失调出现功能障碍而引发筋性脏腑疾病。

2 手法治疗NLBP的作用与机制

腰背部筋伤疾病的治疗一直以手法治疗为主，《医宗金鉴·正骨心法》中就提到过：“若跌打损伤，伤聚凝结，身必俯卧，若欲仰俯、侧卧皆不能也，疼痛难忍，腰筋僵痛，宜手法。”手法治疗可以平衡阴阳、补虚络实、通经止痛。平衡阴阳是通过“谨察阴阳所在”来针对性选用适宜手法，通过控制手法轻重缓急与刚柔并济，最终达到“以平为期”，而其补虚络实的作用则更多体现在“血脉通则为补”，正如《圣济总录》所讲“大抵按摩法，每以开达抑遏为义”。经筋理论中认为病理性的“聚沫”与“血瘀”是致痛主要因素，而手法可以“通郁闭之气，摩其壅聚，以散瘀结之肿”（《医宗金鉴·正骨心法要旨》）来疏通气血、通经止痛。现代研究中，黄昭志[9]等通过理筋手法治疗NLBP，认为手法治疗NLBP 机制主要为以下几个方面：①放松腰椎两侧肌肉与软组织，改善肌力；②改善局部血液循环，修复受损软组织；③减轻炎症反应，产生外周镇痛作用；④调整骨盆与腰骶部力学结构关系。从局部镇痛机制来看[10]，手法治疗通过“多水平-多通路-多物质”发挥着镇痛作用，可以有效调节兴奋与抑制性神经递质的表达、炎症介质的释放以及胶质细胞活化和细胞自噬作用。此外，有研究人员[11]在NLBP 患者的腰部经筋循行线上通过手法触诊的方式找寻到形态、大小、硬度不同的条索或结节，这种病理性条索、结节就是结筋病灶点。通过推拿手法对结筋病灶点进行按揉与松解，可以解除腰部肌肉挛缩状态，促进腰椎旁肌肉组织血液循环，修复受损的软组织，恢复受卡压的神经功能，使腰部软组织恢复正常生理功能。手法治疗可以双向调节腰部经筋“松”与“紧”这两种张力状态，使椎体、椎间盘、韧带等软组织位置恢复正常，重新建立了其与骨之间的生物力学制衡关系，提高腰椎两侧软组织应力代偿能力。

3 经筋理论指导下手法诊疗NLBP思路

经筋理论认为NLBP 是外感六淫、劳损外伤、饮食情志、脏腑失衡等内外因素影响下身体内部产生矛盾，气血津液运行紊乱，使经脉对经筋濡养供给能力失调，形成病理性结筋病灶点卡压在分肉之间。结筋病灶点使经筋因痛性刺激发生痉挛，还会因血供不畅失去生理弹性，造成经筋紧张与松弛病理表现，进而影响筋与骨关系，出现错位与卡顿。因此，从经筋理论下手法治疗NLBP 重在解除结筋病灶点对经脉的阻滞。治疗上通过查体与触诊结合探查结筋病灶点位置，手法以松筋解结的理筋手法、关节复位手法、康复治疗手法为主。

3.1 整体评估，循筋而治NLBP 病位在腰腹，与其相关经筋主要为足三阴与足三阳经筋，循行皆从足末端上行至胸腹与头面，循行路线长、关联经筋多、覆盖筋肉范围广是其主要特点，如何快速定位经筋损伤具体部位是手法治疗NLBP 的首要目标。引起NLBP患者疼痛症状的根本来自于结筋病灶点，而这些点并非孤立存在，其通过人体动力系统——经筋而相互关联，一处损伤会带来整体的异常，因此临床上NLBP 患者在病时或非病时通常伴有一定程度的体态改变，通过捕捉NLBP患者形体上的改变可以反推出经筋损伤部位。李林峰等[12]通过体态评估与软组织评估相结合的方式判断NLBP 患者原发经筋损伤部位后进行治疗，发现可显著降低患者腰部疼痛程度，改善患者腰部功能障碍。从局部筋伤病灶角度看，NLBP 患者局部肌肉等软组织疼痛明显，且多沿经筋走行传导，其原发损伤部位多位于运动方向不同的肌肉肌膜处或肌腱与骨结合部[13]。因此，临床上对NLBP 患者结筋病灶点的探查先整体观察患者形体姿态异常，配合神经体格检查，对部分经筋挤压或放松引发阳性疼痛反应，从而判断经筋损伤区域。确定经筋损伤范围后，循经筋走向在肌肉起止点或交叉点处触诊结筋病灶点。

3.2 触诊探查，手法解结 结筋病灶点是经筋损伤过程中重要的病理产物，也是确诊经筋病候的主要依据，临床多以触诊方式进行探查。触诊时应注重医者手下感觉与患者异常感觉状态，通过循、扪、切、按等方式在十二经筋病损范围内探查，医者手下可触及圆形、椭圆形、梭形样的条索或结节，按压后患者可有酸、麻、胀、痛、针刺或触电样感受。不同于传统阿是穴“按之快然”的取穴方式，结筋病灶点的触诊多以“以知为数、以痛为腧”为原则，故按压结筋病灶点患者局部多有疼痛而鲜有轻快之感。一般来说，按之患者有痛感且医者手下有结节样异常感觉为结筋病灶点，而按之疼痛手下无异常感觉是原发损伤点引发的继发性疼痛点，治疗以原发结筋病灶点为主。触诊时可在局部筋伤病灶处患者主诉痛点附近循经筋走向依次触诊探查相关痛点，通过同时按压主诉痛点与相关痛点，比对患者前后两次疼痛缓解有无来判断局部筋伤范围内原发损伤点[14]。治疗上，NLBP 属于“筋”性疾病，手法治疗多采取理筋推拿手法。NLBP患者腰痛急性期时，通过整体感受患者腰部张力变化，选用放松类理筋手法如揉法、按法、㨰法等手法着重对患者胸背部及臀后侧、外侧经筋进行放松，避开腰部经筋以防止疼痛刺激引发患者筋肉挛缩。NLBP患者腰痛慢性期时，手法治疗以弹拨松解类理筋手法为主，对损伤经筋整体进行弹筋与拨筋，在手下有条索、结节或气泡样之感的结筋病灶点附近着重治疗，以患者疼痛耐受为度。手法解结治疗后，为加强十二经脉对损伤经筋的濡润滋养以助修复损伤，可运用推法、摩擦法，手法上以补法为主，皮肤红热为度，对经筋受损区域进行治疗，达到温阳散寒、畅通气血之功效。

3.3 手法整复，骨和筋舒 经筋损伤或外伤导致的腰骶部结构、形态、功能的异常，引起腰部脊柱系统出现“筋出槽”与“骨错缝”这样筋骨失和的表现，目前被认为是引发NLBP 的因素之一[15]。若骨间关节错缝与筋出槽未能及时得到纠正，会再次引发劳损，导致脊柱力学失衡、骨盆侧倾及骶髂关节失稳，对脊柱两侧的肌肉、韧带等经筋组织造成二次损伤。因此对NLBP 患者手法理筋松解后，应当通过牵引、板正等手法对关节进行复位治疗。整复时使患者整体处于放松状态，保证经筋柔、顺、松的情况下在患者当下功能位先进行矫正，通过小幅度摇法配合腰部斜扳法，错开腰椎间小关节缝隙，使经筋顺势归槽完成整复。对于病情适合的患者亦可通过腰部牵抖法放松腰部经筋，找一助手握住患者腕部，医者分别握住患者两踝，医者与助手对位成一条直线，医者身体向后倾斜，持续牵拉腰部经筋1～2min 后放松左右摆动数次，待患者腰部放松时突然上下抖动数次，再用力牵拉，重复操作数次。

3.4 手法康复，改善预后NLBP 的治疗应采用多学科、多交叉的模式，相关的康复治疗技术逐渐受到更多的重视，其中肌肉能量技术（muscle energy technique,MET）是近年较热门的康复治疗手法[16]。MET主要针对肌肉等软组织，通过等张收缩后放松、收缩后放松、交互抑制等方式进行治疗，目的是使紧张的肌肉得以牵拉放松而薄弱的肌肉得以加强，从而使肌肉恢复原本的张力及长度[16]。MET主要作用于肌肉等软组织来治疗NLBP 的理念与经筋理论中手法作用于筋相吻合，同时MET 可以很好地解决NLBP 经筋病变后期经筋急、弛张力变化的问题，也可以通过改善关节活动度、促进局部血液循环以助修复损伤的经筋。在临床实践中，对NLBP的手法治疗可将MET联合应用于理筋松解手法与整骨复位手法当中，可以有效提高NLBP患者的预后情况。具体治疗可在理筋松解与整骨复位手法后，利用MET 对患者进行二次评估，以腰背部肌肉、腹部肌肉、髂腰肌为主，判断NLBP患者肌肉张力状态及关节受限情况，针对性选用适宜的MET操作手段进行治疗。

4 小结

目前，手法治疗是非特异性腰痛的重要治疗手段[17]，手法治疗可避免用药的不良反应，且患者接受度较高。然而目前手法治疗NLBP的机理尚不清晰，且手法治疗流派众多，缺乏一定标准。经筋理论作为中医经络学说重要组成部分，对手法治疗NLBP有重要指导作用。基于经筋理论分析NLBP 的病理机制，可以很好地解释NLBP 的临床表现及病理特点，且对其病理产物结筋病灶点的手法治疗也体现了中医“治病求本”的思想。经筋作为多组织、多结构、多机制、多系统协调合作的有机整体[18]，其理论体系的建立体现中医整体观念，同时“分筋论治”“以痛为腧”的取穴方式也彰显了中医个体化治疗优势，为手法治疗NLBP提供新思路。