林家坤教授“温、润、伸”三法辨治糖尿病性勃起功能障碍※

张耀庭 姚晓文 张运萍

(1.江西省萍乡市中医院内分泌科，江西 萍乡 337000；2.林家坤全国名老中医药专家传承工作室，江西 萍乡 337000)

近年来我国糖尿病群体越来越多，发病呈现年轻化趋势，糖尿病性勃起功能障碍(diabetes erectile dysfunction,DED)逐渐成为继糖尿病周围血管病变、周围神经病变及眼、心、肾等重要靶器官病变后又一重要并发症，相关流行病学调查显示其发病率是非糖尿病患者的3倍多[1-2]，且随着患者年龄和病程的增长，勃起功能障碍(erectile dysfunction，ED)症状也愈发严重。虽然5型磷酸二酯酶抑制剂如西地那非治疗ED的总体有效率达到68%～84%[3]，但受限于我国传统性保守思想影响，吃“伟哥”的隐晦、羞涩和担忧药物不良反应的心理让我国很多DED患者望而却步，非健康的心理状态也难以疏解，很多患者转而寻求中医药治疗。

林家坤教授是第五、六、七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，林家坤全国名老中医药专家传承工作室导师,“十一五”国家中医药管理局糖尿病重点专科学术带头人,江西省名中医。林师长期从事中医经典研究，认为张仲景在《伤寒杂病论》中充满了“重阳”“崇阳”的思想，并提出阳气病变是造成疾病发生、演变的核心，“主阳”是林师的主要学术思想。林师认为人体所有的功能皆属于阳气，主张“阳主阴从”“有阳则生无阳则死”的学术观点，临床以调整阳气为治疗大法，并将张仲景《伤寒杂病论》中各类治法以“主阳”的思想进行诠释，归纳总结出治阳三十六法[4]。林师以治阳之法为理论指导，运用中医药治疗糖尿病及相关并发症经验丰富，对DED治疗有丰富的临床经验及独到的学术见解，现整理如下，以飨同道。

1 病因病机分析

中医学对DED无单独论述。早在《内经》就有关于糖尿病“消渴”“消瘅”的认识记载，《灵枢·五变》曰“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，《素问·通评虚实论》曰“消瘅……肥贵人则高粱之疾也”，《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》又曰“跌阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚，气盛则溲数……坚数相搏，即为消渴”；而阳痿在《内经》中被称为“宗筋弛纵”“筋痿”，认为伤肝或伤肾是导致阳痿的两大病因。近现代对阳痿的认识如中医男科学家徐福松教授提出的肾阳充盛、脉络通畅是阳器为用的重要生理基础和治疗关键，主张以补益元阳、舒宗筋通络脉治阳痿[5]。又如中医男科学家王琦教授提出的 “湿热瘀虫毒”为阳痿主要致病因素，并指出现代人阳痿的病性以实多虚少为特点，在脏主要责之于肝、脾、肾[6]。

林师认为诸病皆源于阳气病变。《素问·生气通天论》有云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”此乃中医调摄养生、治病之总纲，“精”与“柔”分别道出了阳气的“状态”及与之对应的“用”。当代消渴并发阳痿者，多责之于物质资源极为丰富条件下众人纵欲过度，耗损脾、肾等脏腑阳气，加之起居不当、工作生活紧张，阳气烦劳失于张弛，阳气之“精、柔”失常，日久则出现人体阳气难以发挥温煦生化之功能，水谷精微变生气血津液不足，一方面阴津化生不足、脏腑阳气衰惫出现气阴亏虚而见消渴，这与众多中医学者主张气阴亏虚贯穿于消渴始终观点一致[7-9]；消渴日久病情加剧，化生精血不足而肝木失养，足厥阴肝经环绕阴器，肝主筋，血不养阴器则阴茎软弱不用，筋失所主则宗筋弛纵最终发为阳痿；另一方面现代饮食营养虽丰盛，但水谷精微不能正常化生、三焦不能发挥运输敷布功能，最终后天摄入之物停聚而生水湿痰瘀诸病理产物，阻滞脉络亦使得阴茎失养失用发为阳痿。

2 辨证论治

林师常述中医藏象的“象”可以理解为人体阳气的外在表象，古人辨证施治是靠对“象”的综合证候的观察，对“四诊八纲”的运用。按照万物皆有气的理论，治疗疾病可以着重对人体的阳气进行调整，使其恢复动态平衡，达到治疗目的。从阳气角度看消渴病阳痿，主要是人体阳气失用兼化生不足，导致阴体失养不能为用，另外兼夹有水湿痰瘀等诸邪阻滞经络，导致阴器不能正常勃起。治疗消渴病阳痿主要从养阳、活阳出发，总结其临床经验可归纳为“温、润、伸”三法为主，兼调畅三焦、化瘀浊通经络等。

2.1 温法 温法即温阳之法[10]，主要是通过温阳以恢复阳气的功能，是养阳气最简单、最直接的治疗方法。林师辨治消渴病阳痿，五脏之中多责之于肾、脾阳气不足失用，筋络多责之于厥阴肝经阳气凝滞不畅，故而宗筋痿废，治当温阳以促阳气功能恢复，方能使阴茎充血勃起，完成男女交媾之事。临床遣方选药各有侧重，如肾阳不足者多取仙茅、淫羊藿，脾阳不足者多选干姜、豆蔻等温脾之品，暖肝经多选小茴香、吴茱萸等。同时，需谨记温阳乃理顺阳气，软其驰张、拨其氤氲，如同捋顺毛发，切不可拔苗助长，故需慎用壮阳之品来急于举阳，避免出现耗竭真阴真阳的饮鸩止渴、竭泽而渔之法，此非上工之术。

2.2 润法 润法，为濡润滋养之法。《素问·厥论》有云“前阴者，宗筋之所聚，太阴阳明之所合也”，《灵枢·经脉》曰“肝足厥阴之脉……环阴器”,可见阴茎为阴阳经筋会合之所，肝主筋，因此从肝治痿是关键。消渴阳痿者多是久病精血亏耗不能充养阴茎、肝失阴养而阳不能主宗筋，故用润法养肝木以恢复其阳气功能。何以润之，以补益精血为法。林师选方用药一方面以地黄、黄精、当归等草木根茎濡润经脉，但精血亏耗非血肉有情之品不能填补，平素喜用鹿鞭、海马、鹿角胶等以峻补精血，润泽宗筋，此处用药与国医大师熊继柏辨治阳痿喜用动物药补精血[11]相似。

2.3 伸法 伸法，是紧接着上述润法之后提出如何推动肝阳之用的方法。《素问·生气通天论》云“阳气者，柔则养筋”。何谓“柔”，《说文解字》[12]注“凡木曲者可直，直者可曲，曰柔”。“柔”可以理解是阳气升降出入运动的自然状态，也可以是脏腑功能弛张有度的体现，具体到勃起功能，可以理解为肝之阳气功能正常则能够主宗筋，弛纵有度则阴茎伸缩自如，方能发挥其正常勃起功能。所以抓阳气之“柔”是治疗阳痿的关键，也是难点。伸法是调节气机升降出入，使得阳气流动不息、充满活力之法。林师赞同清代温病名家叶天士对虫类药的药性功用[13]总结“飞者升，走者降，有血者入血，无血者走气”。并且认为虫类药的虫性是行阳的，虫体有补阳作用，可以补阳气，通畅十二经脉，疏通筋脉关节，搜剔痰瘀滞邪。临床上即使遇上阳气大亏、瘀堵宗筋所致的阳痿，也可采用露蜂房、雄蚕蛾、大蜻蜓、全蝎、蜈蚣、蚂蚁等纯虫类药组方，使病人阳气恢复，痿废得立。正是在补充阳气的同时巧用了“飞者升”的特性以伸展阳气，恢复肝主宗筋的功能，使阴茎得“伸”，勃起正常。

此外，针对久病而出现的水湿痰瘀诸病理产物，主张用“活阳”法[14]使阳气贯道周流，三焦通畅则浊邪自去，血化水通，平素喜用苓桂剂(苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、五苓散等)、姜夏剂(生姜半夏汤、泻心汤类等)化气行水，祛痰化浊。

3 验案举隅

例1 陈某，男，46岁。2018年11月2日初诊。主诉：阴茎勃而不坚，难以插入完成性生活6个月余。现病史：患者于6个多月前开始出现性功能不佳，阴茎勃起不佳，难以完成夫妻性生活。曾服金匮肾气丸、龟龄集并严格控制血糖2～3个月未见效，慕名来诊。既往2型糖尿病9年余，并有周围神经病变3年。辅助检查：男科门诊RigiScan Plus夜间勃起功能监测1晚共监测到5次勃起，阴茎头、根部硬度均<60%，勃起持续时间超过10 min有1次，未监测到有效的功能性勃起。门诊查糖化血红蛋白(HbA1c)6.7%，肝肾功能、血脂未见明显异常。刻下症：口稍干,神疲乏力,阳事不举，腰背凉，双下肢末端麻木,大便初硬后软，小便淡黄,夜尿2～3次。舌暗淡，苔薄，脉沉。西医诊断：糖尿病性勃起功能障碍。中医诊断：消渴病阳痿(阴阳两虚)。治法：阴阳双补。处方：熟地黄30 g，山药15 g，山茱萸20 g，牡丹皮15 g，桂枝10 g，制附片(先煎)12 g，仙茅15 g，淫羊藿15 g，黄柏6 g，石斛30 g，黄芪12 g，赤芍12 g，当归12 g，炒鹿筋10 g，海马10 g，雄蚕蛾粉(冲服)6 g，益智8 g。共10剂，日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次温服。2018年11月16日二诊，患者诉口干、腰冷改善，近期有1次晨勃。舌苔薄黄，脉沉。治疗拟初诊方10剂合斑龙丸(药物组成：菟丝子、鹿角霜、鹿角胶、柏子仁各100 g，补骨脂、茯苓各50 g)临方加工成胶囊(约0.3 g/粒)，每次7粒，每日3次口服，续服3个月。2019年2月随访，HbA1c 6.4%，勃起功能明显改善，可正常性生活。

按：本例患者消渴久病，阴损及阳，元阳不振，肾府不温，故而勃而不坚、腰背凉；气血亏虚兼见脾阳虚，四肢失荣，故肢端麻木，大便初硬后软。此患者脾肾阳虚、精血不足。初诊拟桂附地黄丸合二仙汤加减温阳补精。方中制附子、桂枝温补命门之火，助气化之复，仙茅、淫羊藿温补肾阳共为君药；熟地黄、山茱萸、山药、石斛草木之品滋补阴精，炒鹿筋、海马、雄蚕蛾粉为血肉有情之品，滋精血壮肾阳，共为臣药；黄芪、当归、赤芍、牡丹皮气血双补且行血活血以荣四肢，黄柏清热坚阴，益智温脾固精共为佐药。二诊考虑患者消渴病阳痿多因消渴久病“精”之蓄积不足不能养神，元阳不振脾肾失于温煦而难以养“筋”，《医学正传》有古方斑龙丸[15]，组方中菟丝子、补骨脂、鹿角霜、鹿角胶很好的体现了“温”“润”二法，柏子仁、茯苓安养心神，与首诊方合用做成胶囊徐徐服之使阴茎得“伸”。

例2 祁某，男，42岁。2019年3月5日初诊。主诉：性欲不振并阴茎勃而不坚5个月余。现病史：患者5个月余前无明显诱因逐渐出现夫妻性生活不佳，性欲差，阴茎勃而不坚，疲软乏力，肢体重，懒动，腰酸软，大便黏，小便可。舌淡红，舌体胖边有齿痕，苔白微腻，脉细涩。既往2型糖尿病6年余，高脂血症3年余，长期超体质量肥胖，体质量指数(BMI)28.6。辅助检查：RigiScan Plus夜间勃起功能监测1晚共监测到8次勃起，阴茎头、根部硬度均<60%，勃起持续时间超过10 min有4次，未监测到有效的功能性勃起。HbA1c 6.6%，肝、肾功能未见异常。西医诊断：糖尿病性勃起功能障碍。中医诊断：消渴病阳痿(脾肾阳虚兼湿浊)。治法：温脾肾，畅三焦化湿邪。处方：白豆蔻8 g，杏仁8 g，薏苡仁15 g，法半夏12 g，厚朴8 g，荷叶15 g，苍术12 g，干姜5 g，制附片子(先煎)8 g，桂枝15 g，茯苓15 g，九香虫8 g，炒鹿筋10 g，海龙10 g。14剂，日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次温服。2019年3月22日二诊，患者诉服药后觉肢体轻松，疲劳感大减，大便成形，性欲稍改善，勃起仍疲软不坚，上周曾遗精一次。舌体齿痕浅，苔薄，脉细。脾湿已去，前方去“三仁”及荷叶、厚朴，加大蜻蜓5只、枸杞10 g、菟丝子15 g、车前子8 g强肾阳，再进14剂。2019年4月9日三诊，患者诉性欲改善，妻触之能起，但勃而不坚挺，未见遗精。拟林师经验方“益元起痿方”[16](药物组成：鹿茸、海马、补骨脂、锁阳、淫羊藿、蚕蛾、大蜻蜓、九香虫、细辛、熟地黄、枸杞、菟丝子、杜仲、卫矛、丁香、砂仁、大青盐、琥珀等)加工成胶囊(约0.3 g/粒)，每次6粒，分早、晚2次温服，共服3个月。2个月随访，BMI 27.3，HbA1c 6.3%，阴茎勃而能坚，夫妻生活明显改善。

按：林师言体胖、糖脂等代谢紊乱者多见三焦气化失司、水谷精微不能化生，气化不行，日久易见肝失养，宗筋痿缩。该患者体胖、舌有齿痕、懒动体倦均为脾阳虚之象，苔白腻，大便黏乃湿邪之征，性欲不振、勃而不坚乃肾阳失用，皆是阳气温煦、气化失司，湿痰等病理产物阻滞故而宗筋弛纵。初诊治疗拟用三仁汤、附子理中汤化裁，以白豆蔻、杏仁、薏苡仁通行上中下三焦而利湿，法半夏、厚朴、荷叶、苍术燥脾土助运以恢复升清降浊之功，佐桂枝、茯苓助力膀胱气化，使得湿从小便得解，制附子、干姜温中，少量用九香虫补伸阳气，炒鹿筋、海龙补精血、润宗筋。二诊水湿之邪消退故，去“三仁”，加大蜻蜓、五子衍宗丸化裁以加强“温、伸”之力。三诊以林师经验方益元起痿方制成丸剂徐徐服之以阴阳双补，方以熟地黄、枸杞等滋补阴精为基础，配大蜻蜓、鹿茸、海马等滋补精血，坚阴益肾，蚕蛾、九香虫理气温中壮阳事，细辛、琥珀活血通下窍，丁香、砂仁活肝脾之“阳气”以恢复生化、疏导之职能，药引大青盐咸寒之性和阴使为阳守也。全方“温、润、伸”合力活阳气达到起痿之目的。整个治疗过程以暖脏腑、祛浊邪、活阳气以起痿，扶正祛邪并行。

4 小结

以上是林师治疗消渴病阳痿多年经验之总结，是其“主阳”学术思想从阳气角度诊治疾病的具体应用。观其治痿均遵从上述法则，临床多能见效。林师作为当代名老中医药经验传承专家，其学术思想以阳气病变为根本，在辨治消渴病阳痿中总结出“温、润、伸”三法，在脏腑、六经辨证理论基础上独具匠心，值得我们去学习和传承。