基于因势利导思想辨治多囊卵巢综合征型痤疮※

胡聪聪 姚美玉

(1.黑龙江中医药大学2020级硕士研究生，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院妇科，黑龙江 哈尔滨 150040)

因势利导，指顺应事物发展的自然趋势，而加以疏利引导之意，为中国传统哲学思想中顺势思维的具体体现。《灵枢·师传》曰：“夫治民与自治，治彼与治此，治小与治大，治国与治家，未有逆而能治之也，夫惟顺而已矣”。大到治国，中到齐家，小到调理自己的身体，随着节律、态势治疗，顺治成功，反之逆治不可取，即顺而已矣。若论《内经》阐发了因势利导思想的理论基础，张仲景所书《伤寒杂病论》便奠定了因势利导思想的临床应用基础。徐大椿《医学源流论》言“善医者，知病势之盛而必传也”，并指出用药临证如临阵点兵，须依邪敌盛衰盈亏之势而进退利导[1]。

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是青春期及育龄期女性常见的以高雄激素血症和高胰岛素血症为主要特征的内分泌疾病，临床表现有月经紊乱、痤疮、肥胖、不孕、孕后流产、多毛、黑棘皮等，并可引起多种近远期并发症如代谢综合征等[2]。李金玉等[3]研究报道PCOS患者中可能出现痤疮者占59.8%。PCOS型痤疮症状重，病因病机错综复杂，病情顽固且易反复。西医治疗效果尚不理想，且停药后合并诸多副作用。如此，根据PCOS型痤疮邪气性质与部位，结合机体邪正趋势，因势利导，可与之一试。

1 因势利导思想渊源

《内经》因势利导的治则思想可追溯至《易经》乾卦九五“本乎天者亲上，本乎地者亲下”[4]，顺应天地自然之势。大禹治水，观察自然规律，顺应空间变化态势，取象于水的“道法自然。”改逆治之“堵塞”为顺治之“疏通”，顺势处事，因势利导。老子《道德经》曰：“人法地，地法天，天法道，道法自然”，立身处世之“人道”要效法于宇宙自然之“天道”。《庄子·内篇·养生主》曰“安时而处顺”，儒家《荀子·王制》曰“春耕，夏耘，秋收，冬藏，四者不失时”，皆强调顺应时间变化节律，顺从四季节律及气候更替，蕴含“因势利导”的思想。“因势利导”一词首见于《史记·孙子吴起列传》：“善战者，因其势而利导之。”

《内经》深受先秦哲学思想影响，将因势利导思想应用于医学领域。就篇名而言，养生第一篇《上古天真论》，“上古天真”就是学习庄子“法天贵真”，如何顺应自然节律来养天真、养真气以获得健康。第二篇《四气调神大论》，四气就是四季之气，即借鉴庄子“安时而处顺”，顺应春生、夏长、秋收、冬藏之四时节律来进行养生。该书论述因势利导的着力点在于“顺势”，《灵枢·逆顺肥瘦》中“临深决水，不用功力，而水可竭也；循掘决冲，而经可通也”讲述了顺势的总则。具体细分来看，一是顺邪正斗争之盛衰趋势择时治疗，如《素问·阴阳应象大论》所云“其盛，可待衰而已”，对于某些周期性发作的疾病，发作时邪势太盛，应暂避其锋芒，在发病间歇期治疗为宜。《素问·疟论》云“方其盛时必毁，因其衰也，事必大昌”,《灵枢·逆顺》引《兵法》云“无迎逢逢之气，无击堂堂之阵”，均是此意。二是据邪气性质和部位而顺势施治，即随其性而宣导之，就其近而祛除之。如在《素问·阴阳应象大论》中写到“其高者因而越之，其下者引而竭之，中满者泻之于内”。《伤寒论》以辛开苦降之泻心汤治“心下痞”，正是切合了“中满者泻之于内”之顺势之法。三是据人体正气抗邪的趋势，顺势引导，扶助正气，如《素问·至真要大论》“下者举之”及《素问·阴阳应象大论》“血实宜决之，气虚宜掣引之”。《内经》中的因势利导思想不仅丰富了中医学理论内涵，而且它所含有的思维形式，启发了历代医家上疗君亲之疾，中保身之长全，下救贫贱之厄。张仲景更是在《伤寒杂病论》中对其进行发挥，运用如麻桂剂等发汗方、承气类攻下方、瓜蒂散等涌吐方诊治疾患获取良效，后世医家据此思路总结的“八法”沿用至今[5]。

2 PCOS型痤疮病机特点

古代并无PCOS型痤疮病名，本病在中医学属“肺风粉刺”范畴[6]。一般认为，PCOS以脏腑功能失调为本，瘀血、痰浊阻滞为标，乔世聪等[7]提出“痰瘀胞宫”病机理论，认为痰瘀日久化火，郁热蒸腾，发为痤疮。姚美玉教授师古而不泥古，认为PCOS之月经后期、月经量少、闭经等，病因除寒、痰、瘀外，尚与热有关，提出从清热论治PCOS，临床多选经方白虎汤、苍附导痰汤、清肝解郁汤等加味治疗，收效良好[8]。痤疮病机错综复杂，《诸病源候论》曰“面疮者，谓面上有风热气生疮”，《医宗金鉴·外科心法要诀》对肺风粉刺记载“此证由肺经血热而成”，古籍对其论述繁多，不一而足。目前对痤疮病因病机的认识大致分为肺热、心火上炎、脾虚夹湿、湿热困脾、肝经郁热等，治疗以清泻脏腑内热较为多见[9]。姜敏等[10]认为，该病多由风热之邪客于肺经，阻滞经络导致气血郁滞，阻于颜面肌肤而发，肺经血热熏蒸肌肤，日久则热毒阻滞经络，生痰生瘀，痰热瘀结而致囊肿、结节；或因平素饮食不节，过食肥甘厚味之品，生热生湿，结于肠内，不能下达而阻于肌肤所致；肺胃蕴热上蒸，复感外邪，使毒热互结蕴于肌肤腠理，病位多在肺胃二经，病性属实属热。

在掌握PCOS型痤疮病机的基础上，根据病情发展变化与病邪性质及所在部位，因势利导，引邪外出，以达到邪去正安的目的，正所谓“得其机要，则动小而功大，用浅而功深”。

3 因势利导思想在PCOS型痤疮治疗中的应用

3.1 “其在皮者，汗而发之”—葛根汤 “其在皮者，汗而发之”出自《素问·阴阳应象大论》，张志聪曰：“邪在皮毛，取汗而发散之。”邪气入侵，或留着肌表而不去，气血应激而趋赴于外，至此形成邪正交争、祛邪出表之势，应用发散之法匡扶正气以导邪外出[11]。“汗法”多用于指导外感表证、肌肤水肿、疮疡初起等病症的治疗，令患者服用具有发汗作用的汤剂，将邪气通过出汗的方式排出体外，顺势利导，汗出邪除。PCOS是年轻女性最常见的妇科内分泌疾病之一，现代女性在社会上拥有多重身份，精神压力较大，焦虑忧思，气机不畅，肺气宣降失司，而肺主行水，且为水之上源，如此水液输布失常，浊液不得以正常排泄，肺在体合皮，其华在毛，邪郁肌表，营卫失和，闭阻玄府，郁阻难散，故而表现为痤疮，兼有恶寒发热，无汗身痛，项背不舒，舌苔薄白，脉浮等表现。此时当用开通玄府，宣达毛窍之“汗法”顺势宣散以导邪外出。“汗法”宣腠理、调营卫，祛邪外出的同时又能使气血达于肌表腠理，气血和调运行，因势利导则机体脏腑功能活动亦恢复如常，内生之邪气也可随正气渐复而被驱逐达表随汗而解[12]。

临床可用葛根汤加味治疗切合上述病机之患者。葛根汤出自《伤寒论》，由桂枝汤减少桂枝、白芍用量，酌加葛根、麻黄而成。葛根汤既可发汗生津，又无麻黄汤过汗之虞。方中葛根解肌退热、透疹、生津、通经活络。麻黄入肺、膀胱经，疏解表郁，宣通腠理玄府，《神农本草经》载其“麻黄，味苦温……发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚”；麻黄、桂枝轻清发散上走头面，解表通络，助葛根宣散表邪[13]；赵雯雯等[14]认为麻黄“发汗”实为调节全身的水液代谢；白芍、桂枝调和营卫，透邪外出；白芍、炙甘草、生姜、大枣补气血，养津液之源。诸药合用，使肺卫宣达，气机调畅，水液调，玄府通，邪气顺势外出有路，痤疮乃愈。

3.2 “血实宜决之”与“火郁发之”—火针 《素问·生气通天论》谓：“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿。”痰浊、瘀血、水湿之类常为致病产物，性属阴，善凝聚，阻滞局部脉络，郁而化热，致PCOS火郁型痤疮发生。上述致病产物亦可影响脏腑气、血、津液之运行输布，进而产生新的有形病邪。如此恶性循环，反复发作，经久不愈。《说文解字》云“决，行流也”，“血实宜决之”(《素问·阴阳应象大论》)，即对于血液瘀滞之证，应用针刺放血逐瘀之法。对于PCOS火热型痤疮，苦寒清泄确为正法，然PCOS型痤疮病机复杂，并往往正邪互郁，或郁在里，或郁在表，或郁在局部，故仅以苦寒清泄为治，病难速愈。“火郁发之” (《素问·六元正纪大论》)，张介宾言：“发，发越也……凡火所居，其有结聚敛伏者，不宜蔽遏，故当因其势而解之、散之、升之、扬之，如开其窗，如揭其被，皆谓之发，非独止于汗也。”张福利教授认为针对火郁型皮肤病的治疗，应气血同治，经络同调，顺其势，导其邪[15]。

《医学源流论》云“外科之法，最重外治”，足以见外治法之重要性。孙思邈谓：“针灸不药，药不针灸，尤非良医也。”火针疗法是指用特定的针具经加热、烧红后，在局部病变部位或腧穴部位速刺疾出，以达到治疗疾病的一种方法。一则，火针在局部皮肤进行针刺，可促进气血运行，火热毒邪便可顺势通过针孔外散，脓毒也随之排出体外，起到温经通络、活血行气、祛邪外出的作用；另一则，火针之热与肌肤腠理之热相合，强开门户，具有穿刺化腐引流的效果[16]。气机得通，痰湿得化，瘀血得散，PCOS型痤疮之郁火得以“发之”。研究表明，火针疗法能调节人体免疫系统、中枢神经系统、内分泌系统、循环系统和自主神经系统等功能，增强机体的代谢和免疫，促进细胞、神经、组织的再生和修复，因此火针疗法被广泛应用于皮肤科、外科、妇科和内科等疾病的治疗，足以见其发展前景良好[17]。河文峰等[18]认为凡具有促使邪气外排作用的治法，均可视作“汗法”，因此，也可将火针视作“汗法”概念上的延伸。《素问·至真要大论》曰“逆者正治，从者反治”，火针疗法，热因热用，以热治热，针对火郁之病机，顺其气而反治，开辟门户，透达宣导，引邪外出，顺应了机体祛邪外出趋势，效至病愈，较之荆芥、防风等发散药物，火针更显力专效宏。

3.3 “木郁达之”—四逆散 岭南罗氏妇科在望诊时尤其注重痤疮所在部位，并根据经络所过之处进行辨证分析[19]。《灵枢·经脉》曰“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际……上入颃颡，连目系，上出额……其支者，从目系下颊里，环唇内”，又曰“胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角……其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后；其支者，别锐眦，下大迎……下加颊车”。肝胆互为表里，面颊、口周、前额、下颌等经络循行所过之处，正是PCOS型痤疮的好发部位。现代社会竞争激烈，工作压力大，生活节奏快，加之女性社会角色的多面性，痤疮又具有一定的损美性，患者易于情志不畅，肝气郁结，每每自述苦于胸胁、乳房胀痛，精神抑郁，烦躁易怒。肝属木，脾属土，土得木则达，肝之疏泄与脾之运化相互影响密不可分，其中某一环节出现问题，则湿热痰瘀秽浊之邪易阻滞气机，循经上行头面导致痤疮[20]。李一明教授认为女子以肝为先天，以血为本，肝气易郁，脾气易虚，女性在月经来潮前多表现为肝气愈郁，痤疮愈盛[21]，故《血证论·脏腑病机论》云：“以肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”“木郁达之”出自《素问·六元正纪大论》，国医大师薛伯寿[22]认为，五行相贯，相生相克，如环无端，终而复始，维持着世间万物的动态平衡，其中“木”为五行之始，故“木郁达之”不仅有疏肝理气之功，尚有疏理条达气机之意，更可谓顺应“天地之道”自然规律之大法。诚如《吴医汇讲·木郁达之论》所云:“总宜从其性，适其宜，而致中和，即为达道。”

四逆散出自《伤寒论》，陈潮祖先生赞其为疏肝理气之祖方，由柴胡、枳实、白芍、炙甘草四味药组成，逍遥散与柴胡疏肝散均系其变方。《素问·调经论》曰：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉。”四逆散在《伤寒论》中虽用治阴阳气不相顺接之阳郁致厥，然究其病机重点在“郁”，实属肝气郁结，肝系筋膜挛急，气血津液流通不利，气血闭郁，恰符PCOS型痤疮气血闭郁之病机。柴胡主升散，舒启外达，透解郁阳；枳实消泻内降；两药相伍，暗合“升降”之理。白芍主收，甘草主散，升降收散相辅相成，再论两者相合之芍药甘草汤，酸甘化阴以生津血，正所谓“治其阳者, 必调其阴, 理其气者, 必调其血”。四味药物组方精妙，升降收散，气血同调，共奏疏肝木，理脾滞，解枢机，透郁阳之功。木郁得以通达，气血调和，顺应“天地之道”、自然之势，效如桴鼓，绝非虚言。

3.4 中医周期序贯疗法—因势利导在妇科运用之典范 采用中医药调整月经周期法，简称“调周法”，是根据月经周期中阴阳脏腑气血之生理变化，依据月经周期中不同时段采取对应的治法，因势而治，最终达到调整月经周期以及恢复排卵的目的[23]。行经期，重阳转阴，基础体温由高温相迅速下降，胞宫泻而不藏，气血运行以“通调”为要。治疗本着通因通用之原则，着重养血活血通经，可选用当归、赤芍、川芎、丹参、牛膝、益母草等。经后期对应卵泡期，胞宫藏而不泄，血海空虚渐复，阴长渐盛直至呈重阴状态，为卵泡发育、子宫内膜修复的关键时期，基础体温呈低温相。治疗以益肾填精为主，方药可选用归芍地黄汤酌加菟丝子、淫羊藿。经间期对应排卵期，氤氲之时，此时为重阴转阳、阴盛阳动之际，为种子的候、受孕的关键阶段，治疗延续补肾为主，适时增加温阳活血之品，促使卵泡排出。因用药时间较短，在经后期用药基础上，酌加肉桂、羌活、续断、桑寄生。经前期对应黄体期，阳长阴消，渐至重阳，此时阴阳俱盛，以备种子育胎。治以温补脾肾，阴阳双补，偏重补阳，维持黄体功能，改善子宫内膜容受性。常用药有菟丝子、巴戟天、覆盆子、淫羊藿、党参、白术、山药等。对于PCOS型痤疮而言，周期序贯疗法治其本，其中经前期阶段的治疗尤为重要。因经前后半期的特点为重阳的延续期，冲任血海充盛[24]，经前一周本就是非PCOS患者的痤疮高发期，PCOS型痤疮患者更是会在经前加重，故医者宜注重经前期对PCOS型痤疮患者的调治。《素问·至真要大论》言“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，周期序贯疗法，顺女性先天之自然，因势利导，调和阴阳，切莫反其道而行之。

4 结语

正所谓“它山之石，可以攻玉”，因势利导，顺势而为，可起事半功倍之功，历代医家据此思想指导临床诊治，多获良效。《孙子兵法》有云“兵无常势，水无常形，能因敌变化而取胜者，谓之神”，针对不同病机，运用因势利导思想辨治PCOS型痤疮，实乃以中医经典为后盾，以服务临床为宗旨，通过探讨因势利导法的临床证治体会，为此病的治疗提供新的思路，以期对PCOS型痤疮的中医临床辨治有所裨益。