赵琦教授运用升阳益胃汤治疗腹泻型肠易激综合征的经验

郭震凡 杨梅 赵琦 李开楊 石慧 杨月月

(1.贵州中医药大学研究生院，贵州 贵阳 550002；2.贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550003)

肠易激综合征(IBS)在功能性肠病中较为常见，它是以慢性或反复性腹痛、腹泻、排便习惯改变及大便异常为主要临床特征得一种综合征，其胃肠道结构及生化等实验室检查未见异常[1]。根据粪便的性状不同可以分为四类：便秘型、腹泻型、混合型、未分类型。目前对于IBS的发病机制尚不明确，当前研究认为主要与肠功能紊乱、 应激反应、内脏敏感性、炎症、肠道菌群失调、脑-肠轴、遗传等因素有关。近年来，由于人们生活方式及饮食多样化的改变，IBS的发病率逐渐上升，有研究表明，IBS在全球的发病率为 10%～20%[2]，有研究发现我国IBS的发病率与年龄有关，主要好发于 20-59岁之间的人群[3]；其中有数据统计腹泻型肠易激综合征(Diarrhea-type irritable bowel syndrome，IBS-D)是发病率最高的一种分型，约占总发病率的40%[4-5]。西医目前主要是以止痛、止泻等对症处理，疗效欠佳，且复发率较高。中医药在具有独特优势，由于中药具有多成分、多靶点等作用，对治疗IBS疗效显著，复发率低。

赵琦(1974-01)，女，主任医师，教授，研究生导师，长期致力于消化系统疾病的诊治，尤为擅长运用经方辨证论治治疗胃肠道疾病，凭借着20余年临床经验的不断累积以及对学术的不断探索研究，对IBS-D的诊治有着自己独到的见解，临床疗效显著，复发率低，深受患者的爱戴。笔者在跟诊赵琦教授门诊过程中，协助问诊了较多的IBS-D患者，现将赵琦教授治疗IBS-D经验总结如下。

1 病因病机

中医古籍中并无“腹泻型肠易激综合征”这一病名的记载。据其临床特点可以将其归纳为“泄泻”范畴。“泄泻”一词，最早源于《黄帝内经》，其关于“泄泻”的记载较为多见，有“泄”、“后泄”、“下泄”、“泄注”、“洞泄”、“濡泻”、“飧泄”、“溏泄”、“暴注下迫”等。《黄帝内经》云：“湿盛则濡泄”，《素问》云：“岁火不及，寒乃大行……泄注腹痛”；“湿胜则濡泻”； “春伤于风，邪气留连，乃为洞泄”；“脾病者……虚则腹满肠鸣，飨泄食不化”，认为感受外邪、饮食所伤、脾虚湿盛、肝脾不调等为主要致病因素。其病位主要在肠，与脾、胃有密切关系。其致病关键在于脾胃运化功能失调。胃主受纳，脾主运化，脾胃虚弱，升降失和、湿邪内生，则可见泄泻、腹痛等。其中湿气内客于脾，不能助胃气，腐熟水谷，致清浊不分，故洞泄如水，随气而下，谓之濡泄。泄泻脾虚湿盛证的基本病机主要为脾虚则失健运，湿气内生，肠腑传导失司，故而发生泄泻。其中《医宗必读》中有论述脾虚生湿导致的泄泻:“脾土强者，自能胜湿，无湿则不泄”。《杂病源流犀烛·泄泻源流》中言：“泄泻，脾病也。脾受湿不能渗泄……是泄固由于湿矣”，总而言之，泄泻为病，是以“湿”为因，亦或湿邪侵袭，阻遏脾胃，运化失常而致泄泻；或有脾胃虚弱，水湿内生，发为泄泻。除此之外，外感邪气、饮食起居失调、情志不畅、肝气郁结、脏腑失调均是导致脾虚运化无力，内生水湿的原因。

2 脾虚为本，制湿为关键

赵琦教授认为本病病机为脾虚湿盛。其中脾为后天之本，属土，脾主运化，喜燥恶湿，脾主升清降浊，运化水谷。脾属中焦，为人体水液代谢升降之枢纽。脾胃虚弱，则脾失健运，大肠传导失司，升降失调，不能运化水谷，久而久之，水湿停聚在体内，湿浊不能宣化，导致清阳下陷，则生飧泻。脾气散精，上归于肺，通调水道……合于四时五藏阴阳，揆度以为常也。(《素问·经脉别论》)若脾胃虚弱，脾失健运，水液停滞体内，脾虚则水湿生，湿邪滞留，阻滞气机，升降失调，胃不降浊，脾不升清，浊气在上，清气在下，故见泄泻腹胀，此乃脾虚生湿所致。湿盛可致泄泻，湿邪可分内湿、外湿，其中外湿多因外感风、寒邪气兼湿邪，或因季节性侵袭人体，《素问·六元正纪大论》指出外感寒湿可导致腹泻，寒湿侵入人体，脾胃功能受损，脾虚湿盛则泻。赵琦教授指出本病虽以脾虚为本，但在临证往往湿邪是诱发该病发生的关键因素，其中外感湿邪易伤脾，而脾虚又会导致湿气内生，两者互为因果，最终导致该病的发生。《医宗必读》提到无湿不成泄，脾虚不制湿。因此湿祛方可健脾，脾强则湿无处可生，此谓之正气内存，邪不可侵。

3 升阳益胃汤方义及运用

升阳益胃汤见于《内外伤辨惑论》，主治脾胃虚弱，清阳不升，湿气内生，阻滞气机，内生湿热之证。书中描述有“脾胃之虚，怠惰嗜卧，时值秋燥令行，湿热可退，体重节痛，口苦伴舌干，不欲饮食，食而不知其味，大便不调，小便频数；兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，乃阳气不升也，当以升阳益胃，谓之曰升阳益胃汤。原方中重用黄芪，配伍白术、人参、甘草补中益气，健脾养胃；防风、柴胡、独活、羌活升阳气，祛风湿；半夏、陈皮、黄连、茯苓、泽泻清热祛湿；白芍和营养血。各代医家在总结及临床应用此方时，并不局限于原文描述的一些症，主要以抓病机、辩证候，凡是脾胃气虚导致的诸多病症，均可灵活加减应用。

赵琦教授秉承先贤经典，深研医理，认为论治IBS-D应以“补气健脾、祛湿止泻”为治则。而升阳益胃汤功效作用又恰好切中IBS-D的病机，在临床当中，赵琦教授运用升阳益胃汤治疗BS-D患者疗效颇佳。赵琦教授在治疗IBS-D十分注重细节，认为一般的脾胃之病，每位医者所开的方子基本上都是相差不大的，但是每个人的疗效却有很大的差别，这是因为大部分取决患者在平时的饮食以及生活习惯。俗话说：“ 胃病三分治，七分养”，可见在脾胃病当中平时的饮食、生活作息也是占据着很大一部分原因，赵琦教授就比较注重饮食起居的细节，常嘱患者少食辛辣油腻之品，否则容易伤及脾胃，加之脾胃本就虚弱，则易生痰湿；饮水适量，脾胃本身虚弱，加之饮水过多，脾胃运化水湿失调，脾胃虚弱，水湿难化，易留湿。只有在注重生活习惯，才能从根本上防治疾病。

4 验案举隅

患者韩某某 ,女 ,52岁 ，因“间断腹泻10+年 ”于2021年3月17日就诊。 患者为中年女性 , 长期居住于湿气较重的环境当中，平素嗜食肥甘厚味 ,饮食不节，10+年前患者因饮食不节出现大便次数增多，日行3～5次，大便质黏，难排，排便后时感肛门坠胀感，腹痛，无腹胀、烧心、反酸，无恶心、呕吐，无恶寒、发热，无黏液脓血便。当时患者未予重视，自行予口服药物止泻(具体不详)，症状稍缓解，此后上述症状时有出现，每次自行予止泻药物口服后都可自行缓解，但仍有反复发作，未予系统诊治。刻下症：大便时溏时泻，可见完谷不化，日行3～5次，偶有腹部隐痛，面色萎黄、神疲倦怠、纳眠差，入睡困难，多梦，舌淡胖边有齿痕，苔白腻，脉弱。胃肠镜检查、血常规、大便+OB均未见明显异常。结合患者症状、体征及辅查结果，目前中医诊断：泄泻病 脾虚湿盛证；西医诊断：IBS-D。应以“健脾益气、清热祛湿”为治则。予升阳益胃汤加减，处方：黄芪(20 g)、法半夏(15 g) 、人参(15 g)、 独活(10 g)、白芍(10 g)、 羌活(10 g)、 陈皮(10 g)、 茯苓(15 g)、 柴胡(10 g)、 泽泻(10 g) 、炒白术(10 g) 、黄连(6 g)、炙甘草(6 g)、炒酸枣仁(20 g)、远志(10 g)7剂，水煎服，1剂/d。嘱患者饮食清淡，忌辛辣油腻，饭后及服药后适当休息。7剂服尽后患者复诊诉腹部隐痛减轻，疼痛可耐受，大便次数较第1次减少，日行2～3次，偶有成形，精神状态较前改善，饮食尚可，睡眠质量也较前好转，舌质淡红，舌边齿痕不明显，苔薄白稍腻，脉细，遂去黄连、独活 、人参,加党参(15 g)继服7剂 。 三诊：服药后大便成形 ,1～2次/d ,其他症状均消失，继续上方服7剂，并嘱患者饮食宜清淡有节制 ，忌生冷油腻 ，调情志 。

按语：本案例患者反复性腹泻10余年，病程漫长，检查结果未发现器质性的病变，故明确诊断：肠易激综合征；结合患者大便情况，可归纳为腹泻型，根据患者四诊，可归于“泄泻病”范畴，证型属脾虚湿盛证。治疗应以健脾益气除湿为治则。该患者居住的地理环境湿气较重，平素饮食方面不规律，喜食肥甘厚味、生冷辛辣之品，加之患者本身脾胃虚弱，脾主运化，脾失健运，脾胃的运化功能就受到损伤，从而对食物的消化和吸收变弱，则出现纳差、腹部饱胀感明显；饮食不洁，喜食生冷刺激之品，湿邪内生，脾虚湿困，脾失升清，胃失和降，胃不和则卧不安，故可出现寐差、多梦；脾胃升降功能失调，大肠传导失司，故见大便质稀，次数增多；脾为气血生化之源，脾虚则气血生化不足，不荣则通，可出现腹部隐痛；气虚则清阳不能充达、上升，不能载血以濡养，故可见面色萎黄、神疲倦怠。方以升阳益胃汤加减。其方中半夏、陈皮、茯苓、炒白术、炙甘草、人参取六君子汤之意以健脾益气除湿，以复脾胃运化受纳之功，重用黄芪辅以人参、白术加强益气之功；羌活、独活连用配以柴胡、除湿止痛；黄连、泽泻、茯苓三者合用祛湿热，降浊阴；白芍味苦、酸，酸主收敛，泄肝脾，养阴血，缓中止痛加用炒酸枣仁、远志以养血安神，改善失眠。二诊当中，患者情况较前改善，湿热明显减轻，故在原方上去掉独活、黄连，精神状态好转，故去人参改用党参，适当补气。三诊患者症状明显缓解，拟二诊方继续巩固，叮嘱患者饮食有节，调节情志。

5 升阳益胃汤现代药理研究

当前对于升阳益胃汤整体方的药理研究仍处于不断摸索阶段，关于单个中药的研究比较热门。方中大部分药物对于消化系统都有一定的作用，具有改善胃肠道功能、保护胃肠道黏膜、或者杀灭细菌等作用。其中黄芪、白术不但具有调节免疫力，并且还可以杀菌；有研究表明茯苓、泽泻具有利尿调节机体免疫力的作用[6]，可以减轻机体水肿，起到调节全身水液代谢，机体水液代谢平衡则脾胃运化功能恢复正常；防风、独活、柴胡都具有退热、抗炎、止痛的作用，根据其药理研究，对于IBS-D导致的腹痛、腹胀等不适具有作用。羌活、黄连具有抗菌、抗腹泻等作用；陈皮具有调节胃肠道平滑肌、解痉的作用；白芍都具有保肝、抗抑郁的作用，可通过肝脏来保护脾胃的功能。方中大多数的药物都有调节免疫的功效。诸药合用，具有调节胃肠道功能、抗炎杀菌、调节免疫力、解痉止痛、止泻等作用，从而达到治疗效果。

6 总 结

近年来，肠易激综合征的发病率逐渐升高，西医对这类药物虽然控制效果可观，但容易复发，随着用药频率的提升，易产生耐药性；中药对功能性疾病疗效显著。赵琦教授在临证时，重视辨证论治，以脾胃为中心，抓住“脾虚湿盛”为主要病机，辨证论治当以“补气、健脾、祛湿、止泻”为法，并且根据不同症状灵活运用升阳益胃汤进行加减，中药治疗的同时配合饮食方面忌辛辣油腻生冷，调情志，适当运动出汗，意在调动身体阳气生发振奋脾阳，两者相结合常可见极佳效果反应。