浅述曹雪梅主任治疗神经性耳鸣的经验

2023-04-15张雯婕曹雪梅

当代医药论丛 2023年5期

张雯婕，曹雪梅

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东深圳 518001；2.深圳市中医院针灸科，广东深圳 518001）

神经性耳鸣即原发性耳鸣，是排除耳部疾病后出现的一种耳鸣。此病患者常感觉耳内有蝉鸣声、嗡嗡声、嘶嘶声等单调或混杂的响声，部分患者伴有耳聋、眩晕、头痛等其他症状。曹雪梅，硕士生导师，主任医师，深圳市中医院一门诊针灸科科主任，广州中医药大学针灸系毕业，美国贝勒医学院医学访问学者，曾于中山医院进修神经内科，于美国迈阿密大学医学院和广东省人民医院进修现代康复，于深圳市康宁医院进修抑郁障碍和睡眠医学，从事临床针灸康复近30年。曹主任现任中国针灸学会盆底功能障碍专业委员会副主任委员，中华中医药学会外治分会委员，广东省中西医结合学会康复专委会常务委员，广东省针灸学会减肥及内分泌专业委员会副主任委员，广东省针灸学会康复专业委员会常务委员，广东省中医药学会整合生殖医学专业委员会常务委员，深圳市医师协会康复医学科医师分会副会长，深圳市医师协会盆底整合康复专业委员会副主任委员，擅长将中医针灸与现代康复治疗结合治疗失眠、产后盆底功能障碍、耳鸣、月经病、肥胖、痛症、面瘫、偏瘫、胃肠功能紊乱、神经症等病症，并擅长中医养生调理亚健康状态，主持和参与国家、省、市级科研十余项，曾获深圳市科技创新奖、广东省针灸学会科学技术奖、中国针灸学会科学技术奖。笔者在跟师随诊学习期间时常遇到神经性耳鸣患者，经针灸及康复理疗后多数患者的症状均有明显改善，现将曹师治疗神经性耳鸣的经验概述如下。

1 神经性耳鸣概述

1.1 定义

神经性耳鸣是指患者在无其他外界刺激（声源或电刺激等）的情况下自述耳内或头颅内出现响声，或如风吹声，或如蝉声，且声音或大或小的一种疾病。神经性耳鸣患者常常伴有焦虑、抑郁、失眠等症状，这些症状若未引起足够的重视，往往会酿成严重的后果[1]。

1.2 病因病机

现代医学对于神经性耳鸣病因病机的探索尚未止步，学术界探讨的声音更是从未消失。现阶段，神经性耳鸣的发病机制可归纳为以下几大类：神经递质机制、神经生理机制、中枢机制、外周机制、供血机制等[2]，但目前尚未有一种学说可以完美地解释耳鸣的所有症状。综合神经性耳鸣的临床表现，可参照中医学中的“耳鸣”进行治疗。早在几千年前，我们的先祖就对耳鸣有了自己的理解，针对其发病机理的记载最早可见于《黄帝内经·素问·口问》：“耳者，宗脉之所聚也，故胃中空则宗脉虚……故耳鸣”。

1.3 治疗现状

神经性耳鸣的病因病机十分复杂，因此治疗起来相对棘手，其被称为耳科三大难题之一。目前西医的治疗手段主要着眼于本病的发病机制，从改善耳内循环、营养神经、应用激素类药物及抗焦虑抑郁等方面入手。而关于神经性耳鸣发病机制的各种学说繁杂多端，充满争议，无法全面解释耳鸣的所有症状，具体确切的病因病机还需要进一步论证和充实[2]，故西医治疗神经性耳鸣的效果较为局限。除了耳部声响外，部分神经性耳鸣患者在日常生活中还饱受烦躁、焦虑、抑郁等负面情绪及睡眠障碍的困扰。据临床统计，近年来神经性耳鸣的发病率表现出一定的性别差异，女性的发病率明显高于男性[3]。临床上有很多神经性耳鸣患者都是经西医长期治疗后效果欠佳或症状加重转而求助中医，以针灸为主的中医疗法逐渐成为许多饱受耳鸣困扰人群的首选。曹雪梅主任在治疗神经性耳鸣方面有独到的见解，在临证时常常将针灸与理疗相结合，使患者的疗效最大化。

2.1 导师经验

2.1.1 明辨病因，鉴别诊断；谨守病机，各司其属

神经性耳鸣的病因内外兼有，内因多为情伤，《济生方·耳论治》云：“喜怒忧思，得以内伤，遂致聋聩耳鸣”。情志内伤，伤及脏腑，损及气血，气机失调，气滞而血瘀，瘀阻经络，致耳窍失聪。外因多为风侵，《诸病源候论·卷二十九》云：“风邪乘虚随脉入耳，与气相击，故为耳鸣”。风邪乘虚而入，导致肺宣降失司，风邪循经脉上犯耳部，与气相击，故骤起耳鸣。曹师认为本病的病位在耳，与脾、肾、肝关系密切。大凡耳鸣者，虚证病因在肾，实证病因在肝胆、三焦。现代大部分人缺乏运动锻炼，口腹之欲旺盛，脑力过度开发，同时又多伴有思虑过度，思则伤脾，故脾虚者多见，劳累或思虑过度往往为其起病或加重的诱因。脾胃虚弱，机体气机平衡失调，造成宗脉空虚，故发为耳鸣。《黄帝内经•灵枢•脉度》云：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。”肾开窍于耳，若肾精耗损，精不化气，肾气不得上达于耳，则发为耳鸣、耳聋。《黄帝内经•灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣。”临床上老年患者因肾精逐渐亏耗而出现听力下降的情况十分常见，因此肾精的盛衰可以通过耳部听力的灵敏度来判断。《黄帝内经•素问·六元正纪大论篇》云：“木郁之发……甚则耳鸣眩转。”耳鸣不仅扰神志，亦乱情志，令人抑郁、焦虑，机体气机不畅，气机阻滞，则发为肝病。肝主疏泄，喜条达恶抑郁，肝木正常疏泄可助脾土产生的气血上行以濡养耳窍；若肝疏泄失常，则易克制脾土，导致脾的运化功能下降，耳窍空虚，从而产生耳鸣。另外，肝与胆相表里，少阳胆经循行耳窍，上入于耳，若胆气不降，则郁而成火，肝胆之火可循经上壅，发为耳鸣。此外，临床上常见的可引发神经性耳鸣的原发疾病不在少数，因此在临证接诊过程中辨别并确定是何种病因的重要性不言而喻。在初次接诊以耳鸣为主诉的病人时，为了排除部分可引起耳鸣的耳部器质性病变，如听神经瘤、梅尼埃病、中耳疾患等，曹师常常会建议患者先于耳鼻喉科进行专科检查，从而进一步确定诊疗方案。另外，在问诊过程中还会问及患者颈肩部肌肉是否有僵硬不适等症状。这是由于随着电子设备的普及，颈椎病患者的数量正逐步上升，颈椎生物力学失衡可导致颈椎椎体失稳，造成椎- 基底动脉受压而引发供血不足，从而导致内耳缺血，引起耳鸣。此外，曹师还常常询问患者是否有高血压、贫血、动脉硬化、糖尿病等慢性病病史，此类疾病也会引起内耳循环障碍而导致耳鸣。曹师认为在治疗神经性耳鸣时，要注意改善患者的基础疾病，以进一步提高其疗效，改善其预后。作为一名合格的临床医生，应秉持对患者认真负责的态度，尽早排查重大疾病，并指导患者选择更为合适的治疗方案，帮助患者尽快康复，避免病情延误。

2.1.2 特定穴位的应用

2.1.2.1 头穴透刺联合耳周穴头针是针灸的一种特色疗法。头作为元神之腑，主宰人体所有的生命活动，因此可以通过刺激头穴来改善机体的气血运行，调节体内脏腑的活动。《黄帝内经》中有“头者精明之腑”及“脑为元神之府统领全身”的论述。此外《黄帝内经• 灵枢》中有云：“十二经脉、三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍…其别气走于耳而为听。”可知十二经脉汇聚于头部，故针刺相应的头部腧穴能调理相关经络气血运行，缓解并治疗耳鸣。《医学见能》中提到：“耳虽肾窍辨声音，绕耳游行是胆经……漫将滋肾自诩高明。”耳部的前中后均有手足少阳经循行分布，因此其与耳的联系十分紧密。同时，晕听区还为足少阳胆经循行路线中的一部分。因此，可于晕听区施以针刺及补泻手法以疏导少阳经气，使经络气机得以疏利，疏通局部气血，改善耳内血液循环，从而治疗耳鸣。另外，按现代的解剖定位来看，晕听区的位置正与大脑皮层的听觉功能头皮定位相对应，因此可以通过针刺此处以刺激听觉中枢，达到减轻耳鸣及改善听力的效果[4]。《黄帝内经• 灵枢·厥病》云：“耳鸣，取耳前动脉。”此条即为后世针刺耳周穴治疗耳鸣的纲领。耳周穴主要包括耳前三穴：耳门、听宫、听会，分别为手少阳三焦经、手太阳小肠经、足少阳胆经所过腧穴，此三经脉均“入耳中”，故可用以疏通耳部经络气血。听宫穴、听会穴分布在耳周，针刺后可改善听觉系统微循环，促进营养物质间的转运。其中听会穴为手足手少阳经腧穴，听宫穴是手太阳经与手足少阳经的交会穴。依据“腧穴所在，主治所在”的原则，针刺听宫穴及位于胆经的听会穴，可调节并疏导少阳经气。

2.1.2.2 与四肢远端取穴相结合关于耳鸣针刺治疗的选穴，曹师有自己独到的见解。依据《黄帝内经》中的“跟结标本”理论，十二经脉以四肢为“根”，以头、胸、腹三部为“结”。经气可以从四肢汇聚于头面，因此在头穴与耳周穴的基础上，曹师还常常在四肢远端循经辨证选穴。四关穴、外关穴、足三里穴、三阴交穴、阳陵泉穴、太溪穴等均为曹师在临证时经常选用的穴位。对于四关穴，《针灸大成》中提到“四关者六脏，六脏有十二原，出于四关，太冲、合谷是也”。合谷穴为手阳明大肠经的原穴，属阳主表，所以主气。太冲穴为足厥阴肝经的原穴，属阴主里，输穴属土。脾胃为后天之本，气血生化之源，阳明经多气多血，因此在此经且符合原穴的经穴有且仅有合谷穴。肝藏血，足厥阴肝经上的原穴为太冲穴。“开四关”的关，指的是控制气和血流动的关口，可以理解为气关被合谷穴所控制，血关被太冲穴控制。气为血之帅，血为气之母，调血即是调气，调气亦是调血。看似调的是经络，其实也是对脏腑及全身的调理。朱丹溪有言：“气血冲和，万病不生。一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”因此“开四关”还对调畅情志有着重要作用，在耳鸣伴有郁证的针灸治疗中是必须要用的一组穴位。足三里穴为阳明经腧穴，可疏通经脉，调理气血；外关穴为手少阳三焦经的腧穴，能辅佐阳明经通行气血；三阴交穴是脾经腧穴，足三阴经又在此相交会，因此针刺三阴交穴可同时使肝、脾、肾三脏经气调畅。临床上多数耳鸣患者属肝郁气滞，肝与胆相表里，而阳陵泉穴为足少阳胆经的合穴，“合主逆气而泄”，解决肝经和胆经方面的问题阳陵泉穴都是首选之穴。太溪穴为足太阴肾经的原穴，肾开窍于耳，可以通过补肾气治疗阴虚性耳鸣[5]。

2.1.3 多种疗法的综合运用古训有言：“欲治其疾，先治其心。”耳鸣最易扰乱心神，而心神一旦受扰，则睡眠难安，耳鸣益甚。大多数耳鸣患者均伴有情绪焦虑、抑郁及睡眠障碍。曹师审证求因，认为耳鸣与情绪及睡眠关系密切，情志不调、耳脉瘀阻为发病的重要诱因。睡眠不足易耗伤气血，从而影响机体气血的正常运转，使耳窍失养，致听力下降、耳鸣头晕等症状。因而安神不仅有利于改善睡眠，还有利于止鸣[6-7]。除了前文提及的针刺治疗外，曹师还会选用中药代茶饮、耳穴压豆、中药浴足等方式治疗神经性耳鸣。中药代茶饮是在中医基础理论指导下的特色疗法之一，目前在临床和日常生活中受众范围广且效果佳，具有简、便、验、廉的特点[8]。为了提高患者的治疗依从性，曹师通常会在辨证的基础上优先选用中药代茶饮的方式治疗。耳穴压豆可通过刺激耳部的压痛点，从而调节人体相应脏腑的功能，促进气血运行，驱邪外出，从而使耳窍得以恢复正常功能。王不留行籽具有活血通经、消肿止痛的功效，因此常常将其选为耳穴压豆的材料。将王不留行籽贴于恰当的穴位上可起到行气活血的功效，能提高机体的抗病能力，其中肝、肾、神门、心、内耳、外耳为治疗耳鸣的主要耳穴。肝穴有清肝解郁、通窍的作用；肾穴可补肾填精；神门穴可镇静安神，在改善失眠焦虑方面可发挥重要作用；外耳、内耳穴则具有改善内耳微循环、提高内耳功能的作用[9]。中药沐足是一种具有鲜明中医特色的外治法。曹雪梅主任常选用多种具有理气活血通络功效的中草药进行辨证配伍组方，煎取浓缩药液，嘱患者于每晚入睡前2 h 配合加入温水以浸泡双足，刺激足部腧穴，促进机体血液循环，从而达到强身健体、未病先防的目的，正如《黄帝内经》中所载的“阴脉集于足下，而聚于足心。所谓经脉之行，三经皆起于足”。足部不仅具有众多腧穴，同时还是十二正经及足三阴经、阴维脉、阳维脉、阴跷脉、阳跷脉的起点和三阳经的终点，是人体阴阳的交汇点，存在着与人体各脏腑器官相对应的反射区[10-11]。中药沐足能对人体足部腧穴产生一定的刺激，并使药物经“足部透皮吸收”后对“血液系统”和“神经系统”进行双向调节[12]，行气活血，散瘀通经，推动五脏六腑的功能运转，促使人体维持平衡状态。浴足后上升的体温会逐渐回落，身体的热量散发出来后，体温较前降低，人就会产生睡意，因同时结合了中药药理作用而更易使患者入睡。在改善患者的睡眠的同时还能强身健体，可谓是一举两得。研究表明，通过耳穴贴压持续产生的缓慢刺激具有改善局部微循环，运行全身气血，调理脏腑阴阳的作用[13]，再辅之以中药浴足，充分改善血液循环和调节神经系统功能，提高睡眠质量及改善内耳血液及淋巴液循环，最大限度地发挥治疗作用，促进耳鸣患者的进一步康复。

3 病案举隅

纪某，女，18 岁，2022 年8 月17 日主因“睡眠不佳伴耳鸣1 年余”就诊。现病史：一年前学习压力大，出现睡眠不佳，12 点上床，约一个半小时入睡，多梦，白天疲乏，偶晚上胸口闷，时有头晕；在康宁医院就诊诊断为抑郁、焦虑，予碳酸锂、文拉法辛、右佐匹克隆、圭硫平口服，失眠严重时服用米氮平，配合间断针灸、中药治疗。现每天服用文拉法辛2 粒、右佐匹克隆1 粒，配合碳酸锂治疗，但仍然情绪低落，睡眠不佳，伴口干口苦，怕热，易出汗，时有右耳耳鸣，纳一般，食后自觉喉间异物感，腹胀，大便3 ～4 d一解，不成形，小便调，舌淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：睡眠障碍、焦虑抑郁状态、便秘、耳鸣。中医诊断：不寐，肝郁脾虚证；耳鸣，肝气郁结证。治法：疏肝解郁，健脾养神。治疗处置：1）针刺治疗。取穴：耳门穴、听宫穴、听会穴、头皮针（晕听区）、百会穴、神庭穴、关元穴、气海穴、四关穴、外关穴、足三里穴、三阴交穴、阳陵泉穴、肝俞穴、脾俞穴、印堂穴、安眠穴、照海穴。操作：局部常规消毒后，选用0.25mm×40mm 一次性针灸针予针刺治疗，耳门穴、听宫穴、听会穴、合谷穴、外关穴、安眠穴、照海穴直刺0.5 ～1 寸；百会穴、神庭穴平刺0.5 ～0.8寸；关元穴、气海穴、三阴交穴、足三里穴、阳陵泉穴直刺1 ～1.5 寸；肝俞穴、脾俞穴斜刺0.5 ～0.8 寸；印堂穴平刺0.3 ～0.5 寸。泻肝俞穴、补脾俞穴，不留针。继取百会穴、神庭穴、印堂穴、安眠穴、气海穴、关元穴予补法，合谷穴、太冲穴行提插捻转泻法，三阴交穴、照海穴予补法。留针30min。2）耳穴。选用王不留行籽进行耳穴压豆，取交感、肝、肾、心（皮质下）、神门耳穴。3）中药代茶饮：菊花10g、桑葚10g、陈皮10g、党参片15g、焦山楂5g。4）配合失眠头部经络推拿手法。5）嘱患者腹胀时顺时针摩腹，临睡时配合丹田呼吸气功，每日或隔日适当规律进行中小强度有氧运动，可适当辅以食疗，服用核桃粉及黑芝麻粉（用奶粉冲泡）。经1 个月治疗，交流间可见患者情绪好转，耳鸣现已消失。据两次神经心理测验结果可知患者耳鸣致残程度由1 级（轻微）变为无耳鸣致残，耳鸣严重程度由Ⅰ级变为无耳鸣，睡眠质量由重度入睡困难变为中度入睡困难，抑郁程度由轻度变为无抑郁状态，文拉法辛由每日两粒减量为一粒，右佐匹克隆现已停药。

按语：该患者以睡眠不佳伴耳鸣1 年余为主诉，本病属中医“耳鸣”范畴。患者因学习压力过大，情志郁结，气机阻络，致血瘀耳窍，发为耳中蝉鸣；思虑过度则伤脾，脾虚血亏则气血化源不足，心神失养。结合纳一般，食后自觉喉间异物感，腹胀，大便3 ～4 d一解，不成形，小便调，舌淡红、苔薄白、脉细，四诊合参，辨证属“肝郁脾虚证”。治疗上以调神为主，基于任督二脉的生理功能和循行特点，以任督二脉经穴为主穴，运用调任通督针刺法联合耳穴压豆，调节机体阴阳平衡，激发疏导经气运行，调补气血，驱除病邪；配以治耳鸣要穴，可通络开窍、调畅情志；辅以中药代茶饮共奏理气活血、益气健脾之功。因患者伴口干口苦，怕热，易出汗等热象，因而选用菊花清热解毒配以桑葚滋阴补血，生津润燥；同时患者还伴有腹胀、大便不成形等脾虚表现，故选用陈皮健脾开胃、燥湿化痰，党参补中益气、健脾益肺、养血生津，山楂消食健胃、行气散瘀。