基于“标本缓急”理论探讨变应性鼻炎的针药治疗思路

谭代代 鲁静 王金玲

【摘 要】变应性鼻炎多为本虚标实的一类疾病，常反复发作，发作期症状严重影响患者的生活质量，西医以药物治疗为主，糖皮质激素药效明显但药物副作用较大，短期疗效明显，而无预防效果。中医基于“急则治标，缓则治本”理论，施以针灸快速缓解症状以“治标”，以方药巩固疗效“治本”，减少患者发作次数，体现“标本兼顾”的重要思想。本文主要探讨变应性鼻炎发作的病因病机，并就变应性鼻炎的针药治疗思路作一总结，以期为临床提供一定参考。

【关键词】变应性鼻炎；针灸；标本缓急

中图分类号：R765.21 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2023）02-0099-04

变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）又称过敏性鼻炎，是耳鼻咽喉科常见及多发病，是由免疫球蛋白E（IgE）介导的以鼻黏膜嗜酸性粒细胞浸润为主要表现的Ⅰ型呼吸道变态反应性疾病。近年来其发病率呈逐年增加趋势，我国中心城市人群平均自报患病率约为17.6%，不同地区间差异较大[1]。AR属于中医“鼻渊”范畴，又称“鼽嚏”，发作期患者以鼻塞、流涕、喷嚏为主要症状，可伴有头晕、头痛等症状，严重者生活质量受到较大影响。基于“急则治標，缓则治本”理论，以针灸快速缓解症状以“治标”，以方药巩固疗效“治本”，减少患者发作次数，提高患者生活质量。本文主要探讨变应性鼻炎发作的病因病机，并就变应性鼻炎的针药治疗思路作总结，以期为临床提供一定参考。

1.1 脏腑虚损、正气不足为本 肺主皮毛，开窍于鼻，诸脏腑中，肺为第一要冲，肺气虚损，则卫外不足，易遇寒而作[2]。明代《证治要诀》提出：“清涕者，脑冷肺寒所致”。严道南认为临床上肺气虚寒型最为常见，审证求因，可从寒热辨治鼻鼽[3]。肺气之根责之于肾，肾气虚则摄纳无权，气不归元，风邪得以内侵；肾阳亏虚，温煦失职，水液失司，则鼻流清涕。《素问？宣明五气论》有云：“肾为欠、为嚏”。此外，鼻鼽的发生与脾功能失调也密切相关。脾为气血生化之源，脾气虚弱，则累及肺虚，鼻失濡养；脾气虚弱，运化失司，津液输布失调，水湿停聚，上犯鼻窍致清涕滂沱。肺、脾、肾三脏虚损，正气不足，是为鼻鼽发生之本。

1.2 风寒异气外袭为标 人体正气不足时，腠理疏松、卫表不固或鼻窍失养，风邪、寒邪或异气等易束于皮毛，趁虚而入，肺失宣肃，阳虚水停，致喷嚏、流鼻涕、鼻塞等，发为鼻鼽。因此变应性鼻炎常于冷热交替等气候发作。

1.3 水湿瘀血是关键 AR患者主症之一是流涕，为水湿聚于鼻部的直接表现。阳气不足则推动之力不足，水液输布失常，聚湿为涕。温煦之力不足则表现为涕液清晰。刘嘉杰[4]从痰论治，指出本病与肺脾两虚，痰饮积聚，复感外邪有关。此外，国医大师干祖望认为[5]，AR反复发作，伤及鼻部微循环，导致瘀血留滞鼻甲，《临证指南医案》提出：“久病入络”，说明鼻窍局部瘀血阻络是慢性AR发作的关键。

AR病性特点为本虚标实，结合中医“标本缓急”与临床特点，可将AR分为急性发作期与缓解期。参考变应性鼻炎诊断与治疗指南，急性发作期应当符合以下3条或3条以上：①具备鼻塞、喷嚏、流清涕、鼻痒等至少两种症状；②上述症状每天出现时间持续或累计超过1 h；③鼻黏膜苍白，水肿，鼻腔内有水样分泌物；④IgE检测阳性；⑤伴随症状明显，如头晕、头痛、眼痒、结膜充血等，明显影响生活质量。

处于缓解期的AR患者鼻部症状轻微，以“本虚”为主要表现，如面色苍白、乏力等肺气不足症状，或畏寒肢冷、腰膝酸软等肾阳亏虚表现，或头昏、神倦乏力等脾虚湿盛表现。上述症状对患者生活质量影响较小。

中药在治疗AR的应用颇为广泛。传统方药治疗AR，肺气虚寒为主者，宜温补肺气，祛风散寒；脾气虚弱为主者，治以健脾益气，升清化湿通窍；肾阳亏虚型鼻鼽，治以温补肾阳，固肾纳气。近年来，单方应用机理研究发展迅速，鹅不食草、辛夷、细辛等被研究证实治疗AR的效果确切。防风多糖具有免疫增强活性[6]；辛夷、细辛、鹅不食草能够减轻肥大细胞释放组胺，减轻鼻黏膜炎症程度，具有抗炎、抗变态反应作用[7-9]。许多医家通过辨证，善于应用经方、验方治疗变应性鼻炎，并取得显著疗效。玉屏风散益气固表，常应用于表虚不固而致风寒客表的鼻炎，可缓解肺气虚型AR豚鼠症状，其途径可能是通过降低血清中TSLP的含量，抑制相关炎症因子表达，进而减轻鼻部症状[10]。小青龙汤、黄芪桂枝五物汤等温肺化饮也是AR常用方药，通过抗炎、松弛气管平滑肌，从而有效改善流涕、喷嚏等鼻炎症状。针对脾虚型鼻炎患者，补中益气汤[11]也被临床证实效果确切，其中多种有效活性成分通过多基因、多靶点、多通路的网络调节机制治疗AR[12]。有学者善用麻黄附子细辛汤治疗阳虚型AR，通过温经助阳、散寒解表，达标本兼治之效。麻黄附子细辛汤可明显减少喷嚏和流涕症状，病理切片亦证实鼻黏膜的炎症减轻[13]。

针灸具有良好的宣通鼻窍、解表达邪作用，在缓解急性AR症状方面效果显著。近年来临床试验观察此法治疗AR症状鼻评分影响较大[14]。使用艾灸治疗后，患者鼻腔内白细胞减少，对IgE具有双向调节的作用，可快速改善机体的免疫力，从而达到扶正祛邪、平衡阴阳的目的[15，16]。

中医治疗变应性鼻炎方法多样，除了常见的方药、针灸治疗，还有穴位敷贴、刺络拔罐法等。潘娅琴等[17]在肺俞、脾俞、肾俞等穴位进行穴位敷贴，结合中药熏洗，认为可以提高常规治疗效果，改善鼻炎症状。李淑芳等[18]对督脉、背俞穴用梅花针扣刺并进行拔罐，患者症状及体征评分降低，认为刺络拔罐可调节AR患者体液及细胞免疫功能。

4.1 标本缓急的溯源与概述 “急则治标，缓则治本”治则是建立在明确标本涵义之上的，而早在《素问？标本病传论》中就已提出标本概念：“病发而有余，本而标之，先治其本，后治其标；病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本。”《素问》对标本关系、应用的阐述已经具有成熟的指导意义。本被认为是疾病的主要矛盾，标就是被主要矛盾规定和影响的次要矛盾[2]。“知标本者，万举万当；不知标本，是谓妄行”揭示了把握疾病主次矛盾的重要性。

历代医家格外重视应用标本缓急治则，对素问中标本论进一步补充和完善，结合“缓急”进一步指导辨证论治。从疾病的病程、病位、发病顺序、用药寒热、剂量、方法等方面做出了详实的论述。《圣济总录》提出“病有标本，治有缓急，知所先后，乃得其宜。”《伤寒论》指出“救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”里证为先病、急证，当先解里证；表证为后病、缓证，可后解表证。《慎斋遗书？缓》：“夫病有新久，新则势急，宜治以重剂；久则势缓，宜调以轻剂。”说明新病急证可用重剂，久病缓证宜用缓剂。

4.2 标本缓急的指导思想 “急则治其标，缓则治其本”是疾病的一般治则。通常情况下，治疗疾病强调“治病求本”，解决疾病的主要矛盾，“标”的表现也迎刃而解，当疾病没有明显缓解表现时，注重治本。但在疾病的不同阶段，“标证”可能会发展或表现为急证、重证，成为影响患者最严重的症状，需要尽快得到解决或缓解。“标本同治”是标本缓急治则中的另一方面。当标本表现没有缓急、轻重之明显区分，可以兼顾标本，达到标本同治的效果。多数慢性病患者容易感邪发作，该类病症通常疗程疗程较长、易反复，降低患者生活质量。改善发作时的症状，降低发作次數是该类疾病的治疗目标。

临床治疗AR尤其注重改善急性期症状，通过针药并用治疗不同证型的鼻渊疗效确切。其中，局部多以“迎香穴”“上迎香”为主穴，以患者感觉酸胀为度，快速改善患者鼻部症状。不同证型鼻渊患者，随证取穴，如足三里、肺俞、风门，加用灸法治疗肺脾虚寒证[19]，曲池、鱼际则用于治疗肺经伏热证[20]。针刺防治变应性鼻炎的作用机制日趋成熟，针刺可以调节Th1/Th2，维持Th1/Th2动态平衡，有效降低过敏性鼻炎患者血清IgE水平。对鼻腔局部黏膜者针刺后，鼻黏膜嗜酸性粒细胞浸润情况减少，鼻黏膜腺体肥大细胞减少，从而改善鼻腔局部症状[21]。

以中医“急则治其标，缓则治其本，标本俱急者，标本兼治”的理论为指导，处于急性发作期的患者通常喷嚏、流涕表现明显，严重者伴有头晕头痛，影响患者工作生活，此期治则以“急则治标”为主，快速缓解鼻部症状，改善生活质量。缓解期患者根据病因不同，肺气不足者补肺益气，脾虚湿盛者健脾运湿，肾阳亏虚者温肾扶阳。标本俱急患者兼顾扶正达邪，提高长期治疗效果。治疗过程中，如病程较长者注重活血祛瘀。

针法以局部选穴为主，配以辨证选穴。局部选择迎香为主，通经活络，宣通鼻窍。肺气虚损者可配以肺俞、风门，同时加用灸法；肺经郁热可配以曲池等，以泻法为主；肾阳亏虚可加用肾俞、命门，针灸并用。症状明显改善后，分析病因“治本”，通过方药固本，从而达到标本同治，减少发作的目的[22-25]。

患者，女，19岁，2022年3月初诊。主诉：反复发作喷嚏、流清涕4 d。患者自诉4 d前因吹风受凉后出现喷嚏、流涕症状，伴有鼻痒、恶风、前额痛、乏力、纳差，服用“小柴胡颗粒”后未见明显好转，刻下流涕，舌淡苔薄白，脉缓。患者诉自幼间接性发作流涕症状，每于换季时容易发作，发作时伴有鼻痒、头昏，确诊AR，未规律用药，急性期以缓解症状用药为主，但容易反复发作。患者形体偏胖，肌肉松软，平素易感，结合症状，诊断为肺气不足，复感风寒所致鼻渊。

治则治法：急性期解表通窍，缓解期益气固肺。

急性期治疗方案：采取毫针刺法联合自拟方药，针刺取穴：基础选穴：迎香、风池、攒竹、印堂；配穴：足三里、肺俞、大椎。迎香穴针刺以患者感觉局部酸胀明显为度，风池、大椎、风门加用艾条温和灸法，1次/d。

当日治疗后，患者诉流涕明显减少，头痛不显。3 d治疗后患者症状基本消失。遂改为方剂稳固治疗。拟方：黄芪15 g、党参15 g、白术10 g、炙甘草15 g、当归10 g、陈皮6 g、升麻6 g、柴胡12 g、生姜9片、大枣6枚。7剂，1剂/d，水煎，早晚分服。配合艾灸肺俞、大椎，1次/d。

7 d后复诊，患者未再流涕，余症消失。

3个月内电话随访2次，患者未发作。

按语：该患者久患该病，每年发作频次较高，容易感邪，属肺气不足。在此基础上，容易因外邪诱发鼻渊发作。此次患者主要以流清涕为主，每日流涕较多，甚时清涕自行而下，因此刻下以改善鼻部局部症状为主，以迎香宣通鼻窍；且患者头痛明显，以攒竹、印堂通络止痛；风寒束表，配风池、肺俞、大椎祛风解表，加用灸法可共奏散寒之效。

目前AR的西医治疗以药物治疗为主，部分药物如糖皮质激素药效明显但存在药物副作用较大的弊端，抗白三烯类、色酮类药物虽副作用小，但疗效较差；此外，西医的治疗短期疗效明显，而无预防效果。因此选择适当的疗法对AR患者改善症状、维持疗效非常重要。从中医药治疗角度看，发作期使用针灸治疗效果显著，但缓解期优势不明显，中药治疗起效稍慢，但缓解期应用中药可扶正固本。联合应用针灸、中药治疗AR，达到标本同治的目的，缓解病人发作期相关症状，同时减少患者发作频率。目前对针灸、方药应用治疗变应性鼻炎的起效时间、维持时间、复发情况等研究相对偏少，如何针对不同情况联合应用针灸、中药，达到标本的治疗效果，值得进一步深入研究。

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编辑 刘雯