机器人辅助腹腔镜胰体尾切除术的研究进展

蒋启涛 金巍巍 牟一平

胰腺是重要的腹膜后器官，不仅和胃、脾脏、肾脏等器官毗邻，更被脾血管、肠系膜血管等大血管围绕，胰腺手术难度高、患者术后并发症多、死亡率高[1]。胰体尾部肿瘤占胰腺肿瘤的25%～35%[2]，胰体尾切除术又称远端胰腺切除术（distal pancreatectomy，DP），是治疗胰体尾肿瘤的标准术式。目前DP 术式主要包括胰体尾联合脾脏切除术（distal pancreatectomy with splenectomy，DPS）、保留脾脏的胰体尾切除术（spleen-preserving distal pancreatectomy，SPDP）和根治性顺行性模块化胰脾切除术（radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS）等，而SPDP 根据是否保留脾血管又分为Kimura 法和Warshaw 法。

微创胰体尾切除术（minimally invasive distal pancreatectomy，MI-DP）主要包括腹腔镜胰体尾切除术（laparoscopic distal pancreatectomy，LDP）和机器人辅助腹腔镜胰体尾切除术（robotic distal pancreatectomy，RDP）。与腹腔镜相比，机器人系统提供了多项进步，包括放大10 倍的3D 成像、手术器械540°的运动范围、改进的灵活性、震颤消除和复杂操作（如血管解剖和体内缝合）的精确度等[3]。

既往文献报道，与开放胰体尾切除术（open distal pancreatectomy，ODP）相比，LDP 失血量更少，住院时间更短，术后并发症发生率更低，且功能恢复更快，微创优势明显[4]。而与LDP 相比，RDP 的围术期结果和肿瘤学结果目前似乎相当[5]。因此，RDP 有可能成为未来传统手术的替代方案，但机器人胰腺手术在技术上更复杂，具有明显的学习曲线，且缺乏多中心前瞻性数据支持，效益存在争议。本文通过回顾性分析国内外有关RDP 的文献报道，对RDP 的现状及研究进展作一综述。

1 RDP 的发展

MI-DP 相对于其他微创手术起步较晚，这可能与其解剖位置有关，例如接近主要血管和腹膜后位置，都限制了微创技术在胰腺区域的应用。自Cuscheri等[6]在1996 年进行了首例LDP 后，腹腔镜在胰体尾疾病中开始应用并随之流行，胰腺外科进入微创时代。随后学者们分别报道了离断和保留脾脏血管的保脾胰体尾切除术，证实LDP 安全可行。为了获得更高的R0 切除率（距切缘1 mm 组织内无肿瘤细胞浸润，为R0 切除）及淋巴结清扫率，Strasberg 等[7]于2003 年提出RAMPS；且其技术在腹腔镜下完全可行，清扫的淋巴结数量更多（14 个，P＜0.05）[8]。2000 年后，LDP 蓬勃发展，至今相关的文献报道已经超过1 000 篇。

在对治疗效果满意的前提下，患者提出了创伤更小、恢复更快的需求，使得微创外科得到了迅速的发展，其中达芬奇手术机器人系统就是微创外科的重大进步。第1 例RDP 是由Melvin 等[9]于2003 年完成的。同年Giulianotti 等[10]报道了初期13 例机器人辅助胰腺手术，其中5 例为DP（保留脾脏2 例），其后越来越多研究开始关注RDP 的安全可行性。2016 年，Gavriilidis等[11]发表了第1 个RDP 与LDP 的Meta 分析，涵盖了637 例患者（246 例RDP 和391 例LDP），结果表明RDP患者住院时间更短（P＜0.05），且B 级以上胰瘘发生率及总并发症发生率与LDP 相当。

2009 年开始国内一些研究中心开始尝试RDP，周宁新等[12]率先报道了3 例RDP（包括联合脾脏切除2例）。2012 年上海瑞金医院随之报道了33 例机器人胰腺手术，其中包括DP 10 例（5 例保留脾脏）[13]，并于2014 年率先报道了64 例RDP、44 例LDP 和90 例ODP的比较分析，认为无论是在住院天数[（20.0±10.7）d比（19.7±10.4）d 比（24.4±19.4）d，P＞0.05]、胰瘘率（28.1%比36.4%比36.7%，P＞0.05）、术后并发症发生率（28.1%比40.9%比41.1%，P＞0.05）上，RDP 都应得到肯定[14]。

2 RDP 的安全性与可行性分析

根据《迈阿密胰腺微创手术国际循证指南》，对于所有良性和低度恶性肿瘤患者，均应考虑微创DP 而非开放DP[15]。RDP 的主要适应证是良性囊性病变（43%），其次是神经内分泌肿瘤（29%）和胰腺导管腺癌（18%）[5]。

近年来随着LDP 在临床的蓬勃发展，LDP 中保脾率可达到50%～85%[16,18]，明显高于ODP（RR=2.380，P＜0.05，I2=73.2%）[19]。而机器人操作系统的出现更扩大了微创的优势，Rompianesi 等[20]的Meta 分析中机器人组显示出优于腹腔镜组的结果，脾脏保留失败风险差为0.24（95%CI：0.15～0.33）。无独有偶，多中心倾向评分匹配研究中也显示RDP 与LDP 相比具有更高的脾脏保存率（81.4%比62.9%，P＜0.05）[16]。保脾手术较联合脾脏切除手术而言，手术时间更短,中转率更低，并在术后并发症方面相当[5]。

2.2 肿瘤学结果比较 肿瘤学结果在比较不同术式方面也尤为重要，MI-DP 在肿瘤学结果方面与ODP 相当，但不同微创术式的肿瘤学结果比较则未得到共识。有研究表示RDP 可以获取相同或更多的淋巴结清扫数目和更高的R0 切除率（79%，P＜0.05）[5,21]。而Chopra 等[22]对比了88 例RDP、17 例LDP 和41 例ODP，虽在切缘阳性率（37.5%比23.5%比34.1%）、淋巴结切除总数（27 个比21 个比20 个）、淋巴结阳性率（58.0%比52.9%比65.9%）等方面比较差异均无统计学意义，但RDP 的淋巴结获取率和R0 切除率等肿瘤学结果应当得到肯定。

综上，几种技术不是互相替代关系，而是互相补充和协同发展的关系。近几年RDP 相关的论文发表数以及大样本研究都有突破性发展，虽然关于RDP 的前瞻性研究较少，但各种报道表示大容量胰腺中心开展RDP 治疗胰体尾占位性疾病是安全可行的，无论是近期疗效还是远期生存率至少不差于LDP 和ODP，而在保脾率和中转开腹率上，RDP 甚至更有优势。

3 RDP 的学习曲线

RDP 因其手术难度学习曲线较长，与外科医生的专业知识、临床能力相关。参考Shakir 等[23]提出的40例RDP 的学习曲线，绝大多数单位仍在开展早期，未能完成学习曲线，临床实践中可能存在较高的并发症和一定的死亡率。Chen 等[24]报道在32 例RDP 后手术时间下降，从262 min 下降到217 min，与LDP 接近，且住院时间更短，胃肠道功能恢复更快，在B～C 级胰瘘、术后严重并发症发生率等方面与LDP 比较差异也无统计学意义。机器人的使用简化了腹腔镜手术，使不做腹腔镜的外科医生也能够克服学习曲线，对于大容量中心的胰腺外科专家来说，在10～20 例后即能达到最佳手术时间。Takahashi 等[25]在43 例RDP 的第5 例手术后就报道了手术时间的下降，这与大型胰腺中心的技术经验与配套学习密切相关。随着手术技术的提高、结构化的培训计划和机器人课程的引入，手术时间不再是RDP 发展的限制因素。在当前条件下，手术量较小和没有经验丰富医生指导的中心，可能需要在实施机器人手术前聘请外部教练或派遣相关人员在经验丰富的中心进行培训，受监督的特定培训可促进外科医生成功实施RDP，并缩短患者住院时间，且不对患者安全产生不利影响[26]。

4 RDP 的费用问题

目前限制机器人手术发展的主要瓶颈是住院费用和能否国产机器替代。对于机器人手术而言，成本是一个无法避免的问题，目前医院开展机器人主要靠当地政府的财政补贴。RDP 的成本可达到LDP 的1.5～2 倍[27]，虽有文献表示通过缩短住院时间可使RDP 成为一种具有成本效益的选择[28]，但根据目前的研究，缩短住院时间和手术时间并不会带来显著的成本降低[29-30]。浙江大学医学院附属第一医院报道的55 例RDP 患者平均住院费用为95 000 元，对比LDP 所需的56 000 元，差异有统计学意义[31]。统计笔者单位于2020 年1 月至2022 年12 月完成的DP 手术，RDP 住院费用平均为97 425 元，而同时期LDP 住院费用平均为58 460 元。因此，国产机器人系统能否代替和应用或许是RDP 广泛开展的第一步。

5 小结

综上所述，RDP 作为新兴技术，具有创伤小、恢复快、术后生活质量优等微创优点，安全性和可行性已初步形成统一意见，但其与LDP 的近远期疗效对比目前尚有争论，仍需多中心、大样本、前瞻性的临床研究和更长的随访时间来进一步验证。机器人辅助胰腺手术由于学习曲线、技术难度、费用等原因只在一些大型中心开展，但随着相关政策的支持和国产机器人的替代，RDP 或将进一步得到普及与发展，使更多患者能从中受益。