输卵管间质部妊娠术后妊娠期子宫破裂2 例

汪敏敏 罗琼

妊娠期子宫破裂是直接危及产妇及胎儿生命的严重并发症，根据子宫破裂程度分为完全性子宫破裂和不完全性子宫破裂，完全性子宫破裂指子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通，部分胎儿和羊膜囊进入腹腔[1]。引起妊娠期子宫破裂最常见的原因为子宫下段剖宫产术、子宫肌瘤剥除术、子宫腺肌瘤挖除术等术后瘢痕[2]，输卵管间质部妊娠术后瘢痕导致的子宫宫角部破裂少见。本文回顾性分析杭州市富阳区第一人民医院收治的2 例输卵管间质部妊娠术后妊娠期子宫破裂患者诊治经过，以期为临床医师早期识别该病症提供借鉴。

例136 岁。因“停经35 周，夜间进食小龙虾后腹痛伴呕吐2 h，解烂便1 次”于2022 年4 月6 日就诊于本院。患者来诊时生命体征平稳，胎心150～170 次/min，腹软，偶及宫缩，上腹部压痛可疑阳性。孕3 次，产1 次，患者2014 年在安徽省因“羊水过少”行足月剖宫产术；2020 年1月29 日在安徽省行“腹腔镜下右侧输卵管切除术+右侧宫角楔形切除术”，术中见右输卵管间质部呈紫蓝色外突，形成包块直径约3 cm，包块浆膜层菲薄，双极凝切该侧输卵管至右宫角，沿包块根部楔形完整切除，1-0 可吸收线连续双层缝合创面。患者入院后禁食补液，腹痛稍缓解，次晨B 超检查提示“宫内单活胎，母体子宫右前方可见局部肌层连续性中断，可见一大小约7.6 cm×5.0 cm 的囊性块向包膜外隆起。右下腹腔见一大小约12.7 cm×6.2 cm 的囊性块，内见絮状回声，与子宫肌层紧贴。腹腔及肝肾间隙、肝脾间隙均见液性暗区，较深处约3.5 cm”。监测患者Hb 水平最低68 g/L，Fib 在正常范围。患者于急诊全麻下行二次子宫下段剖宫产术+子宫破裂修补术。术中见积血及血凝块300 ml，子宫右侧宫角部一长约6 cm 破口，羊膜囊及部分胎盘自破口处凸出，活动性出血，子宫下段切口处未见明显破裂及出血。头位娩出一活婴，重2 600 g，Apgar评分10分。1-0 可吸收线间断+连续缝合子宫破裂口，两层连续非锁边缝合子宫切口。术中总失血量3 000 ml。术后诊断：孕3 产2孕35 周LOA 剖宫产，单胎活产，子宫破裂，凶险性前置胎盘，产后出血，高龄产妇，妊娠合并轻度贫血，妊娠合并子宫瘢痕，盆腔粘连，胎盘粘连，早产，早产儿，脐带绕颈。患者成功保留子宫，早产儿存活。患者术后1 周出院，出院1 个月电话随访术后恢复可，患者无再生育需求。

例233 岁。因“停经26 周，下腹痛4 h余，当地医院补液治疗后腹痛无缓解”于2022 年6 月18 日120 急救车转至本院。患者入院时心率101 次/min，血压87/42 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），休克貌，全腹压痛明显，有反跳痛，腹腔抽出5 ml 不凝血，未及宫缩，胎心140 次/min。孕3 次，产0 次，患者2005 年在江西省因“输卵管妊娠”行腹腔镜下一侧输卵管切除术，失血性休克行输血治疗，具体不详；2021 年8 月妊娠12 周难免流产1次。本次妊娠未建册产检。患者入院前外院B 超检查示“宫内孕单活胎，母体腹腔内见中量液性暗区，暗区透声欠佳”，入本院后急诊B 超检查示“腹腔见大量游离液性暗区，测得盆腔深约4.5 cm，肝周2.0 cm，脾周3.5 cm”。监测患者Hb 水平最低65 g/L，Fib 1.930 g/L。患者于急诊全麻下剖腹探查，术中见积血及血凝块2 000 ml，子宫右侧宫角部见一长约6 cm 破口，羊膜囊及部分胎盘自破口处凸出，活动性出血。取出一死胎，重300 g。1-0 可吸收线锁边+连续缝合子宫破裂口，两层连续非锁边缝合子宫切口。术中总失血量2 500 ml。术后诊断：孕3 产0 孕26 周，子宫破裂，死胎，胎盘粘连，产后出血，失血性休克，继发性贫血。患者成功保留子宫，术后1 周出院，出院1 个月电话随访术后恢复可，无明确回复有无再生育需求。

讨论妊娠期子宫破裂少见，发生率为0.04%～0.09%[3]，但母儿死亡率高，尤其是围生儿死亡率高达50%～70%[4]。因此，早期识别子宫破裂征象，及时剖腹探查，对挽救母儿性命、改善妊娠结局十分关键。子宫破裂有多种原因，瘢痕子宫作为主要原因，形成不同，表现不一。剖宫产瘢痕多为子宫不完全性破裂；子宫微创手术瘢痕多表现为子宫完全性破裂，母儿预后更差[5]。例1 患者前次手术情况详实；2 例患者到院时休克貌，病史不完善，增加了诊断难度。回顾分析，两例患者均为输卵管间质部妊娠术后，子宫完全性破裂，出血量多，病情急危重。

输卵管间质部妊娠不多见，约占异位妊娠的2%～4%[6]，其治疗多采用传统术式“腹腔镜下患侧输卵管+楔形宫角切除术”。周应芳[5]提出，无论用何种手术方式去除输卵管间质部妊娠物，均需对宫角部创面进行缝合。Stanirowski 等[7]则指出，对宫角肌层过度缝合反而会导致肌层缺血增加，影响瘢痕愈合，减弱肌层弹性；并提出传统术式患者再次妊娠容易发生子宫破裂，破裂部位多在子宫宫角瘢痕处。不恰当的创面缝合，腹腔镜下电凝器械产生的热传导，是此类患者子宫破裂的主要原因。该2 例患者术中所见支持文献报道，警醒临床医生，合理选择术式，改善手术操作，严格术后监管，有利于降低输卵管间质部妊娠术后患者再次妊娠子宫破裂的风险。

面对此类孕妇，及早掌握既往手术情况，有利于缩短诊断时间。快速完整采集病史对早期识别妊娠期子宫破裂非常重要。临床上有典型临床症状的完全性子宫破裂少见，国内外文献对其首发症状的描述不一。Guiliano 等[8]认为胎心监护异常是完全性子宫破裂患者最常见的症状。而Andersen 等[9]研究发现，胎心监护异常在子宫破裂患者和剖宫产术后阴道分娩患者中的发生率无统计学差异。该2 例患者以腹痛为主要症状，胎心监护异常并未体现，笔者认为胎心监护异常不宜作为预测子宫破裂发生的首要因子。Walsh 等[10]曾提出，子宫破裂的患者可出现不同程度的胃肠道症状，易被误诊为胃肠功能紊乱等疾病，延误诊治时机。例1 患者是一次典型提醒，妊娠期腹痛伴胃肠道症状，务必警惕子宫破裂的发生。

子宫破裂的首选诊断方法是超声检查，其灵敏度为0.90～0.99，特异度约为0.97[11]。妊娠期子宫破裂的超声直接表现为子宫肌层连续性中断，或胎儿破入腹腔及收缩子宫声像；间接表现是进行性增多的盆、腹腔积液及胎儿心率不明原因缓慢等[12]。该2 例患者术前超声检查，为典型的子宫破裂影像。尽早进行超声检查，关注盆腹腔积液变化及子宫肌层连续性，是诊断子宫破裂的可靠手段。对于子宫破裂口小、破裂部位隐蔽、无明显妊娠物凸出的孕妇，超声诊断灵敏度下降，可以MRI 检查代替。后者对胎儿安全，图像清晰，不受解剖位置干扰影响，更有诊断优势。该2 例患者缺乏MRI 影像支持，大多基层医院无法实现快速MRI 检查，难以将其作为筛查妊娠子宫破裂的常规检查方法。

妊娠期子宫破裂一经诊断，无论胎儿是否存活，应立即在抢救休克的同时尽快手术。多学科联合诊疗模式的开展对母儿后续的治疗和预后至关重要。如术中出血量可控，无子宫切除高危因素，应把子宫修补术作为其首选的手术方案[13]。这需要的不仅仅是快速反应的产科团队。该2 例患者出血量达到2 500～3 000 ml，病情急危重，最终均成功完成子宫破裂修补术，得以保留子宫，得益于综合医院多学科联合诊疗模式的熟练开展运用，危重孕产妇抢救团队的及时启动，多科室的全力支持。

Sugawara 等[14]在妊娠中期发现子宫破裂的情况下，排除胎盘植入后，对破裂口进行修补，延长孕周至34 周，获得活产结局。这样的治疗手段，为生育需求强烈的患者带来了新的希望，但它需要强大的产科治疗团队和胎儿医学团队支撑，难度系数大。例2 患者妊娠中期发生子宫破裂，术前休克貌，术中见大量腹腔积液，生命体征不平稳，难以实现子宫破裂修补术延长孕周的可能性。

Eshkoli 等[15]回顾性地分析了46 例子宫破裂患者术后妊娠情况，15.2%的患者发生了再次子宫破裂。因此，对于有子宫破裂史的患者原则上不推荐其进行再次妊娠。若患者生育欲望强烈，需向其反复强调再次妊娠母儿不良结局的高风险，建议其严格避孕2 年后行全面评估后再行商议，强调再次妊娠期的多学科严密监管，指导孕期产检及终止妊娠时机、方式。