前瞻性护理在肝破裂围术期中的护理效果研究

袁 瑗 焦 扬 王颖艳

( 天津市第三中心医院感染疾病科发热门诊, 天津 300170 )

肝脏是身体的一个重要器官,主要用于解毒、储存血液、分泌胆汁,容易遭受外部暴力、利器或者病灶的作用出现断裂[1]。 当损伤超过肝门时就会出现肝功能衰竭及死亡情况,甚至发生多脏器功能不全综合征,因此必须对其进行及时诊断和治疗。 肝破裂是腹部受损的一种常见疾病,肝脏损伤后,常伴有重度休克,并由于胆汁流入腹腔而引起感染[2]。 目前,手术治疗为主要方式,但存在术后并发症风险及病死率高的问题,因此需积极采取预防措施,降低肝损后死亡率[3]。 临床资料表明,在围术期间对患者进行干预对预后是有益的[4]。 目前临床中普遍采用的护理模式在防止患者腹腔感染方面取得了一定的成效,但是效果并不是很好[5]。 本项研究基于护理学的研究角度,探讨前瞻性护理在肝破裂围术期中的护理效果,报告如下。

临床资料

1 一般资料:选取我院2019 年3 月-2022 年3 月就诊的60 例肝破裂肝手术患者,按照随机数字表法分为观察组(前瞻性护理,n=30)和对照组(常规护理,n=30)。 其中观察组男性17 例,女性13 例;最小年龄22 岁,最大年龄70 岁,平均年龄为(42.26 ±2.31)岁;高处坠落11 例,车祸8 例,殴打6 例,刀刺伤5 例。 对照组男性16 例,女性14 例;最小年龄21 岁,最大71岁,平均年龄为(42.38 ±2.36)岁;高处坠落12 例,车祸7 例,殴打5 例,刀刺伤6 例。 2 组一般资料(年龄、性别、病因种类)比较,P>0.05。 可比较。 本研究经医院医学伦理委员会批准。 (1)纳入标准:符合《肝病治疗学》[6]中肝破裂诊断标准;接受手术治疗;病历完整;患者知情同意。 (2)排除标准:精神疾病及认知障碍;并严重冠心病、脑血管病、肝硬化等;依从性较差,或因其他原因造成干预中断。

2 护理方法:对照组采用常规护理干预模式。患者住院后应立即打开呼吸和静脉通道以尽可能地减少术前的准备时间,同时对患者的情况进行监测以完成系统的检查;确诊后,经绿色通道送手术室;告知患者及家属可能的并发症,安抚其不安情绪;术后确保患者呼吸道畅通,及时清除口腔分泌物,止血、维持水电解质平衡等对症处理。 观察组采用前瞻性护理干预模式。 (1)组建前瞻性护理小组:前瞻性护理小组包括肝胆外科副主任医师、副主任护师、主管护师、护士长各1 名、护师3 名,麻醉医师,康复专科医师,营养师,手术室护师2 名,护士长负责统筹管理前瞻性护理系统的建立,副主任医师,康复医师和麻醉医师负责有关方面知识的解释,主管护师辅助其他护师编写,执行该体系流程和内容。 (2)构建前瞻性护理模式:团队成员通过查阅数据库(PubMed、中国知网、万方等中的相关文献),临床实践总结,采用头脑风暴方式,多次会议讨论,对术后可能的并发症(肺部感染,胆瘘,膈下或者肝内脓肿,切口感染,腹腔继发出血,肺栓塞,多器官功能衰竭,胸腔积液)及其相关危险因素(伤后至入院时间,肝损伤分级,收缩压水平,失血量,长期纯氧吸入,术后引流不畅,管道护理不当,胃肠减压不畅,疼痛刺激等)总结分析,并以预见性管理和风险管理为重点加强管理,规范术前,术中和术后的护理,形成了初步的前瞻性护理干预方案,在此基础上运用德尔菲专家咨询法开展了3 轮专家(肝胆外科副主任护师及副主任医师各1 名、肝胆外科主管护师2 名)咨询,咨询结果为专家积极系数为100%,协调系数>0.85,权威系数>0.9,修改整理,得到最终前瞻性护理干预方案。 (3)成员培训:肝破裂,特别是粉碎性肝破裂能不能快速地控制出血,是决定患者生死的重要因素之一;在相同创伤程度下,临床处理时间在1 小时以上,并发症的发生率、病死率都会剧增。 为此,我们积极邀请肝胆外科,手术室,康复科等医护人员,加入肝破裂前瞻性护理干预方案的培训,确定了前瞻性护理干预方案的主要思路与内容,阐述了如何把多个环节,如:院前急救,入院急救和重症监护紧密结合在一起,能迅速有效地抓紧“黄金时间1小时”,提高抢救成功率,减少并发症的发生。 培训时间45 -60 min/次,1 周培训1 次,2 周为1 周期,以90 分为标准进行考核。 (4)多学科协作的协调:肝胆外科医护人员对患者的病情,术前的治疗,可能存在的风险点进行详细的了解,对风险控制单进行填写,对手术室医护人员进行详细的交待,完成手术前的交接工作;手术室医护人员对手术过程中的出血量,紧急情况等作了详细的记录,并填写风险控制单进行手术后的交接工作;根据患者术前、术中及恢复情况,康复科医师和营养师分别制订术后康复训练和营养计划,肝胆外科责任护士做好计划的实施,督促和指导。 每半月举行学科协调会议1 次,剖析护理中存在的问题,并进一步改进,完善护理方案。

3 观察指标:(1)围术期指标。 术中出血量,手术、住院和下床时间。 (2)手术耐受优良率。 评定采用耐受性评估表,差:情绪波动较大,血压、血糖控制不理想,在医护人员劝告下才接受手术;良:情绪波动较小,血压、血糖基本控制,能够配合手术;优:情绪稳定,血压、血糖控制良好,能够积极配合手术。(3)术后并发症发生情况。 包括肺部感染、肝功能衰竭、膈下或肝内脓肿、继发性出血、胆瘘。 (4)护理满意度。 采用我院自制的护理满意度调查问卷,满意

4 统计学方法:采用SPSS22.0 统计学软件,%表示计数资料(手术耐受优良率、术后并发症发生情况、护理满意度),卡方(x2)检验;均数±标准差(±s)表示计量资料(围术期指标),t检验。P<0.05 为差异具有统计学意义。

5 结果

5.1 2 组患者围术期指标比较:观察组手术时间、术中出血量、住院时间和下床时间均显著短于对照组(P<0.05)。 见表1。

表1 2 组患者围术期指标比较(±s)

表1 2 组患者围术期指标比较(±s)

组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(ml) 住院时间(d) 下床时间(h)观察组 30 144.53 ±24.82 117.42 ±15.83 22.84 ±4.39 13.46 ±3.51对照组 30 179.57 ±22.75 185.47 ±13.88 25.45 ±4.20 26.85 ±6.74 t--5.700 -17.704 -2.353 -9.651 P -<0.001 <0.001 0.022 <0.001

5.2 2 组手术耐受优良率比较:观察组手术耐受优良率为96.67% (29/30),显著高于对照组的73.33%(22/30)(P<0.05)。 见表2。

表2 2 组手术耐受优良率比较(n,%)

5.3 2 组并发症发生情况比较:观察组术后并发症发生率为6.67% (2/30),显著低于对照组的30.00%(9/30)(P<0.05)。 见表3。

表3 2 组并发症发生情况比较(n,%)

5.4 2 组护理满意度比较:观察组护理满意度为96.67%(29/30),显著高于对照组的70.00%(21/30)(P<0.05)。 见表4。

表4 2 组护理满意度比较(n,%)

讨 论

肝脏位于右侧膈下及季肋深面,是人体重要脏器之一,由于其体积较大、质地脆弱,易受锐器刺伤及外来暴力,引起破裂出血,且因其结构和功能复杂,血运丰富,一旦损伤,往往发生重度出血性休克,或胆汁流入腹腔,导致胆汁性腹膜炎及继发感染[7]。近年来,交通和工业快速发展,外伤性肝破裂发病率不断增加,主要为高处坠落、车祸和利器损伤等[8]。在所有内脏系统损伤中,外伤性肝破裂发病率居第3位,合并胆道损伤者治疗难度较大[9]。 在临床护理技能不断提升的情况下,肝破裂围术期常规护理模式并不能很好的对护理工作进行统筹与管理,很难达到事先防范并发症风险的需求,从而对患者预后产生了一定影响[10]。 患者术后康复采用常规围术期护理虽有一定效果,但对缩短患者术后康复进程无明显效果[11]。

以前瞻性预防和风险防控为基础,积极探寻更加科学,高效的防范措施,显得尤为重要。 前瞻性护理模式就是对护理过程具有预见、防范和应对的能力,并通过实现规划好的应对方式,并根据实际情况来规范护理人员行为的模式,对风险问题进行预见性的识别,才能最大限度的避免护理风险的发生[12]。本研究中,观察组手术时间、术中出血量、住院时间和下床时间均显著短于对照组(P<0.05)。 表明前瞻性护理可有效减少肝破裂手术术中出血量、缩短手术时间、住院时间和下床时间,更有利于患者的恢复。 前瞻性护理属于事前护理模式之一,这种护理模式与常规护理不同,护理人员在总结既往临床经验的基础上,根据患者实际状况,同时在循证医学方法的帮助下,将快速康复外科理念融入其中,通过阅读文献,资料等方式,优化各项护理措施,有针对性地对患者实施预防性护理,从心理、生理两方面加以干预,尽量减少在心理、生理等对患者术后恢复不利的因素,主动规避风险事件[13]。 本研究中观察组手术耐受优良率为96.67%(29/30),显著高于对照组的73.33%(22/30)(P<0.05)。 与马慧[14]等结果一致。 可见前瞻性护理对肝破裂患者的手术耐受性有显著提高作用,有利于减轻患者身心负担和术后康复。 在患者发生肝破裂时应立即进行治疗以阻止病情发展。 肝破裂急救手术对于治疗患者预防病情恶化具有重要意义,但是肝破裂手术给患者造成的伤害比较大,术后并发症也较多,这对于疾病的康复是不利的。 对此,于围术期进行常规护理以减少患者并发症的发生。 常规术中护理干预模式在临床中对于患者具有一定的应用价值,虽有利于减少并发症的出现,但是疗效并不明显[15]。 本研究中观察组术后并发症发生率为6.67%(2/30),显著低于对照组的30.00%(9/30)(P<0.05)。 说明前瞻性护理对减少术后并发症具有显著效果。 前瞻性护理以患者为中心,严格按照其需求控制服务成本,同时平衡其心理需求,获得其家属支持,有效提高了护患间的诚信度,患者配合度更高,充分发挥护理的积极作用。 本研究中观察组护理满意度为96.67% (29/30),显著高于对照组的70.00% (21/30) (P<0.05)。 说明前瞻性护理可有效提高患者满意度,促进护患关系和谐发展。

综上所述,肝破裂围术期开展前瞻性护理可以改善围术期指标,提高患者手术耐受性和护理满意度,降低并发症的发生,值得推广。