原发性子宫颈卵黄囊瘤1例并文献复习

许水清，王明，樊蓓，吴玉梅

卵黄囊瘤又称内胚窦瘤，是来源于女性生殖细胞的一种高度恶性肿瘤，主要发生在婴儿及青少年。常起源于性腺，如卵巢，沿中线分布。大约20%会出现在卵巢以外的生殖器官，如骶尾部、胸部(主要是纵隔)、阴道、脑(主要是松果体)和腹膜后等部位。该肿瘤生长迅速，恶性程度极高。随着对该肿瘤研究的深入，发现卵黄囊瘤对化疗十分敏感，可通过保守性手术和化疗的方法达到较高的治愈率。本文对1例原发性子宫颈卵黄囊瘤病例进行探讨，并复习文献，为临床诊治提供参考。

1 病例资料

患者，女，46岁，未婚，无性生活史。月经初潮12岁，平素月经规律，7/25天，月经量中，无痛经。既往有阑尾炎手术史，其母亲因患“骨肉瘤”去世。

患者主诉因“阴道不规则出血9个月”于2021年12月27日就诊于我院。经患者知情同意后行妇科检查：外阴未婚型；阴道口处女膜缘可容一指，阴道通畅；宫颈外生菜花样肿物，直径约8+cm，表面坏死，有烂肉样组织掉出，触诊阴道穹窿完整；子宫中位，常大，质中，双附件及双侧宫旁软，未及异常；直肠黏膜光滑，退指无血染。查体时宫颈肿物部分组织脱落，遂将脱落组织送至我院病理科行病检。病理回报提示宫颈分化差的恶性肿瘤，伴坏死，建议免疫组化进一步明确诊断。同时行盆腔增强MRI检查，结果提示子宫后倾，大小约51 mm×58 mm×41 mm，子宫内膜厚约8 mm。子宫颈外口病变向下突入阴道但未达阴道下1/3，阴道穹隆显示不清，宫旁未受累，膀胱、直肠与宫颈间隙存在。左侧髂血管周围见短径约11 mm淋巴结，双侧输卵管卵巢均未见明显异常。胸部CT平扫未见异常，腹部CT增强扫描提示肝胆脾胰未见异常，左侧髂血管旁见增大淋巴结影，短径约18 mm，提示转移可能。肿瘤标志物AFP 90.19 ng/mL(正常值0～7 ng/mL)，余卵巢肿瘤标志物正常。

半月余后于我院复查，肿瘤标志物AFP上升至512 ng/mL(正常值0～7 ng/mL),其余肿瘤标志物正常(CEA 1.14 ng/mL,CA199 8.73 U/mL,CA153 10.31 U/mL,CA125 24.28 U/mL,HE4 39.34 pmol/L)。综上，初步诊断为子宫颈恶性肿瘤ⅢC1r期。因病理类型不能明确，同时局部病灶大并表面坏死严重、出血，未能行HPV检测，基于当时状态，尚无直接手术条件。故与患者及家属沟通，为延缓病情进展，拟先行新辅助化疗后再根据免疫组化结果决定下一步治疗。根据2021年宫颈癌NCCN指南，予TC方案化疗(具体用药：紫杉醇270 mg+卡铂600 mg)，化疗过程顺利，化疗后1周阴道出血量较前减少，但持续5 d后出血量增加如既往。此时免疫组化结果回报：ER(-)PR(-)，P53(野生型)，Ki-67(90%)，P16(局灶+)，P40(灶+)，P63(-)，CK7(-)，35βH11(+)，Vimentin(-)，PAX8(+)，TTF-1(-)，GATA3(部分+)，CD10(局灶+)，WT-1(-)，EMA(灶+)，CK(+)，SALL4(+)，GPC-3(部分+)，AFP(部分+)，LIN28(+)，结合形态学及免疫组化结果，考虑生殖细胞肿瘤，卵黄囊瘤可能性大。从临床角度，综合患者病史、妇科查体、血清AFP、影像学特征以及免疫组化结果，考虑为原发性宫颈卵黄囊瘤可能性大，但是也不能排除原发于卵巢的卵黄囊瘤。 患者接受TC方案化疗后第3周评估宫颈局部肿瘤情况，妇科检查发现宫颈病灶较前缩小不明显，同时复查AFP不降反升至1 121 ng/mL。经过分析，考虑患者对TC方案化疗效果不敏感，结合病理及免疫组化结果，考虑原发于宫颈的卵黄囊瘤可能大，遂第二程化疗更换为BEP方案化疗(具体用药：博莱霉素1.5万单位/d×3 d，依托泊苷100 mg/d×5 d，顺铂30 mg/d×5 d)，当BEP方案化疗结束后第2天，阴道出血明显减少，化疗2周后妇科查体宫颈口见菜花样肿物直径缩小至约6 cm；AFP较前明显下降至264.3 ng/mL，评估BEP化疗方案有效。第一程BEP方案化疗之后，间隔28 d再次行第二疗程BEP方案化疗，于化疗后第3天阴道出血停止，2周后妇科查体宫颈肿瘤缩小至4 cm，复查AFP降至213.9 ng/mL，CT再次评估，提示宫颈病灶缩小至4.1 cm×4.3 cm×4.1 cm，左侧髂外血管旁淋巴结短径缩小至0.6 cm。BEP化疗方案第二疗程(第三程新辅助化疗)结束后2周，患者复查AFP，下降幅度较前缩小，趋向平台期。同时鉴于宫颈肿瘤缩小明显，已具备手术条件，但肿瘤原发部位不能明确，不排除卵巢存在隐匿性肿瘤可能。在患者及家属充分知情后，患者选择经腹广泛性全子宫切除术+双侧输卵管卵巢切除术+盆腔淋巴结清扫+骶前淋巴结切除+腹主动脉旁淋巴切除+大网膜切除术。术中留取腹腔冲洗液200 mL送细胞学检查。术中探查子宫正常大，表面光滑，可活动，宫颈明显质地硬，最大径线约4 cm，子宫前壁下段、宫颈与膀胱致密粘连，子宫后壁与直肠局部致密粘连。左、右侧输卵管卵巢外观无明显异常。双侧宫旁弹性好。大网膜水肿增厚，表面无肉眼可见肿瘤结节，盆、腹腔腹膜无肿瘤结节。肠壁、横隔、肝、脾、胃无明显异常。左侧髂外淋巴结饱满，短径约0.8 cm，其余各部位盆腔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结及骶前淋巴结均无肿大。手术过程顺利，术后剖视子宫及附件，可见宫颈外口菜花样肿物，大小约4 cm×3 cm，切面灰黄灰红质中，肉眼可见侵及宫颈管壁浅肌层，阴道壁及穹窿尚光滑，子宫内膜光滑，双侧输卵管卵巢肉眼未见明显异常。术后第二天复查AFP 降至71.13 ng/mL。

术后病理回报：宫颈原发卵黄囊瘤，肿物浸润>1/3且<2/3宫颈管壁厚，局灶外膜可见小灶肿瘤组织，可见脉管癌栓，右侧骶韧带可见小灶肿瘤组织浸润，双侧主韧带、骶韧带及阴道穹窿、阴道残端未见肿物累及；子宫内膜萎缩性改变，局灶腺体嗜酸性化生及黏液化生；左侧卵巢内偶见小灶肿瘤组织及脉管癌栓，卵巢周围可见游离的肿瘤组织；双侧输卵管及右侧卵巢未见显著病变。网膜组织，局灶小血管充血，可见间皮增生。淋巴结可见肿瘤转移(1/29)，为左髂外淋巴结。免疫组化结果:SALL4(+)，LIN28(+)，GPC-3(+)，AFP(局部+)，OCT4(-)，CD117(-)，D2-40(-)，CD30(-)，Ki-67(90%+)，HCG(小灶+)，ER(-)，Vimentin(-)，CEA(局灶+)，PAX8(部分+)，CD15(-)。经与病理科会诊，再次确认卵黄囊瘤为宫颈原发性肿瘤，从病理角度分析，左卵巢内偶见小灶肿瘤组织及周围可见游离肿瘤组织，考虑由于宫颈肿瘤脉管内癌栓转移所致，结合术前影像学结果未显示卵巢病灶证据，以及从宫颈肿瘤侵袭方式及范围综合考虑符合宫颈原发卵黄囊瘤。术后继续补充BEP方案化疗。

2 相关文献学习

2.1 流行病学特征

卵巢恶性生殖细胞肿瘤(malignant germ cell tumor of ovary，OMGCT)是一种罕见的卵巢肿瘤，约占所有卵巢恶性肿瘤的5%，包括无性细胞瘤、卵黄囊瘤、胚胎癌、非妊娠性绒癌、畸胎瘤以及混合性生殖细胞瘤。可发生在不同年龄组，常见于儿童及青少年，以15～19岁发病率最高[1-2]。其中卵黄囊瘤约占OMGCT 14.5%～16.4%。在婴儿及年轻女性中常见，在40岁以上的女性中少见。通常起源于性腺(卵巢、睾丸)，并沿身体的中轴分布[3]。估计只有10%～20%的卵黄囊瘤起源于性腺外，常见的报道部位有骶尾部、胸部(主要是纵隔)、阴道、脑(主要是松果体)和腹膜后。甚至有病例报告卵黄囊瘤出现在头/颈区域、网膜、肝胆系统、子宫(子宫内膜、子宫颈)及外阴等。不同部位的卵黄囊瘤对于年龄具有倾向性，如阴道卵黄囊瘤几乎只见于年龄小于2岁的女婴，纵隔卵黄囊瘤通常见于年轻的成年男性[4-5]。本例患者47岁，中年女性，发病年龄晚于卵巢卵黄囊瘤，且原发病灶位于子宫颈，较为罕见。

2.2 发病机制

目前卵黄囊瘤的发病机制尚不清楚。关于性腺外卵黄囊瘤的发生具有以下几种理论，包括：① 胚胎发生过程中生殖细胞的异常迁移；② 体细胞异常分化；③ 来源于体细胞瘤的多潜能干细胞；④ 对于原发性子宫内膜卵黄囊瘤，有研究报道起源于不完全流产后残留的胎儿组织可能；⑤ 来源于隐匿性原发性腺的转移[4]。

2.3 病理特点

文献报道卵黄囊肿瘤平均直径为15 cm，大体标本通常具有光滑的外表面。剖面特点是具有混合的固体和囊状成分。固体成分呈淡灰色至黄色，有大面积出血和坏死，肿瘤呈柔软、湿润、蜂窝状的外观。而显微镜下卵黄囊肿瘤的病理特征是具有类似于原始卵黄囊(卵黄素)细胞结构的生殖细胞肿瘤，可以有十种不同的微观模式：微囊型、内胚窦型、实性型、肺泡-腺型、多泡卵黄型、黏液瘤型、乳头型、大囊型、肝样型和腺型。尽管这些组织模式之间有很大差异，但可以在同一肿瘤中观察到。Schiller-Duval小体是卵黄囊肿瘤的最典型特征，其结构上与“大鼠胎盘内胚窦的特殊血管周围结构”相似，故又称内胚窦样结构。表现为圆形或条乳头，乳头中央为纤维血管轴心，其表面衬覆单层立方、矮柱状或鞋钉样细胞。Schiller-Duval小体的存在可以被认为是卵黄囊瘤病理特征性的诊断依据。但是，在某些情况下，它们可能代表性不足、不典型或不存在，如果肿瘤外观是典型的，则它们的缺失并不排除卵黄囊肿瘤的诊断[3]。

2.4 转移方式

卵黄囊瘤恶性程度高，易发生早期转移并浸润周围组织结构，在盆腹腔内广泛扩散，可见于腹腔积液、大网膜及肠管表面等。早期转移主要通过淋巴系统，远处转移以肝、肺多见[6]。在本例中，术前根据影像学如MRI及CT提示左髂外淋巴结饱满，有转移可能。术后病理证实左髂血管旁淋巴结转移。

2.5 临床表现

通常OMGCT进展迅速，在青春期多数出现腹痛(87%)和腹部肿块(85%)，约10%的患者因卵巢肿瘤扭转、出血或破裂(卵黄囊肿或混合生殖细胞肿瘤更常见)而出现急腹症就诊。腹胀及阴道出血不常见[7]。肿瘤发现时以快速增长或增大的肿瘤压迫周围器官为主要表现。如果发生在卵巢以外，会出现不一样的症状，如骶尾部卵黄囊瘤可出现骶尾部疼痛或排便困难等不适，纵隔卵黄囊瘤可能出现呼吸不畅、呼吸困难，咳嗽等症状。本例患者肿瘤罕见发生在宫颈部位，所以临床表现以“阴道出血”为主，而腹痛、腹胀等不明显。因此，卵黄囊瘤根据发生器官不同而出现不同症状，建议临床上拓宽思路，避免漏诊或误诊。

2.6 影像学特征

卵黄囊瘤多数发生在卵巢，影像学表现为盆腔部位强化的混合实性和囊性肿块，并伴有瘤内出血。肿瘤外轮廓通常是平滑的。超声可见囊内实性成分具有不均匀的回声，囊性空间被隔膜分隔。在增强CT和MRI成像中可发现亮点征，反映实性成分中的增强病灶，归因于这些肿瘤富有扩张血管的高度血管特性。虽然很常见，但这种亮点征不是卵黄囊瘤的特征，因为其他生殖细胞肿瘤也可能表现出相似的形态学特征。出血区域在T1加权的MR图像上呈现高信号强度。另外一个影像学特征是包膜的撕裂，这与肿瘤快速生长导致其破裂有关[8-9]。可见卵黄囊瘤在影像学特征上与生殖细胞肿瘤具有共性，而特异性并不明显。

2.7 肿瘤标志物

卵黄囊瘤具有内分泌功能，特异性分泌甲胎蛋白(AFP)。AFP是胎儿时期肝脏及卵黄囊合成的一种糖蛋白，参与运输、免疫抑制及生理调节等，出生后2周下降，被白蛋白替代，因此成人血清中含量极低(<25 ng/mL)。AFP升高可为生理或病理情况，如孕妇体内出现APF水平偏高，妊娠结束后恢复正常水平；肝脏良性病变引起肝细胞受到损伤出现再生时，也可出现AFP偏高，如病毒性肝炎、肝硬化等；当人体内肝细胞或生殖腺胚胎组织发生恶变，恢复合成AFP功能，血清中含量会急剧增加，如原发性肝癌、生殖细胞肿瘤和部分胰腺癌、胃肠肿瘤及肺癌，特别是原发性肝癌及生殖细胞肿瘤，血清中AFP呈现短时间内进行性升高，需借助影像学检查进行鉴别诊断。所以说卵黄囊瘤患者血清AFP升高存在一定提示意义，可与其他生殖细胞肿瘤区分开来，且被认为是不良预后因素，通常可用于治疗后的随访，监测治疗后的转移和复发[3]。

2.8 治疗方式

OMGCT具有疾病进展速度快，但化疗敏感性高的特征。早期治疗预后良好，5年生存率超过90%。实际上，40%的患者首次诊断时即为晚期，且单纯以手术为治疗方式预后极差[10]。自20世纪80年代引入以铂为基础的化疗开始，尤其BEP(博来霉素、依托泊苷和顺铂)方案使得早期和晚期的生存率分别接近100% 和75%[11]。根据NCCN指南，MOGCT的标准治疗是保留生育功能的全面分期手术，即对于年轻有生育要求的生殖细胞肿瘤患者，鉴于该肿瘤对化疗的敏感性，无论期别早晚均可实施保留生育功能手术，手术后的标准治疗是基于铂类的辅助化疗。卵巢部位的卵黄囊瘤的治疗方式是在MOGCT的基础上发展起来的，鉴于该肿瘤分布年龄段较年轻，治疗重点应考虑保留生育能力及预防化疗导致的长期毒性。

2.8.1 手术治疗 对于年轻有生育要求的卵巢卵黄囊瘤患者，单侧卵巢受累者，保留子宫和健侧卵巢。若对侧卵巢外观正常，则不必做活检，以免引起卵巢功能不全，导致继发性不孕；部分双侧卵巢受累者可通过保留部分正常卵巢组织来满足生育要求，其余同全面分期手术。对于无生育要求患者，全面分期性手术包括垂直中线切口，收集腹水或细胞冲洗液、全子宫切除术、双侧输卵管卵巢切除术、网膜切除术、盆腹膜表面和其他器官的随机活检。淋巴结是否清扫应根据术前、术中情况而定[12-13]。对于不要求保留生育功能的患者，需考虑生活质量以制定最佳手术方案，不应低估手术对生理和心理的影响。过早绝经对情绪、心脑血管、骨骼及性生活都有不利影响，使整体生活质量下降[14]。

2.8.2 术前或术后辅助治疗 根据2021年NCCN指南，在分期手术或满意的肿瘤细胞减灭术后，都应接受 3～4个疗程化疗，或在血清肿瘤标志物AFP检测正常后再化疗2个疗程。首选BEP方案(博莱霉素+依托泊苷+顺铂)。但该方案有显著短期或长期毒性，高达30%的患者在接受BEP化疗时会出现不良反应，包括顺铂引起的周围神经病变、卵巢功能衰竭、耳毒性和肾毒性以及引起继发性恶性肿瘤可能、博莱霉素相关的肺纤维化、骨髓抑制和心肌病等[15-16]。BEP方案还与卵泡破坏、卵巢间质纤维化和原始卵泡减少导致的生育能力受损有关。这些影响与使用的药物类型、总剂量和治疗持续时间密切相关[17-19]。 在疾病晚期或身体状况不佳的情况下，初始手术不可行时，新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy，NACT)是一种可能的选择。有研究表明NACT可以保证更好的肿瘤细胞减灭率和更少的围手术期发病率[20]。

3 诊疗思考

原发性宫颈卵黄囊瘤发生率极低，十分罕见。目前尚不清楚其预后是否与卵巢卵黄囊瘤相似，但治疗应根据患者年龄、生育要求、预后相关因素等全面评估。该患者47岁，未婚且无性生活史，无保留生育功能意愿。经综合评估考虑宫颈肿瘤巨大，病理符合卵黄囊瘤的诊断，考虑为原发性，但是也不排除转移性卵黄囊瘤，首选手术治疗困难，故予BEP方案作为新辅助化疗争取到更好的手术机会。该患者经BEP方案化疗两疗程后AFP下降明显，宫颈肿瘤也明显缩小，说明对BEP方案化疗敏感，为手术创造了条件，同时也为术后继续BEP化疗做了一个类似体内药敏试验。手术入路的选择是开腹手术，基于宫颈卵黄囊瘤为外生型，并且有宫颈间质浸润及盆腔淋巴结转移，避免选择腹腔镜手术导致宫颈肿瘤的进一步扩散。患者年龄47岁，不是常规切除卵巢的指征。但是手术选择切除双侧卵巢，是基于不能完全排除卵巢同时存在隐匿性卵黄囊瘤，术后病理也证实了双侧卵巢卵黄囊瘤。因此，手术入路和手术范围的选择是符合患者病情的。

宫颈卵黄囊瘤发病罕见，其手术范围的选择并没有标准术式所参考，切除范围依据患者是否需要保留生育功能、病灶大小及侵袭范围而定，切除双侧卵巢是否能改善预后尚未明确。结合本病例，值得肯定的是BEP方案化疗对于原发性宫颈卵黄囊瘤有一定疗效，但该方案化疗对于术后可能的残留病灶是否有效以及长期预后情况需要定期随访。