妊娠和分娩对盆底功能的影响及治疗的研究进展

林忠，朱雪红

盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunctional disease，PFD)是指因盆底支持构造缺损而导致的一系列临床症候群，主要包括压力性尿失禁(stress urinary prolapse，SUI)、盆底器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)、性功能障碍等[1]。随着我国生育政策的放开，PFD的发病率逐年升高，且有年轻化的趋势，其发生率可达41%[2]。相关研究发现，妊娠和分娩可造成盆底支持结构损伤、缺陷及功能障碍，是导致PFD的独立危险因素[3]。然而，妊娠和分娩相关盆底功能障碍的危险因素众多且复杂，Rusavy Z等[4]的研究表明PFD相关的主要危险因素有年龄、超重、产次以及分娩方式等。PFD治疗包括保守治疗和手术治疗，早期PFD以保守治疗为主。重度PFD患者保守治疗无法达到理想效果时，可手术治疗。本文就妊娠和分娩对盆底功能的影响及治疗研究进展做一综述，为临床防治妊娠相关PFD提供参考。

1 PFD发病机制的理论观点

目前，PFD发病机制主要有以下相关理论观点:① Delancey在1992年提出的“阴道三个水平支持”理论，即在水平方向上将阴道支持轴分为3个水平。以及后来提出的“吊床理论”，认为尿失禁的发病主要由于“吊床”功能缺陷、损伤，使得阴道前壁松弛、膨出或近端尿道活动性增强。② Petros在1990年所提出的“整体理论”，主要观点是PFD的发病常继发于多种原因所导致的盆腔脏器、结缔组织、神经、韧带及盆底肌肉损伤，这一理论在发展过程中还建立了“三腔系统”，用于评估结缔组织缺陷，并通过该系统进一步判断盆底缺陷的类型、层次。③ 阴部神经损伤学说：阴部神经支配外尿道括约肌，其损伤可引起尿道的神经支配和功能紊乱，导致尿道阻力下降，出现SUI。④ 尿道高活动性学说：分娩损伤或衰老导致盆底组织薄弱，造成近端尿道下降至更低、更孤立的位置。腹部压力增高时，压力不能均等地传导到膀胱和尿道近端，而是更多地传至膀胱，使得膀胱内压力超出尿道闭合压，从而发生SUI。虽然目前并没有一种理论观点被广泛认可，但它们的提出对深入了解PFD发病机制以及治疗方法均有较大的促进作用。

2 妊娠对盆底功能的影响

2.1 激素水平

妊娠期激素水平的变化会引起盆底组织改变[5]。妊娠前3个月母体内分泌会发生很大变化，如分泌大量的雌孕激素及松弛素(relaxin，RLX)。女性的盆底肌肉筋膜组织和韧带的雌孕激素受体增加，可诱发膀胱颈、尿道和盆底组织胶原纤维变性，胶原总量减少，导致尿道周围的支持力减弱，膀胱颈和尿道向下后方移位，腹压增加时压力只能传到膀胱，不能有效传至尿道，危害控尿机制，易发生SUI[6]。而RLX在骨骼系统的代谢中发挥重要作用。经典学说发现RLX有促进蛋白降解及导致盆底组织松弛两方面的作用，其作用机制是通过RLX激活胶原酶从而改变肌腱和软骨硬度[7]。同样，RLX能够引起骨盆韧带松弛，降低耻骨和骶骨关节的稳定性及下尿路支持结构的强度，进而影响盆底支持结构，造成盆底功能的异常，以利分娩[8]。

2.2 产龄

年龄是PFD发生的确定因素。有研究表明，高龄初产与PFD的发生显著相关[9]。高龄女性中枢和周围神经系统发生退行性变化，导致肌肉功能、协调能力和力量受损[10]。随着年龄的增加，体内氧化应激所导致的细胞衰老很有可能参与PFD的发生[11]。Groutz A等[12]研究发现，高龄是产后PFD的危险因素，40岁和26岁的女性产后PFD的患病率分别为38.5%和9.8%。

2.3 产次

PFD的发生风险随着分娩次数的增加而增加。随着妊娠次数的增加，盆底组织中肌肉、筋膜、韧带常会在分娩中过度牵拉，导致盆底功能及结构的改变，显著增加产后PFD的发病风险，其被认为是PFD的主要危险因素[13]。相较于初产妇，由于既往妊娠和分娩过程中已经对盆底组织及尿道周围组织造成了不可逆的损伤，再次妊娠时将加重其损伤，二次分娩对盆底功能的影响更大。有研究发现，每增加一次分娩，会使产后罹患POP的风险增加10%～21%[14]。与无生育史妇女相比，一次生育会使日后需住院治疗POP的风险增加4倍，两次生育史则增加8倍。

2.4 妊娠期体质量指数

PFD也会受到肥胖的影响。奥地利的一项研究表明，妊娠期高体质量指数(body mass index，BMI)是产后PFD的独立危险因素[15]。妊娠盆底组织较厚的女性在分娩过程中需要更大的力量才能成功分娩，BMI较高，上腹部脂肪层过厚，腹腔压力会增大，从盆底结构分析，是向后/下施加压力，盆底神经的作用因持久的牵拉及压迫而降低，盆底肌则因其而扩张，从而增加膀胱压力和尿道活动度，这可能是高BMI与尿失禁之间存在关联的因素。在预测PFD时除产科因素外，肥胖也发挥着重要作用，BMI每增加5%，女性患PFD的概率就会增加20%～70%，减肥可以显著改善女性PFD症状[16]。

2.5 胎儿体重

有研究发现，新生儿高出生体重与严重的肛提肌受损之间存在关联[17]。在妊娠晚期正常大小胎儿双顶径约为9.3 cm，因此在第二产程中，胎头下降不可避免会对骨盆底组织造成不同程度的牵拉，造成软组织损伤，尤其对子宫骶韧带的牵拉较为严重。而子宫骶韧带对盆腔脏器有很大的支撑作用[18]，胎儿巨大不仅会延长第二产程，甚至引起难产，这种情况下，一般会器械助产，助产将导致盆底结构伸展到极致，比起正常分娩，更容易破坏神经结构，并且造成肌纤维断裂、缺血，使得盆底功能和组织受到更加严重的损害。有学者通过收集女性盆腔MRI数据，建立三维模型研究盆底肌强度的影响因素和特征，并分析胎儿双顶径大小与PFD之间的关系，结果发现胎儿双顶径越大，女性盆底肌的变形程度越大，需要承受更大的张力和压力，在此过程中肛提肌被拉伸1.2倍，而耻尾肌被拉伸2倍，肌肉的过度拉伸会促使胶原酶的释放增加，从而增加胶原蛋白的降解并打破修复和退化之间的平衡[19]。

3 分娩方式对盆底功能的影响

3.1 阴道分娩

阴道分娩被认为是PFD的主要危险因素，尤其是难产产妇，阴道分娩直接影响盆底结构和组织的正常功能。有研究表明，随着随访时间的延长，阴道分娩后出现盆腔器官脱垂的概率较剖宫产高130%[20]。有队列研究显示，阴道分娩20年后妇女患尿失禁的风险比剖宫产高67%[21]。与剖宫产相比，阴道分娩后盆腔器官活动度增加：膀胱颈活动度增加、肛提肌裂孔面积增加，这些因素与PFD有关。Rusavy Z等[4]研究发现阴道分娩相关的泌尿生殖裂孔面积增加可导致女性在肛提肌撕脱后发生盆腔器官脱垂的风险增加4倍。Rogers RG等[22]认为，阴道分娩过程中会阴撕裂及会阴侧切会损伤盆底I类肌纤维、II类肌纤维及相应神经组织，降低会阴张力。

3.2 选择性剖宫产

胎儿对盆底功能的影响主要来源于第二产程对盆底结构的牵拉。剖宫产可避免在第二产程中盆底肌肉的牵拉与撕裂，在一定程度上防止肛门括约肌的损伤、盆底肌收缩力的下降以及膀胱颈位置的明显改变，从而减轻对盆底功能的影响[23]。当然，在剖宫产手术过程中，也不可避免会对盆底血供及结构产生一定的影响。因此，在分娩的过程中，无论采用何种分娩方式，均会在一定程度上导致构成盆底支持结构的肌肉、筋膜、韧带等受到过度牵拉而改变，盆底功能受到影响，进而导致PFD的发生。值得注意的是，孕妇不应为了预防产后PFD而选择剖宫产分娩，并且医师应告知患者利弊，帮助其选择最合适的分娩方式，产后尽早接受早期PFD的相关治疗以利于盆底肌功能的恢复。

4 PFD的治疗方式

4.1 药物治疗

药物治疗包括西药和中药两大类，西药分为三类药物：α肾上腺素能受体激动剂(如盐酸米多君)、抗胆碱能药物和雌激素，且主要用于治疗女性SUI，其机理为加强盆底肌群收缩，从而增加尿道阻力。由于产后哺乳，且药物在一定程度上对肝肾功能有影响，故药物的使用受到一定限制。中医认为PFD属“阴挺”范畴，其发病机制为“气虚下陷、肾虚不固致胞络受损，带脉提摄无力，致胞宫脱出”，治疗原则以补中益气、补肾温阳为主。

4.2 盆底肌肉训练

盆底肌肉训练(pelvic floor muscle training，PFMT)，又称为Kegel运动，是指女性有意识地对盆底肌肉群进行自主性收缩锻炼，加强耻骨-尾骨肌和耻骨直肠肌为主的肌肉紧张度及力量，以改善并预防轻中度脱垂相关症状[24]。妊娠期不仅是PFD的高发阶段，也是预防此类疾病的理想时期。同时能有效回避手术并发症等,成为轻中度症状患者早期干预PFD发展进程的首要选择。正确进行PFMT指导、足够的运动量(频率、强度、持续时间)以及完善的个体化方案，可以实现肌肉生理学的预期变化。坚持锻炼是保持治疗效果的关键[25]。国际指南建议，为了预防妊娠期及分娩后的PFD，所有孕妇都应该定期与相关专业的医务人员保持联系，提高自我管理，采用规范化、个性化的PFMT方案，在其指导下强化PFMT项目[26]。

4.3 生物反馈及电刺激

盆底生物反馈联合电刺激治疗是一种利用生物反馈原理，积极能动的治疗方法，达到重建条件反射和训练肌肉的作用，对PFD有确切的疗效。其通过个体化的电流频率进行盆底神经肌肉组织的激活治疗，唤醒受损的会阴神经[27]。低频电流刺激可加强阴道及周围肌肉的肌力及感觉，高频电流能够对阴道远处肌肉的肌力与感觉产生刺激，从而控制括约肌功能，增强会阴处肌肉弹性，控制膀胱活动，控制不良的盆底肌肉收缩，并对这种收缩活动进行改进或纠正。治疗过程中可根据肌纤维损伤程度选择不同的方案，进行个体化治疗。同时电刺激可促进子宫收缩，改善盆底血液循环，促进子宫复旧。此外，针灸和认知行为疗法也是治疗盆底疾病的有效办法，尤其是在缓解骨盆疼痛方面。

4.4 子宫托

子宫托的放置可以恢复正常的骨盆解剖结构，减轻脱垂症状。2/3的患者最初都选择子宫托治疗，且超过70%的患者在一年后继续使用子宫托治疗[28]。子宫托对所有脱垂阶段的患者都是一种很好的选择，可预防脱垂进一步进展，避免或延迟手术。产后盆底康复治疗的黄金时段是产后42 d至产后3个月，但不可忽视其并发症如疼痛、破溃、出血、感染以及膀胱、直肠侵蚀等风险。因此，应为患者个体化选择合适的子宫托，指导如何放置、取出以及清洁，定期随访评估等。其还可以用于手术失败的补充治疗。

4.5 干细胞治疗

干细胞被认为是通过多向分化和自我更新来改善组织修复的，也可能是通过分泌生物活性因子发挥治疗作用，这些生物活性因子对组织具有抗凋亡、促进新生血管再生和免疫调节等作用，并能将先天性干细胞和祖细胞引导到损伤区域。由于盆底组织结构和功能的损伤是PFD发生的主要原因，而局部使用干细胞，具有促进肌纤维再生、神经修复及恢复尿道括约肌功能等潜力，成为PFD治疗的研究热点。自2000年Chancellor MB等[29]研究首次将成肌细胞注射应用于SUI的治疗以来，越来越多的干细胞种类证实可以促进盆底损伤组织的修复，在SUI的治疗中具有广阔的发展前景。目前用于研究的主要有肌源性干细胞(miscle-derived stem cells，MDSCs)、脂肪源性干细胞(sdipose-derived stem cells，ADSCs)以及间充质干细胞等[30]，然而目前关于干细胞治疗SUI的安全性、长期疗效及干细胞种类和时机的选择，均有待于更多临床研究去探索。

4.6 手术治疗

手术治疗针对的是经保守治疗无效或重度患者，症状的消除或减少是经重建盆底解剖结构实现的。手术路径可以为经阴道、经腹、经腹腔镜和机器人辅助腹腔镜技术。通过“三腔室”进行解剖学分类，即前盆腔、中盆腔、后盆腔，依次为：阴道前壁修补术、SUI矫治术、阴道旁修补术、骶棘韧带固定术、髂尾肌筋膜固定术、骶骨固定术、高位骶韧带悬吊术、阴道闭合术、阴道后壁修补术及“桥式”缝合术、全盆底重建术等。每一种术式都具有其独特的优势，手术方式也在不断地革新，手术的目的是最大限度满足患者的需求，恢复盆腔脏器的原始位置，减少手术并发症。POP修复的成功与术者的经验密切相关，故要求手术医生掌握每种手术的技术特点以及适应证，根据患者病情轻重、治疗的意愿、对生活质量的要求等多方面制定个性化的治疗方案。

5 小结与展望

综上所述，妊娠相关的PFD发病是一个多因素且复杂的病理过程，PFD虽不致命，但会严重影响患者的生活质量及身心健康。针对妊娠相关的PFD应积极做好围产期风险控制，加强妊娠期保健知识宣传及妊娠期检查，正确选择分娩方式，提倡妊娠期和分娩后PFMT，必要时手术治疗。妊娠期为大多数女性都要经历的时期，此时期的女性到医院就诊较多，抓住这一时期做好对女性盆底疾病的知识宣传，将极大地提升女性对盆底疾病的认知度和关注度，进一步降低产后PFD的发生率，以改善女性妊娠相关PFD的健康问题。