妊娠合并结节性硬化症患者剖宫产手术1例

陈柏霖，罗林丽

结节性硬化症(tuberous sclerosis complex,TSC)是一种影响多个系统的常染色体显性遗传疾病，它分别由编码hamartin 和tuberin 的TSC1 (9q34) 和TSC2 (16p13.3) 基因突变引起。据报道，TSC总体患病率为 1/20 000，发病率大约为1/10 000～1/6 000[1]。在多个器官系统中形成错构瘤，包括皮肤、大脑、心脏、肾脏、眼睛和肺，患者的症状和严重程度多种多样。以神经系统疾病(包括癫痫和智力障碍)居多[2]。由于TSC存在对多个器官系统的严重影响，妊娠合并TSC的病例十分少见，现报道如下。

1 病例资料

患者,女，25岁，155 cm，65 kg，因“孕39+6周，要求入院待产”于2020年10月2日入院。15年前外院诊断为“结节性硬化症”，2年前外院诊断为“双侧髓质海绵肾”，未特殊治疗。孕22周时行产科超声示：胎儿左侧侧脑室增宽；左心室所见考虑为横纹肌瘤。孕29周患者行心脏彩超示：EF=63%，FS=34%。左室(17 mm×8 mm)、右室(16 mm×10 mm)内占位(考虑心脏横纹肌瘤？)；肝胆胰脾超声示：肝脏、胰脏内稍强回声(结节性硬化症？)。孕39+5周外院行产科超声示：胎儿左心室强光团：横纹肌瘤？胎儿左侧脑积水，右侧侧脑室分离；胎儿胸、腹腔积液；脑出血可能。

入院体格检查：患者面部可见针尖至黄豆大小的坚硬蜡样丘疹，按之褪色，无皮下出血，全身浅表淋巴结未见明显肿大。口腔内未见明显结节，马氏分级I级，心功能I级，智力正常，无癫痫病史。辅助检查：泌尿系超声左、右肾区分别查见约15.7 cm×7.4 cm×10.5 cm、15.5 cm×7.0 cm×8.3 cm蚕豆样回声(结节性硬化症？)；产科超声检查见胎儿左心室内4.3 cm×3.1 cm×4.1 cm稍强回声；外院颅脑CT未见明显异常。实验室检查均未见明显异常。入院后诊断为：妊娠合并TSC：心脏横纹肌瘤、肝血管瘤、双侧髓质海绵肾；胎儿发育异常：左侧脑积水、左心室强回声：横纹肌瘤？胸腹腔积液、合并轻度贫血、G1P0,39+6周宫内孕，头位，单活胎先兆临产。经全科讨论及多科会诊后，拟3 d后在全麻下行择期剖宫产术。

术前禁食6 h，禁饮4 h，入室后常规监测ECG、BP、HR、SPO2，充分预氧后依次静脉给予瑞芬太尼60 μg，丙泊酚120 mg，琥珀酰胆碱100 mg，可视喉镜下顺利插入气管导管(ID=6.5,插管深度21 cm)，吸入3%七氟烷维持麻醉，同时开始手术。2 min后取出一活男婴，断脐后静脉给予患者咪达唑仑2 mg，舒芬太尼20 μg，罗库溴铵30 mg。新生儿体重3 290 g，Apgar评分1-5-10 min分别为10-10-10分，立即转入新生儿科治疗。手术历时49 min，晶体液输入量700 mL，失血400 mL，尿量150 mL，患者生命体征平稳，术毕转入ICU继续治疗，术后4 d无特殊出院。新生儿经相关检查后诊断为：TSC？新生儿败血症；心脏多发占位：心脏横纹肌瘤？脑积水；心肌损伤；左眼底错构瘤；动脉导管未闭；室内传导阻滞；高乳酸血症。由于家属拒绝进一步治疗，患儿于生产后14 d出院，出生28 d后死亡。

2 讨论

本例TSC患者主要表现为皮肤、心脏、肾脏改变，智力正常，无癫痫发作病史。与一般人群相比，TSC患者的预期寿命短。在20岁前多死于主动脉瘤或脑动脉瘤破裂，以和心衰相关的室壁瘤或脑动脉瘤多见。老年患者多死于肾脏受累和肺淋巴管肌瘤病[3]。

超过70%的TSC患者有脑损伤，但脊髓损伤罕见[4]。该患者MRI示：双侧侧脑室旁多发结节影，脑实质内散在结节影，多为结节性硬化；腰段脊髓未见明显异常。颅内病变可能会使孟氏孔扩大或阻塞，从而提高颅内压并使难以控制的癫痫发作，TSC中90%的患者会出现癫痫发作[5]。当妊娠合并TSC时，分娩过程中妊娠妇女可能会因为宫缩引起的疼痛、焦虑和过度通气而诱发癫痫。该患者否认既往癫痫发作病史，但在分娩过程中癫痫发作的风险不能完全排除。

肾脏表现在TSC患者中很常见。大约55%～75%的患者会出现肾血管平滑肌脂肪瘤。其他常见的肾脏病变包括多囊肾病、肾囊肿和肾细胞癌。虽然肾血管平滑肌脂肪瘤通常无症状，但存在破裂和出血的风险[2]。既往有2例患者妊娠期肾血管平滑肌瘤自发性破裂[6-7]。在分娩过程中可能会造成严重的腹膜后大出血，导致低血容量性休克，因此对合并肾血管平滑肌瘤的患者孕期需持续随访。该患者仅表现为双侧髓质海绵肾，且无感染、出血及结石等，肾功能未见明显异常。

TSC患者中至少60%的儿童合并心脏横纹肌瘤[8]，可在心脏各部位内有占位，最常累及的为左心室[9]，大多数在出生后消退并最终消失[1]。横纹肌瘤可能会损害心室功能，干扰瓣膜运动或导致流出道梗阻，也可能与心律失常有关[10]。个别随年龄生长的横纹肌瘤，可突然破裂引起循环衰竭导致死亡。该患者合并心脏横纹肌瘤，左室(17 mm×8 mm)、右室(16 mm×10 mm)，目前心功能评估Ⅰ级，暂无心律失常。妊娠会增加心脏的负担，在分娩过程中由于疼痛刺激、紧张、焦虑以及血流动力学剧烈波动等诱因，心律失常、心脏横纹肌瘤破裂的风险增加。

本例患者的围术期管理主要从以下几个方面考虑:首先，分娩方式上，若经阴道试产，有癫痫、血流动力学明显波动、心律失常、心衰甚至心脏骤停等风险，危及母子生命。而择期剖宫产手术可缩短分娩时间，避免长时间高腹压，抑制宫缩、有效控制疼痛刺激，可控性强。其次，麻醉方式选择方面，对于本例患者，椎管内麻醉与全身麻醉均可满足手术要求。椎管内麻醉目前是剖宫产的首选技术，它不仅可以避免全身麻醉插管失败和返流误吸的风险，还可以为患者提供有效的镇痛、减少术后恶心呕吐、肺部感染和深静脉血栓风险，提高分娩后生活质量，符合目前的产科ERAS理念。尽管该患者MRI示腰段脊髓未见明显异常，但由于硬膜外注射会使颅内压急剧增高，对某些患者有导致难以控制的癫痫发作的风险，该患者虽然没有癫痫发作病史，却仍然属于癫痫发作的高危人群。同时，该患者合并心脏横纹肌瘤，椎管内麻醉时患者呈清醒状态，存在紧张、焦虑、局麻药入血等因素，有严重心律失常发作风险。因此，综合考虑选择气管插管全身麻醉。但值得注意的是，在TSC中有15%的患者合并口腔结节导致气道管理困难[9]，因此，合并TSC的患者在决定插管前应充分评估是否为困难气道，并做好相应人员与物品准备。该患者口腔内未见明显结节，马氏分级Ⅰ级，插管条件良好，实际插管操作顺利。术中术后管理方面，需要严密监护有无癫痫发作及心律失常的发生，术中应维持循环动力学稳定、避免输液过量。术后充分镇痛，可联合腹横肌平面阻滞等方法多模式镇痛，预防产后出血。最后，新生儿管理方面，在受TSC影响的父母中，孩子受该病影响的风险约50%[2]。该新生儿产前检查提示存在多器官发育异常，娩出后需尽快完成查体、MRI、超声心动图及基因检测等检查，明确诊断以便治疗。

总之，TSC是一种累及多个器官系统、临床表现多样、临床病程复杂的少见疾病，妊娠合并TSC尤其少见。围产期需要多学科综合评估，尤其需要充分评估肾脏血管平滑肌瘤和心脏横纹肌瘤破裂出血风险，以及颅内占位所导致的癫痫风险。在分娩方式、麻醉方法、术中术后管理、新生儿管理等多方面入手以保障母婴安全。