闭角型青光眼急性发作合并前房积血伴虹膜红变1例

吴昕哲,许丁亮,朱月阳,张 薇,张文松

(吉林大学第二医院 眼科中心,吉林 长春130041)

1 病例资料

患者，女，76岁。因“左眼视物模糊伴眼痛10天” 收入院治疗。既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病病史。入院检查：P72次/min，BP161/87 mmHg，专科检查：右眼最佳矫正视力0.6，左眼手动50 cm。眼压：右眼12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼>60 mmHg。眼前节检查：右眼结膜未见充血，角膜透明，前房浅，周边前房1/4CT，瞳孔圆，药物性缩小，直径约2.0 mm，对光反射(+)，晶体混浊，眼底窥不见；左眼结膜充血(++)，角膜水肿，前房浅，周边前房小于1/4CT，瞳孔欠圆，直径约7.0 mm，对光反射迟钝，晶状体前囊可见青光眼斑，眼底视不清；房角镜检查右眼窄Ⅰ，左眼视不清。超声生物显微镜(UBM)：右眼前房深度1.56 mm，左眼前房深度1.50 mm，双眼房角狭窄，左眼全周房角关闭。轴长右眼21.46 mm，左眼21.71 mm。诊断为原发性急性闭角型青光眼(左眼急性发作期，右眼临床前期)。予以派立明，阿法根滴眼液滴左眼。左眼予以1%毛果芸香碱液频点，口服尼目克司，甘露醇静点。次日上午复查眼压：右眼15 mmHg，左眼>60 mmHg，静点甘露醇，左眼予以 1% 毛果芸香碱液频点4 h后测眼压：左眼24 mmHg，角膜已较昨日透明。

发现左眼前房下方内有2 mm高度积血，虹膜7-9点位瞳孔缘处可见明显虹膜红变，疑似新生血管样改变。行房角镜检查，房角镜下可见前房下方出血，7-9点位瞳孔缘红变，疑似新生血管。否认眼外伤及其他出血性疾病病史，全身检查未见异常，血常规，出凝血时间，血小板计数及肝功均正常。予以妥布霉素地塞米松滴眼液滴左眼，并继续降眼压治疗，裂隙灯检查前房积血逐渐吸收，虹膜红变逐渐消退;检查眼压右眼10 mmHg，左眼29 mmHg，行房角镜检查，可见前房下方出血已大部分吸收，无明显虹膜红变。考虑患者是否有其他缺血因素，行颈动脉彩超，发现无明显狭窄。眼底照相可见视盘，黄斑及视网膜未见明显异常，眼底荧光素血管造影检查亦未见缺血表现。

治疗：行左眼外路小梁切除术，术中顺利，无出血。术后滤过泡形成，眼压控制良好，前房内积血全部吸收，虹膜见大量脱色素，瞳孔缘类新生血管样改变消失予以出院。

2 讨论

原发性闭角型青光眼(PACG)急性发作合并前房出血，部分病例合并有高血压病史，认为年龄大，高血压史和动脉硬化，有可能造成小血管破裂出血而引发前房积血[1-2]。有报道认为当眼压急剧升高，导致虹膜严重缺血，局部可能会因为缺血缺氧而发生缺血性梗死，从而导致出血[3-4]。也有报道认为在其急性发作期时予以1%硝酸毛果芸香碱滴眼液频点后瞳孔收缩，牵拉房角导致前房积血[5]。上述报道均在急性发作期发现前房积血与本病例类似，但却未在瞳孔缘附近发现虹膜红变，因此本例患者曾高度怀疑为新生血管性青光眼(NVG)。

NVG是继发于虹膜、房角及小梁表面新生血管形成和纤维血管膜增生的一类难治性青光眼[6-7]。NVG分为3期，即Ⅰ期(青光眼前期)，Ⅱ期(开角型青光眼期)，Ⅲ期(闭角型青光眼期)[8-9]。在早期可以观察到虹膜表面新生血管及纤维增殖膜，但未危及房角，眼压可正常，随着新生血管及纤维增殖膜深入小梁网，眼压升高，最终新生血管膜收缩，房角粘连、关闭，眼压急剧升高。NVG病因十分复杂，一般继发于其他眼部疾病,包括中央静脉阻塞(CRVO)、糖尿病视网膜病变(DR)、陈旧性视网膜脱离、眼部肿瘤等[10]。NVG的诊断则要根据眼部的特征性表现及其他相关疾病进行综合判断[11]。

本例患者无外伤史、血液病、糖尿病及眼底血管病史，在发现前房积血后，分别行颈部动脉血管彩超、眼底照相及FFA，均未发现相应的缺血性病变。本文病例虽入院血压偏高，但自述无高血压病史，复测血压均在正常范围内，且入院前在当地医院已行缩瞳治疗，故排除前文所述几种原因为前房积血的主要因素。考虑患者近期一直处于高眼压状态，可能是由于血房水屏障破坏导致的前房出血，或者是由于降眼压药物治疗后眼压快速下降而导致的一过性出血。而瞳孔缘周围的类新生血管样改变考虑可能为前房积血所产生的血凝块附着于瞳孔缘所致，并非新生血管。

当临床出现眼压急剧升高，前房积血伴虹膜红变时极易误诊为NVG。诊断为NVG不仅要有虹膜表面的新生血管及其收缩产生的一系列继发性表现(即瞳孔缘外翻，房角黏连)，还要有相应的缺血性病因存在[11]。同时NVG患眼的对侧眼通常并无PACG的特征性解剖结构(即浅前房，窄房角，短眼轴)，本文患者对侧眼前房亦浅，更加明确本例患者诊断应为PACG。对于临床中出现的虹膜红变，应仔细检查并分析虹膜红变产生的原因，可采取对症治疗观察虹膜红变是否会消失，并检查患者是否有缺血等原发病，尽快明确诊断。若仅为单纯PACG，则可行外滤过手术治疗；若虹膜红变为新生血管所致，则应尽快使用抗VEGF药物伴或不伴外滤过手术治疗，以免加重病情，延误最佳治疗时机。