新生儿黄疸光照疗法综合护理干预的研究进展

古色华，谢 薇，黄振琼，廖晓玲，李润强

新生儿黄疸(neonatal jaundice)是胆红素在体内积累而引起，可分为生理性和病理性两种[1]，其在新生儿人群中非常多见，影响约50%的足月儿和80% 的早产儿[2]，约占新生儿住院人数的49.1%，为新生儿住院的首要病因[3]。生理性黄疸一般无需治疗，而病理性黄疸若未能及时诊治，严重者可导致中枢神经系统受损，产生胆红素脑病，对新生儿的智力、视觉及听觉等造成严重影响，甚至是死亡[4-5]，因此非常有必要对新生儿黄疸进行及时治疗和护理方面的加强。当前国内外用于治疗新生儿黄疸的方式有许多，主要有光照疗法、药物治疗、换血疗法等。其中光照疗法是国内中华医学会新生儿学组制订的关于新生儿黄疸干预推荐方案的首选治疗方法[6]，美国儿科学会[7]也建议其用来治疗新生儿黄疸。光照疗法的疗效较为理想，操作简便且经济实惠，临床接受度较高，其作用原理是通过蓝光照射，将新生儿还在体内的未结合胆红素转化为水溶性异构体，然后通过肾脏系统化成尿液排出体外，进而降低血清胆汁浓度，最终改善黄疸症状[8]。但不可否认的是，在光疗过程中患儿与母亲分离，不可避免地会对患儿身心健康造成不良刺激，特别对患儿家属也容易造成不良情绪，新生儿喂养方式的改变随之而来也将会影响营养摄入，进而降低新生儿排泄量，增加胆红素肠肝循环，最终影响总体的治疗效果。国外研究发现，适当的护理可提高光疗效率，最大限度地减少并发症，能够缓解患儿的不适情况，使其尽早恢复[9]。因此，如何进行科学有效的护理干预措施将具有很大的临床应用价值。现将近年来新生儿黄疸关于蓝光疗法的综合护理干预进展综述如下。

1 综合护理干预

1.1 光疗前的护理

1.1.1 健康教育 在光疗前护理人员应耐心、细致地与患儿家属特别是母亲进行沟通了解，为其介绍新生儿黄疸的基本知识和光照疗法的疗效、注意事项等，询问患儿健康史和一般身体情况，了解患儿家长心理状况，缓解其紧张和焦虑情绪，取得配合与支持，也可以采取微视频等线上方式[10]进行交流，尽量提高护理满意度。

1.1.2 病房条件 应保持病房内温湿度适宜，空气流通，病房内的全部设备都要及时清洗和消毒。出入病房时，及时更换干净的衣服和鞋子，接触新生儿前后要洗手消毒，定期进行全面消毒。

1.1.3 检查设备 确保灯光、线路正常运行，箱温32～34 ℃，湿度为55%～65%，保持箱温在30～32 ℃，并将光疗设备放在避光和通风处。在将患儿放入光疗箱前，应对光疗箱进行预热。既往认为，胆红素最易吸收的也就是说光疗照射最好的波长是蓝色光谱(460 nm)，然而另外的研究[11]显示应该为蓝绿色区域(460～490 nm)。英国一项荟萃分析[2]评估了14项随机对照试验(RCT)后认为，对不同波长的光，使用蓝绿色荧光灯可能比蓝色荧光灯更有效减少出生后4 d内新生儿黄疸的光疗时间，而其他波长的光在所需的光疗持续时间上没有差异，对于不同强度的光，认为与远距离光疗相比，近距离光疗可能会减少黄疸患儿的光疗时间和平均血清胆红素水平；双面光疗可能比单面光疗更有效地减少出生体重2 500 g或以上(包括溶血)足月儿的治疗时间和平均血清胆红素水平。对此，关于蓝箱设备方面，不同波长的光对于血清胆红素水平下降速度的影响是否会不同。关于光疗照射的阈值方面，人们普遍认为，只有在血清胆红素水平达到预定阈值时才应进行光疗，但光疗本身经济方便，那么是否可以在胆红素水平还未达到预定阈值时便开始预防性治疗，继而降低新生儿黄疸发病率，但要注意光疗副作用的产生。

1.1.4 水疗 光疗前准备好温度合适的温水，贴好护脐贴，并将患儿裸身放入，水疗期间主要保持仰卧位。水疗的原理为模仿胎儿在母体子宫内环境自由运动，利用水压及水波轻柔地拍击刺激皮肤的信号经感受器传导至神经系统，增加神经兴奋，继而刺激神经及其相关联系统的生长发育，促进新生儿体格成长和智力发展，从而有利于身体健康[12]。研究表明水疗可促进新生儿胃肠道消化吸收功能，减少机体胆红素的再吸收和加强胆红素的排泄，还能锻炼机体肌肉组织，强化心血管功能以及心肺功能，提高新生儿免疫力及抵抗力，使得新生儿更好生长发育，从而能够加快黄疸消退和降低新生儿黄疸指数[13-14]。

1.1.5 基础护理 光疗前患儿做好沐浴清洁，更换纸尿裤，给患儿佩戴手足套，防止其皮肤被抓破。尽可能地暴露患儿的体表照射区域，采用一次性黑色纯棉的眼罩遮盖眼部，松紧适宜的纸尿裤遮盖肛门、会阴部位，在头部下方放置软枕，在箱内侧放置一固定的柔软棉布，使患儿在活动时不被撞伤。近年来兴起一种“鸟巢式”护理，此模式是模仿新生儿在母体子宫内的环境，使其感受到类似于母体内安全且舒适的感觉。即使用纯棉毛巾或浴巾卷成长条圆柱状，使松紧适宜的毛巾卷紧贴于患儿的背、臀部，将侧卧位的患儿围在其中，形成“鸟巢”样。防撞条联合鸟巢干预是新生儿护理中的新型护理方式，部分研究显示可有效改善患儿临床指征和睡眠状况，降低血清胆红素水平以及减少不良事件的发生，有利于新生儿的生长发育[15]。黄美霞等[16]将110例患儿随机分为对照组和研究组，研究组给予防撞条联合鸟巢干预，发现防撞条联合鸟巢干预比之对照组更有效提高光疗的治疗效果，且还能降低不良反应发生率。对此，不管是水疗还是“鸟巢式”护理，均是模仿新生儿在母体内的环境，那么是否可以从这方面探讨外环境特别是模拟母体环境对贯穿整个新生儿治疗的各个方面的影响。

1.2 光疗中的护理

1.2.1 密切观察蓝箱情况 蓝光照射期间持续监测体温、箱温和室温，密切观察患儿生命体征及黄疸的程度，及时进行黄疸测定和相关记录。每隔2～3 h给患儿翻身改变姿势，以侧卧位和仰卧位等相互交替，减少长期一种卧位导致的不适并且能够使照射面积区域的最大暴露，有助于血清胆红素的减少[11]。蔡春连等[17]的一项关于体位姿势变换对新生儿黄疸光疗效果的Meta分析中，纳入了8项RCT和1项临床对照试验(CCT)，显示在光疗的治疗期间体位变换能明显减少患儿的不适反应。虽然崔明莉等[18]认为患儿俯卧位光疗能够提高临床疗效，改善血氧饱和度，降低不良反应发生率。笔者认为此体位即使确实可以增加光疗暴露面积，但是如若出现呛奶等情况容易忽视而导致窒息，也无法随时观察其呼吸、意识的变化。

1.2.2 光疗照射时间 据现行指南[6]和教材[19]，结合黄疸患儿总胆红素的指数、皮肤黄染的程度和临床症状选择合适的照射时间，一般为连续照射和间歇照射，连续照射为24 h持续照射，而间歇照射为每间隔12 h。国内有研究表明，多次间歇性蓝光照射(每治疗12 h后间断1～2 h再进行照射)的治疗效果与连续性蓝光照射的疗效相当，且间歇性光照疗法可以降低患儿不良反应发生率[20]。Sachdeva等[21]的研究表明，间歇性蓝光照射(每治疗12 h后间断12 h再进行照射)与连续性蓝光照射疗效相当，且间歇性照射的胆红素水平下降率更高。另一项研究表明，间歇性光疗在降低≥35周新生儿胆红素水平方面与持续性光疗相当，产妇的满意度更高，因为有更多机会喂养黄疸新生儿并与其建立母婴联系[22]。关于蓝光照射时间方面，虽然有部分研究已经得出间断性光疗与持续性光疗疗效相当的结论[20,22]，甚至有效率更高[21]。但值得注意的是，间歇性光疗组比对照组产生更多的临床副作用如皮疹和大便增多，且会增加护士的管理负担和相关光疗设备的要求。其中一个值得思考的问题是，间歇性蓝光照射会导致大便增多[22]，但大便频率增加会减少肠道中分泌的结合胆红素再吸收，防止胆红素的升高[23]。

1.2.3 喂食护理 注意给患儿及时补充能量及营养物质，一般采取母乳喂养(严重母乳性黄疸除外)。但在治疗过程中母乳喂养常受到多方面限制，若只能使用奶瓶代替，由于出汗、哭闹等使不显性失水增加40%[24]，故护理人员喂食患儿时可采取少量多次喂养的形式。值得注意的是患儿胃容量小，呈水平位，食管较短，易出现溢乳现象，故喂食速度应缓慢。为了避免发生呕吐，喂食时应采取侧卧位[25]或头偏向一侧，可防止溢乳呛咳导致窒息[26]，且使奶水尽量充满奶瓶前端，防止空气吸进胃里面。若溢乳需及时清洁患儿口鼻内奶汁，观察其面色、口周有无出现发绀现象。有研究认为，母乳喂养会增加黄疸的风险，可能是因为低热量摄入和胆红素肠肝循环增加引起的生理性黄疸加剧[2]。徐燕荣等[27]认为，初乳多次喂养能够明显降低新生儿黄疸发生率，提高新生儿近亲属满意度，对母婴健康具有积极作用。

1.2.4 抚触护理 抚触是光疗治疗过程中护理的重要环节，能够让患儿安静地接受治疗，由于母婴分离，患儿会产生恐惧等负面心理，继而通过哭闹表现出来，无法安静地接受光疗。因此，护理人员可给予患儿适当的肌肤抚触和语言安慰，以消除患儿因母婴分离而产生的不安焦虑感，使其产生如在母亲怀中的安全感。一项Meta分析表明抚触护理联合光疗能提高治疗疗效，使患儿血清总胆红素水平明显降低，加快新生儿黄疸的消退[28]。贾晓琴等[29]的研究表明蓝光照射联合抚触护理可明显提高治疗疗效，且在一定程度上改善患儿肝功能。谌燕等[30]发现蓝光照射联合抚触疗法治疗新生儿病理性黄疸，可加速新生儿黄疸的消退，降低胆红素水平，减轻神经功能的损伤，缩短住院时间。

1.2.5 推拿按摩护理 新生儿穴位推拿是以经络学说为基础，用推拿的方式刺激新生儿某些特定的穴位，达到疏通经络、调整机能、增加胃肠蠕动的作用，使大便次数增多，利于体内结合胆红素的排泄、黄疸的消退[31-32]。缪彩华等[32]研究结果表明，穴位推拿按摩联合光疗能够使患儿的胆红素水平下降，使黄疸更快消退，缩短住院天数，穴位按摩操作简单、安全、低成本。在对接受光疗的足月新生儿进行的一项研究[33]中，在干预后的第4天接受推拿按摩的患儿血清胆红素水平与对照组相比下降幅度更大，表明按摩疗法对接受光疗治疗的患儿胆红素水平降低有明显效果。国外的一项随机、双盲研究[34]通过对84例新生儿随机分为对照组和干预组，对照组仅接受光疗，干预组接受按摩联合光疗，结论认为光疗联合按摩对降低高胆红素血症足月儿胆红素水平、排便量及住院时间有显著作用。同样的，在Amin等[35]的研究中，按摩联合光疗组的排便频率明显高于单纯光疗组，而血清胆红素水平比之单纯光疗组明显下降。一项Dieter等[36]关于补充刺激疗法对新生儿影响的研究表明，对周围神经刺激会导致迷走神经受到刺激，从而导致胃肠激素如胃泌素和胆囊收缩素的释放，这些分泌的激素反过来对促进消化和排泄胆红素有所帮助。一项伊朗医学院后来的研究[23]同样发现与未接受按摩治疗的同类型新生儿相比，接受按摩治疗的早产儿胆红素水平升高的幅度要小得多，认为按摩可以阻止胆红素的升高，减少光疗和换血的需要。可能是由于按摩刺激了周围神经引起的迷走神经兴奋，使新生儿大便频率增加，而大便频率的增加会减少肠道中分泌的结合胆红素的再吸收，从而防止胆红素的增加。同时，迷走神经的刺激又会导致胃肠道激素的增加，进一步帮助消化和排泄胆红素，从而使胆红素水平降低。

1.3 光疗后的护理 在患儿光疗结束后采取经皮黄疸仪进行胆红素的测定，一般小于136.8 μmol/L以及明显的皮肤黄疸减轻及消退可以按医嘱结束光疗，并记录光疗的时间及黄疸消退的情况，同时注意观察患儿黄疸有无反跳。首先取下眼罩，检查患儿眼部、皮肤是否存在感染、损伤的情况，查看全身有无皮疹及黄疸消退情况，给患儿洗澡清洁，将预热处理的衣服给患儿穿上，消毒脐部后放入暖箱中保暖。

1.4 对光疗副作用的护理 光疗的同时易出现如发热、腹泻、皮疹、电解质紊乱、过敏以及青铜症等副作用[37]，对治疗效果产生不利影响，但大多不严重，停止光疗后一般可缓解。尽管如此，光疗仍应尽量选择患儿安静睡眠状态，注意观察其呼吸、皮肤、大小便情况，还应注意有无神经系统的改变，如若新生儿出现拒食、嗜睡、肌张力减退等胆红素脑病的早期临床症状，应立即采取相应措施，通知值班医生，做好相应的抢救准备并做好记录。

2 展望

光照疗法在治疗新生儿黄疸方面积累了丰富的临床经验，充分证明了光疗结合水疗、抚触、推拿等护理具有安全、高效等优势，除此之外还有药浴[38]、灌肠[39]、穴位贴敷[40]等众多护理方案，需要学者不断深入探讨。但临床上新生儿黄疸现有护理模式基本采用传统护理，而综合护理干预是近年来临床上推广实施的一种新型护理模式[41-43]，此模式是通过提高护理质量以保证达到更优的治疗效果，并且照顾患儿及家属的不良情绪，真正体现了“以人为本”的思想理念，但这些护理措施在护理方案、治疗方案、个体化等方面仍缺乏规范的研究，今后仍需要进一步开展多中心、大样本的科学研究，推动新生儿黄疸相关护理方案的改进。现有的新生儿黄疸护理及治疗以住院为主，住院过程的全封闭一定程度上阻碍了母婴交流而导致黄疸新生儿某些副作用或并发症的发生。因此，笔者认为家庭式光疗具有广泛的应用前景，在英国的一项研究中，表明新生儿黄疸可以安全地进行家庭光疗，且有助于提供以家庭为中心的整体护理，并受到家庭的积极评价[44]。且现行临床护理路径的制定与实施也很有必要，Wolff等[45]通过实施护理临床路径后，观察到光疗时间、胆红素测量时间和总住院时间比实施临床路径前缩短。因此，综上所述，对于新生儿黄疸的治疗需要根据个体化制定综合护理干预方案，以进一步提高护理效果，使临床疗效得以提高，为新生儿黄疸的救治起到促进作用。