柴胡类方的组方要义及应用体会

杨慧，肖映昱

包头医学院第二附属医院，内蒙古 包头 014030

少阳主枢，不仅是表证传里之枢机，也是三阳证转入三阴证的枢机，故其临床证候复杂且多有兼证。张仲景立调和枢机之小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡加芒硝汤[1]，以上五方虽均能和解少阳，调畅枢机，且都有寒热并用，攻补兼施之特点[2]，然各有侧重，柴胡桂枝汤和而兼散表；柴胡桂枝干姜汤和而兼温化；柴胡加龙骨牡蛎汤和而兼通阳泻热，重镇安神；柴胡加芒硝汤和而兼泻热通下[3]。现将其组方要义及临床应用体会论述如下。

1 柴胡类方组方要义

1.1 小柴胡汤小柴胡汤为治疗少阳病之主方，在少阳病篇、太阳病篇、阳明病篇、厥阴病篇中均有论述，病机为邪犯少阳，胆火内郁，枢机不利。小柴胡汤能和解少阳，调达枢机，其组方要义有三：一，柴胡配黄芩，方中独重柴胡半斤为君，其气质轻清，微苦微寒，疏解少阳郁滞；黄芩苦寒，气味较重，清泻少阳郁热[4]。《神农本草经》称柴胡推陈致新，黄芩主治诸热，二者合用，外透内泄，疏清并举，使气郁得通，火郁得发，枢机畅达，少阳半表半里之邪可解。其中柴胡用量远重于黄芩，外透之力强于内泻之功。二，半夏配生姜，一则调和胃气，降逆止呕；二则合黄芩辛开苦降，调和胆胃；三则辛温升散，合柴胡助其升发透邪之力；四则化痰消饮，通畅三焦；五则辛温配苦寒，相互制约，不使偏颇，以达平和；六则行甘草、大枣之碍滞。三，人参、炙甘草、大枣相伍，一则益气和中，扶正祛邪；二则使中土健旺，不受木邪之害，以防传变；三则制柴胡、黄芩苦寒，以免伤及脾胃。

药虽七味，但既有柴胡、黄芩苦寒清降，又有生姜、半夏辛开散结，复有人参、大枣、炙甘草甘补调中。寒温并用，攻补兼施，相辅相成，升降协调，而达疏利三焦，调达上下，宣通内外，和解枢机之功，以复气机之升降，理气血之调达，而为和解之良方[5]，被后世誉为“和剂之祖”。

其煎法亦独具特色，去渣再煎可使诸药气味醇和，有利于透邪外达，而无敛邪之弊，功能合和不同药性，故为“和解剂”，正如徐灵胎所云：“再煎则药性合和，能使经气相融，不复往来出入”[6]。

本方的七个或然症及其加减用药亦十分重要，如胸中烦而不呕，胸烦是邪热聚于胸膈，热聚则不得用甘补，故去人参；不呕是胃气尚未上逆，故去半夏，而加瓜蒌实以清心除烦；口渴是木火内郁，邪热伤津，故去温燥之半夏，重人参益气生津，加天花粉清热生津[7]；如腹中痛是土被木乘，脾络失和，故去苦寒之黄芩，加芍药于土中泻木，和脾络，缓急以止痛；如胁下痞硬，是邪气郁遏少阳较甚，故去大枣之甘，以免增壅满，加牡蛎软坚散结，消滞除痞；如心下悸、小便不利，是三焦决渎失职，水饮内停，以水饮得冷则停，得淡则利，故去苦寒之黄芩，加淡渗之茯苓；如不渴，外有微热，是太阳表邪未解，无里热伤津之象，则去人参之壅补，加桂枝以解外；如咳者，属寒饮犯肺，去人参、大枣甘温壅气及生姜辛散之品，加干姜温肺化饮，五味子敛肺止咳。

1.2 柴胡桂枝汤柴胡桂枝汤证病机为邪犯少阳，太阳表证未解。柴胡桂枝汤由小柴胡汤合桂枝汤各用半量而成，功能和解少阳，兼以解表。用小柴胡汤和解少阳枢机，扶正达邪，以解少阳之邪；取桂枝汤调和营卫，解肌祛风，以散太阳未尽之表邪，寒热并用，攻补兼施，为解太阳、少阳之邪之轻剂。

1.3 柴胡桂枝干姜汤柴胡桂枝干姜汤证病机为少阳枢机不利，水饮内结，功能和解少阳，温化水饮。此方亦由小柴胡汤化裁而来，方中柴胡、黄芩同用，清解少阳郁热，因渴而不呕，故去温燥之半夏、生姜；因水饮内结，故去壅滞之人参、大枣；瓜蒌根、牡蛎并用，能逐饮开结[8]；桂枝、干姜、甘草合用，能振奋中阳，通阳散寒，温化水饮。诸药寒温并用，攻补兼施，既可和解枢机，又能温化水饮；少阳、三焦并治，甲木己土同调。

1.4 柴胡加龙骨牡蛎汤柴胡加龙骨牡蛎汤证病机为邪犯少阳，弥漫三焦，表里俱病，寒热虚实互见。治以和解少阳，通阳和表，泻热清里，重镇安神。此方由小柴胡汤去甘草加龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、铅丹、大黄而成[9]。方以小柴胡汤和解少阳[10]，扶正祛邪，转运枢机，畅达三焦为主；加桂枝通阳和表，茯苓宁心安神并可通利小便，茯苓、桂枝相伍，温阳化气行水；加大黄泻热清里和胃，龙骨、牡蛎、铅丹重镇理怯而安神明；因邪热弥漫全身，故去甘草之缓，以专除热之力，使表里错杂之邪，得以速解。

1.5 柴胡加芒硝汤柴胡加芒硝汤证病机为邪犯少阳，兼阳明里实，燥热较甚，正气偏虚。此方功能和解少阳，兼以泻热祛实，扶正祛邪，以小柴胡汤和解少阳，运转枢机，芒硝泻下燥热，软坚通便，合用则和解泻热。本方特点：首先是由小柴胡汤原剂量的三分之一加芒硝二两组成，为和解泻热之轻剂；其次组方不取大柴胡之大黄、枳实荡涤破滞，而用人参、炙甘草益气和中以扶正，乃因病机有正气已虚，里实未甚故也。

2 柴胡类方临床应用

因少阳在半表半里，主枢机，和三焦相表里，邪犯少阳，致胆火内郁，枢机不利，内外失和，故病变可及表里内外，上下三焦[11]，加之邪正交争，互有胜复，故少阳病诸症纷见，变化多端，当寒温并用，攻补兼施，调和枢机，现将调和枢机五方的临床应用叙述如下。

2.1 小柴胡汤本方是和解少阳，调达枢机，疏利三焦，和解表里之总方[12]，在《伤寒论》少阳病中，虽有八大主症(包括口苦、咽干、目眩)及七个或然症，然其又见于太阳病篇、阳明病篇、厥阴病篇中，故非只为少阳一病而设。

小柴胡汤临床应用首重病机。《素问·至真要大论》曰：“谨守病机，各司其属。”[13]不论何病，符合病机即可应用；二是方证对应，如《伤寒论》第101条言：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”[14]三是验舌脉：左关多见弦象，原文第265条言：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳……”提示少阳病之脉为弦细脉。据笔者观察，其舌苔常见斜行，半薄半厚；四是合运气，《素问·至真要大论》曰：“谨候气宜，无失病机……审查病机，无失气宜。”如有少阳之运气，亦应重视使用；五是重剂量，“中医不传秘在量”，尊经旨，重用柴胡用量，尤其在治疗发热性疾病时，用量要达到25～50 g；半夏用量亦应较大，一般为18～30 g，张仲景多用生半夏，现在多用制半夏；六是煎服法：要去渣再煎，使诸药气味醇和，以增和解之功，确能提高疗效，应日服3次，以续药力。笔者曾治一少妇，不寐、便秘、眩晕3个月余，伴月经量少且痛经，烦躁易怒，纳呆，往来寒热，舌质略红，苔薄白，左关脉弦，右关不足。辨为邪犯少阳，枢机不利，予小柴胡汤原方，嘱患者去渣再煎，日3次。3剂病愈大半，7剂后痊愈。

2.2 柴胡桂枝汤本方为和解少阳兼散表之方，柯琴云其：“为双解两阳之轻剂。”柴胡桂枝汤证有：发热微、恶寒微，四肢关节烦痛(而无全身疼痛)，微呕，胸胁、心下有支撑结聚之感(轻于苦满)，由于二阳之证均轻，故取二方之半量。陈瑞春教授[15]认为，本方“组方之意在于调和营卫，调和表里，调和寒热，调和气血，调和脾胃，是一张有病可治，无病可防的保健处方。”并用于治疗感冒、关节炎、荨麻疹等病。现代经方大师江尔逊、四川名医余国俊治疗虚人感冒多用柴胡桂枝干姜汤、小柴胡汤，江尔逊认为：“因为虚人感冒的病因病机与张仲景《伤寒论》中揭示的少阳病的病因病机‘血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相博……’理无二致……从少阳之枢，以达太阳之气，逐在外之邪，此扶正祛邪之妙用也[16]。”余国俊[17]言：“我治虚人感冒，更喜欢用柴胡桂枝汤。小柴胡汤的功用已明确，而桂枝汤，古人誉曰：‘外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳。’可见桂枝汤更加契合虚人感冒的病因病机。”并常以仙鹤草30～50 g替人参，效佳。又言：“我市名老中医陈思义治疗产后诸疾，如产后感冒、产后厌食、产后缺乳等，必用柴胡桂枝汤加减，疗效历历可稽。究之，妇人新产之后，便是‘虚人’”。笔者验之临床，确有良效，曾治一68岁男性患者，发热2个月余，西医诊治无效，用柴胡桂枝汤原方，柴胡剂量为35 g，3剂知，7剂愈。

2.3 柴胡桂枝干姜汤本方寒温并用，攻补兼施，既能和解枢机，又可温化水饮。刘渡舟教授认为，本方证为胆热脾寒，少阳热，太阴寒，当有“下利与腹胀”，下利为其主症，并谓昔日陈慎吾先生曾言此方有“少阳病有阴证机转”之病机[18]。“本方能温寒通阳，解结化饮，疏利肝胆之气。善治背痛、腹痛、腹胀、胁痛、胁胀小便不利、大便溏薄等症。”顾植山教授认为：“按开阖枢理论，‘少阳为枢’，六经传变从少阳传太阴，病在少阳太阴之间时，发挥少阳枢转之机能，即可兼治太阴腹满泄泻之症[19]。”顾老用此方时重视煎服法，要求去渣再煎，日3服。笔者曾治一男性中年患者，患慢性腹泻10年，每日腹泻5～6次，服本方半个月而愈。

2.4 柴胡加龙骨牡蛎汤本方为典型之寒温并用，攻补兼施之方，用于邪犯少阳，弥漫三焦，表里俱病，寒热虚实互见之证。证见胸胁苦满，心烦，心悸，惊惕不安，谵语，小便不利，一身尽重，不可转侧。特别适用于精神、神经方面的疾病[20]，如抑郁症、焦虑症、精神分裂症、惊恐障碍、自主神经功能紊乱、失眠、癫痫等。现代药理研究表明，其能对中枢兴奋性进行双向调节。现临床上常以磁石、生铁落、代赭石等代铅丹。笔者治疗一64岁女性，烦躁、焦虑、伴不寐、纳呆五年余，中西医治疗不效，用本方去铅丹加磁石治疗1周显效，共服月余而愈。

2.5 柴胡加芒硝汤本方扶正祛邪，为和解枢机，泻下实热之轻剂，可寒温并用，升降协调，攻补兼施，有清肝利胆，和胃止呕之效。单小红等[21]根据临床实践证明，柴胡加芒硝汤加减治疗胆囊炎临床效果较好。笔者验之多效。

3 小结

自然界及人体的阴阳气化运动，终究离不开“开阖枢”[22]。枢者，枢机，机要也，枢主上下、内外之间，舍枢则不能开阖[23]，故治病应重视少阳之枢。若少阳失其转枢，则气机升降出入失调，气化失常，枢机不利，百病生焉[24]。正如《素问·六微旨大论》所云：“出入废则生机化灭，升降息则气立孤危。”张仲景创柴胡类方，活法圆机，寒热并用，攻补兼施，和枢机之调达，畅三焦之气机，复气机之悖乱，协阴阳之失衡而致“谨察阴阳之所在而调之，以平为期[25]”之目的。正如新安名医余啸松在《方解别录·序》中所云：“元明以来，清逐淆乱，而用药者专尚偏寒、偏热、偏攻、偏补之剂，不知寒热并进攻补兼投，正是无尚神妙之处。后世医家未解其所以然，反谓繁杂而不足取法”。