赵坤应用三焦理论辨治带状疱疹经验*

陈小松，周鸿雲，王海涛，于素平，吕伟刚，张岩，宋桂华

河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000

现代医学认为，带状疱疹(herpes zoster，HZ)是由长期潜伏在脊髓后根神经节或颅神经节内的水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster virus，VZV)经再激活引起的感染性皮肤病[1-6]，带状疱疹后遗神经性疼痛是最常见的并发症[7]，常发于高龄、免疫力低下人群[8]。随着年龄增长，带状疱疹的发病率、住院率和病死率均逐渐升高，其年发病率年轻人为1.2‰～3.4‰，老年人为3.9‰～11.8‰[9-10]。西医多使用抗病毒药物、糖皮质激素、镇痛药物、局部外用药物治疗[11-12]，但价格相对昂贵，长期使用糖皮质激素可导致疾病复发等不良反应[13]，对一些合并其他疾病的特殊人群不宜使用，如合并糖尿病患者[14]。带状疱疹可归属于中医学“缠腰火丹”“火丹”“蛇串疮”“蜘蛛疮”“火腰带毒”等范畴。临床研究显示，中药内服、外敷、电针、刺血、艾灸等均可有效治疗带状疱疹，具有独特的临床优势[15-19]。

赵坤教授从事临床、教学及科研工作40余载，是河南省优秀专家，河南省名中医，国家中医药管理局全国中医药传承博士后合作导师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。赵教授博古通今，精于医理，工于临床，尤为善用经方加减治疗疑难杂症，在传承经典理论的基础上，创新性运用“三焦理论”辨治带状疱疹，结合内服方药及外敷疗法，临床取得良好的疗效。笔者有幸拜师临证，获益匪浅，兹将赵老师治疗带状疱疹辨证思路总结如下，以飨同道。

1 审证求因，三焦论治

中医学认为，本病多因肝气郁结，久而化火妄动，脾经湿热内蕴，外溢皮肤而生[20]；或兼感毒邪，以致湿热火毒蕴积肌肤而成；年老体弱者，常因血虚肝旺，湿热毒盛，气血凝滞，熏于肌肤，以致疼痛剧烈[21-22]，或饮食不节，脾失健运，蕴湿化热，湿热搏结肌肤而成[23]。该病与风、湿、热等邪气有关，病变则涉及心、肝、脾诸脏[24]，赵老师根据三焦辨证原则，依据病因、病机、发病部位及临床表现，将带状疱疹分为上、中、下三焦，并在辨病的基础上进行辨证论治。

1.1 邪犯上焦——疏风散邪解毒该证多见于疾病早期，风热毒邪上犯上焦所致。《素问·太阴阳明论》曰：“伤于风者，上先受之”，赵老师依据《黄帝内经》等古典文献，结合自身的临床体会，认为本阶段风热毒邪壅胜，火性炎上，易袭阳位，致使上焦失宣，风热蕴肤而起疹，且多分布在上部。其临床表现为簇集成群的粟粒状红色丘疹为主，无水疱或少量水疱，局部红肿、热灼疼痛，同时伴有发热，或恶寒，咽痛，口干等外感症状，舌质红，苔白或黄，脉浮滑或滑数，辨证属上焦风温毒盛证。治疗上，吴塘《温病条辨·卷四·治病法论》提出“治上焦如羽”，故以轻透解毒之品疏风散邪解毒，方选普济消毒饮加减。方中黄芩、黄连清解头面热毒为主，酒制可引药上行，缓其寒性；薄荷、连翘、牛蒡子及僵蚕均可清热解毒，疏散头面部之邪热；玄参可滋阴降火，马勃、板蓝根能清热凉血，陈皮理气，升麻、柴胡和桔梗载诸药上行头面以达病所。综观全方，因势利导，疏散上焦之风热，清利上焦之疫毒。诸药合用，共奏清热解毒，疏风散邪之效。

1.2 邪犯中焦——清肝利湿、凉血解毒该证多由肝经湿热火毒瘀滞所致。患者肝气郁结，郁而化热，或脾失健运，蕴湿化热，湿热内蕴，气血受阻，熏蒸于皮肤而致病。《疮疡经验全书》曰：“火腰带毒，受在心肝二经，热毒伤心流于膀胱不行，壅在皮肤。”《外科正宗》云：“火丹者，心火妄动，三焦风热乘之，故发于肌肤之表……腰胁生之，肝火妄动。”此阶段疱疹好发于胆经循行之胸胁部。临床表现如《外科大成》所云：“缠腰火丹……紫赤如疹，或起水疱，痛如火燎。”皮损为鲜红或紫赤色，疱疹如粟，密集成片，疱壁紧张，灼热刺痛甚，一般不易糜烂，可伴发热，口苦口干，眼红，便秘，溲赤，舌红苔黄或黄腻，脉弦滑或弦数，辨证为中焦湿热火毒瘀滞证。《温病条辨》云：“治中焦如衡，非平不安。”强调应详辨湿热之轻重以指导遣方用药。赵老师认为，此阶段热毒炽盛，热重于湿，疼痛明显，兼有瘀滞，需加强清热解毒、活血化瘀之品，故以清肝泻热利湿、凉血活血、解毒止痛为主，兼以清热凉血。方用龙胆泻肝汤合五味消毒饮，方中龙胆草为君，大苦大寒，既能清肝胆实火，又能清肝经湿热；柴胡、黄芩、栀子、板蓝根、大青叶清热泻火，导热下行；野菊花、蒲公英、紫花地丁为五味消毒饮去金银花、天葵子，本证为中焦肝胆湿热，去入上焦之金银花、入三焦之天葵子，使药效更专；车前子、薏苡仁利水渗湿，引邪热从小肠、膀胱而出，使湿热毒邪有所出路。肝中寄于相火，易劫肝阴，以白芍柔肝阴，敛肝血，当归、生地黄、牡丹皮养肝血活血，且当归、牡丹皮味辛性润，可助马钱子活血散血，又可制其温燥之性；湿热毒居于肝胆，肝胆之气不疏，延胡索、柴胡、川楝子疏泄肝胆之邪，行气止痛；湿热蕴结肝胆，肝气疏泄不利，不通则痛，故以紫草、两面针活血化瘀，行气止痛。马钱子味苦、性寒，有大毒，归肝、脾经，有散结消肿、通络止痛之功，常借其“毒药猛剂善起沉疴”，蜈蚣性善走窜，为治风要药，且能散结攻毒，去恶血，全蝎搜剔走窜，解毒通络止痛。本方中各药联用，清中有养、有消，泻中有补、有散，既能清湿热、泄肝火，又能养阴血，相互配合起到清热利湿，解毒止痛止痒的功效。此阶段，由于局部症状明显，疼痛剧烈，为缓解局部症状，联合外用药物，以雄黄10 g，冰片6 g研末，黄柏15 g炕干碾细过罗，三种药混在一起，用利多卡因乳膏调成糊状，涂于患处，涂抹均匀，不可过厚，外加盖纱布，用胶布固定，24 h更换1次，至疱疹消退为止。雄黄辛温解毒，解疫毒、恶疮、疥癣等；黄柏苦寒、泄火解毒，清温热，外治疮疡、湿疹等；冰片辛苦寒，散热止痛。该方有清热解毒，消腐生肌的作用，同时加用利多卡因乳膏缓解局部疼痛，西学中用。

1.3 邪壅下焦——活血化瘀、行气止痛本证多见于疾病后期，中焦湿热火毒证余毒未清，气滞血瘀，不通则痛或老年体虚，下焦肾阳命门之火渐衰，致阳气亏虚，机体失于温化，鼓动无力，血行不畅，瘀血等邪气阻滞于经络而致疼痛。《临证指南医案》云：“盖久痛必入于络，络中气血，虚实寒热，稍有留邪，皆能致痛”，故不通则痛。《灵枢·脉度》曰：“老者之气血衰……气道涩。”气道涩必致血瘀，故不荣则痛。临床症见：皮损基本消失，伴有局部疼痛不止，可反射到其他部位，舌质暗或有瘀斑瘀点，舌下脉络迂曲充盈暗淡，苔薄白、脉弦细。治疗上，赵老师认为，本阶段湿热毒邪虽退，但气血凝滞未解，血瘀重，阳虚亦不容忽视，故治以活血化瘀，行气止痛，兼以补肾阳命门之火，方选桃红四物汤加减。该方出自《医宗金鉴》，方中赤芍、川芎、桃仁、红花活血祛瘀，通则不痛，瘀血去，经脉通，故而痛减；病久体虚，热毒损伤阴血，经络失其濡养，不荣则通，当归长于活血，兼能养血，有化瘀而不伤血之妙；以蒲公英、马齿苋、土茯苓、赤小豆清利下焦湿热余毒，湿热去则络通痛止；大青叶、白花蛇舌草清热解毒、延胡索行气止痛；牛膝入下焦肝肾经，补肾阳命门之火，逐瘀通经，补肝肾，强筋骨，引血下行，作为引经药统领诸药直达病所；郁金、莪术破血行气止痛；乳香、没药，取活络效灵丹之义，以行气、活血、通络止痛；马钱子苦温，入肝经和脾经，有大毒，具有透达关节、开通经络之功；紫草有凉血活血，解表透疹，白芷解表散寒，祛风止痛，兼有透脓之功效，两药相伍，共助邪毒外透；湿热郁久化热燔灼肝经，予羚羊角以清肝之余热；风痰客于经络，阻滞气机结于胁下，僵蚕祛风解痉，化痰散结；七叶莲祛风止痛，活血消肿，两面针活血、散瘀、镇痛、消肿。《素问·调经论》载：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”故以温热之细辛以搜剔在经之寒邪。中医认为“久病入络”，叶天士认为“久则邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏逐。”虫类药物大多有毒，药力峻猛，可以攻克许多顽症痼疾，非草木之辈可及，予地龙、全蝎、蜈蚣通经活络，逐经络内伏之邪。全方具有活血、通络、止痛、补阳、祛湿、清热之功效，针对病机，标本兼顾。

2 典型病案

李某，女，68岁，2020年2月18日初诊。患者10 d前和家人争吵后情志抑郁，1周前出现右侧上腹部成簇状疱疹，伴有较明显的疼痛，疱疹呈粟粒样至黄豆大小，色红，不融合，部分疱疹成水泡，泡壁紧张发亮，周围有红晕。在他院予阿昔洛韦静脉滴注，并予利多卡因乳膏外用缓解疼痛，治疗1周，疱疹及疼痛无明显缓解，于2020年2月18日至本院初诊。刻下症：右侧上腹部集簇性粟粒至黄豆大小疱疹，色红，周围有红晕，伴有渗液，疼痛明显，心烦易怒，口苦，小便黄，大便干，2～3 d一行，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。中医诊断为缠腰火丹，证属中焦湿热火毒瘀滞证，西医诊断为带状疱疹，以清肝泻热利湿、凉血活血、解毒止痛为治法。方选龙胆泻肝汤合五味消毒饮加减，具体药物如下：龙胆草10 g，黄芩 12 g，栀子10 g，柴胡12 g，车前子30 g，生地黄15 g，板蓝根30 g，大青叶15 g，野菊花15 g，延胡索12 g，蒲公英15 g，薏苡仁30 g，紫花地丁15 g，两面针 12 g，白芍15 g，当归15 g，牡丹皮15 g，川楝子10 g，全蝎 6 g，蜈蚣1条，马钱子0.3 g，羚羊角粉1 g。5剂，每日1剂，分3次温服。另予外用药物：雄黄 10 g，冰片 6 g，黄柏15 g，上述药物研末，加用利多卡因乳膏，调成糊状，涂患处，每日3次。二诊(2020年2月23日)：疱疹明显好转，部分疱疹开始结痂，疼痛缓解。上方去清热解毒之板蓝根、大青叶，加黄芪30 g，以益气托毒外出，并继续予上述外用药物涂抹。治疗 10 d 后，疱疹基本结痂，疼痛缓解。

按语：吴鞠通依据《黄帝内经》三焦理论，结合《伤寒论》六经辨证体系及叶天士卫气营血辨证等，再结合温病传变特点创立了三焦辨证方法，提出了三焦治疗用药的原则“治疗上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”，影响深远。赵老师依据三焦辨证，依据发病部位不同，将本病分为上、中、下三焦，提出上焦证多风温热毒，多属疾病早期阶段，疱疹多分布在头面、颈部、胸背部；中焦证多属疾病的急性期，邪正斗争剧烈，临床症状重，疼痛明显，疱疹多分布在胁肋脐上腰部；下焦证属疾病的中后期，余毒未清，气滞血瘀突出，皮损多见于脐下腰骶部及下肢者。赵老师认为，对于眼、耳特殊类型的带状疱疹，依据受累部位不同，亦可依据三焦辨治。治疗上，赵老师在继承创新的基础上，重视活血化瘀、通络止痛法；药物选取上，注重蜈蚣、全蝎等虫类药物、羚羊角血肉有情之品及马钱子“以毒攻毒”的临床应用。虫类药物搜风通络，活血化瘀，虫性走窜，其通达经络之力强，《医学衷中参西录》载：“蜈蚣，性有微毒，而专善解毒，凡一切疮疡诸毒皆能消之。”全蝎攻毒散结，又可加强搜风止痛之力，为治疗带状疱疹常用药物。羚羊角粉清热解毒力强，又有良好的清热凉血和清肝泻热功效，可以治疗包括带状疱疹在内的一切热证。马钱子有大毒，味苦，性温，入肝、脾经，具有通络散结、消肿定痛之效，为走窜之品，尤善通络止痛，对于带状疱疹属中焦湿热火毒证者有很好疗效。该患者一诊时中焦湿热火毒重，正盛邪实，正邪剧烈交争阶段，疼痛明显，需猛药去疴，故予蜈蚣、全蝎、马钱子等“以毒攻毒”。赵老师认为，在带状疱疹后期阶段应注重血瘀，强调活血化瘀、益气散血、清热凉血之品的运用，补益药不宜太多太重，以免滋腻碍邪，且不宜过用苦寒清热之品，以免苦寒凝滞经络，加重血瘀，不利于疾病向愈。该患者二诊时，赵老师去掉大青叶、板蓝根仅加黄芪，既有不过用苦寒药，又有补益药不宜太多用意。

3 结语

带状疱疹的主要临床症状表现为急性期的疱疹、疼痛及后期的神经性疼痛，西医治疗多以抗病毒及糖皮质激素等治疗，不良反应较大，中医采用中药内服、外敷、针刺等治疗带状疱疹临床疗效显著。赵坤教授应用三焦理论辨治带状疱疹，急性期强调清热解毒、利湿止痛，后期注重益气散血、搜风通络，活血化瘀贯穿整个病程。为缓解局部疼痛，赵老师灵活运用中医外治法，采用中药内服及外敷治疗带状疱疹临床效果显著。赵老师经验尚未充分挖掘、整理，还需要进一步研究、分析其处方规律，系统总结其治疗带状疱疹临床经验和学术思想，为今后中医药治疗带状疱疹方案的形成提供可靠的科学依据。