彭斌内外合治肺肾虚寒型变态反应性鼻-鼻窦炎经验

向红，彭斌

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第二附属医院，湖南 长沙 410005

变态反应性鼻-鼻窦炎又称为过敏性鼻炎，以发作性喷嚏、流清涕和鼻塞为特征，是耳鼻喉科常见疾病[1]。变应性因素刺激窦口鼻道复合体，使鼻窦黏膜水肿、渗出物增多、窦口阻塞、变窄，伴嗜酸性粒细胞及细胞因子释放增多，甚至导致息肉增生[2]。西医治疗变态反应性鼻-鼻窦炎主要药物有抗组胺药物、激素类药物、免疫抑制剂等[3]，但多为对症治疗，难以治愈，且复发率较高。中医药能增强变态反应性鼻-鼻窦炎患者机体免疫力，减少发作次数。彭斌教授从事耳鼻喉科临床及科研工作30余年，认为变态反应性鼻-鼻窦炎的常见证型为肺肾虚寒证，表现为冬季多发，气候骤变及受凉后加重，流清涕明显，且反复发作，多选用经验方温阳祛风汤加减配合穴位贴敷温补肺脾，祛风散寒。笔者有幸侍诊，现将彭斌教授治疗变态反应性鼻-鼻窦炎经验总结如下。

1 病因病机

变态反应性鼻-鼻窦炎属中医学“鼻鼽”范畴，又有“鼽鼻”“鼽水”之称。历代医家认为，其发病内因为脏腑虚损，外因为外感风寒，内外相合而致病。《素问·宣明五气》曰：“五气所病……肾为欠为嚏。”肾虚是鼻鼽发病的重要因素。肺主一身之气，鼻为肺之外窍，又是肺部经气流注于五官的官窍。巢元方《诸病源候论》曰：“肺气通于鼻，其脏有冷，冷气入乘于鼻，故使津液不能自收。”《圣济总录》言：“肺脏虚寒，寒气上达。”肺脏虚寒，若再受外寒，则津液不摄，涕流而下。《证治汇补》言：“凡鼽渊疮痔，久不愈者，非心血亏，则肾水少。”肺脾气不足，气损及阳，伤及肾阳，可致寒水上犯，见鼻黏膜苍白水肿。脾为后天之本，化生水谷精微，充实肺气。故变态反应性鼻-鼻窦炎发病与肾、肺、脾均相关。张志聪注《素问》曰：“太阳司天，其气在表，肺主皮毛，故受司天之客气，即为胸中不利，出清嚏咳”“少阴司天，寒气下临，肺气上从……喘呕寒热，鼻鼽衄鼻窒。”由上可知，变态反应性鼻-鼻窦炎病机为肺、脾、肾三脏虚损，正气不足，腠理疏松，卫表不固，遇寒而发病，宜标本兼治，补益肺肾，温阳散寒。

2 诊疗特色

2.1 以通为法彭斌教授认为，肺肾虚寒型变态反应性鼻-鼻窦炎须从肺肾论治，治宜补益肺肾，温阳散寒，兼以补脾。《灵枢·脉度》云：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣。”鼻为肺之外窍，鼻下通于肺，鼻病首治肺。肾为气之根，肾气虚则气弱，肾不纳气则气不足，宜补益肾气固根本。研究证实，补益肺肾法可有效改善变应性哮喘患儿的血清和痰液指标，提高其免疫功能[4]。在补益肺肾时兼顾补脾，补益中焦，健运脾气。脾为肺之母，脾虚则肺虚，脾健则肺气充，故可培土生金。《素问·玉机真藏论》言：“中央土以灌四傍。”一切生命活动皆赖脾之运化，脾气亏虚则运化无力，营卫二气不足，无力抗邪；脾运化失司，一身之气的升降出入失常，湿邪易犯，上达鼻则黏膜肿胀。肺为脾之母，母病及子，肺气虚则脾气化无力，治疗应补子益母。“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”肾为一身阳气之根本，肾阳虚则寒，补肾纳气，金水相生，肺肾互补，效果更佳。熊轶敏等[5]认为，补肾阳、温少火，甘缓扶正，则元阳之火可温养他脏。

2.2 诊疗方药温阳祛风汤为我院专家谭敬书教授创立的经验方，药物组成：淫羊藿、锁阳、蛇床子、白蒺藜、白芷、乌梅、枸杞、桑椹、白芍、细辛，方中淫羊藿、锁阳、蛇床子温肾壮阳，阳气盛则正气旺，可祛邪外出，桑椹补益肝肾，白蒺藜祛风止嚏，白芷、细辛散寒通窍，乌梅敛肺涩津止涕，白芍养血。全方可温补脾肾，祛风散寒。若伴咳嗽，可加桔梗、紫菀止咳化痰，降逆肺气；若睡眠不佳，可加酸枣仁、茯神安神助眠；若头痛头晕，可加磁石、龙骨、天麻平肝抑阳；若自汗出，加黄芪、白术补气固表止汗。现代研究表明，白芷具有缓解过敏性症状、减轻鼻黏膜损伤的作用[6-7]。穴位贴敷药物主要成分为炮附子、黄芪、细辛、桂枝、延胡索、白芥子、甘遂、生姜汁，具有补益肺肾、散寒通窍的作用，且在三伏天穴位贴敷可以增强疗效[8-9]。《灵枢·经脉》言：“足太阳之别……实则鼽衄头背痛，虚则鼽衄，取之所别也。”多选大椎、双肺俞、双膏肓、双肾俞、檀中、大椎等穴位[10-12]。7 d贴敷1次，4～6次为1个疗程。

另外，自然界的过敏介质、天气变化、空气质量等均影响该病的发病及转归，应尽量避免接触过敏介质，勤换衣被，佩戴口罩。素体阳虚者注意保暖，顺天应时，还需放松心情，配合治疗，坚持长期服药。

3 验案举隅

何某，男，18岁，2020年11月27日初诊。主诉：反复喷嚏、流清涕3年，加重6 d。现病史：患者家属诉3年前因受寒后咳嗽咳痰，伴鼻塞、流清涕、喷嚏，经治疗后好转，但反复发作。6 d前因受寒出现喷嚏、流清涕加重，伴鼻塞，夜间较重，影响睡眠，晨起鼻痒，头晕头痛，精神欠佳，无恶寒发热、咳嗽咳痰、汗出等不适，无口苦口干，学习时注意力难以集中，食欲不佳，寐差，夜间易醒，打鼾，张口呼吸，大便溏，每日2 次，小便正常，平素畏寒。舌质淡胖，苔薄白，脉弱。既往有“鼻窦炎”“中耳炎”病史。中医诊断：鼻鼽，肺肾阳虚证；西医诊断：变态反应性鼻-鼻窦炎；鼻中隔偏曲；腺样体增生。应用中药内服结合穴位贴敷治疗，药物组成：淫羊藿15 g，锁阳15 g，白蒺藜9 g，白芷9 g，乌梅15 g，枸杞子20 g，桑椹 20 g，白芍9 g，细辛5 g，白术20 g，防风9 g，黄芪 30 g，天麻9 g，炮附子5 g，山楂9 g，甘草6 g。5剂，水煎服，早晚分服。穴位贴敷：取药粉加入麻油、凡士林，调和至适当湿度，取桂圆核大小于辅料中心位置，贴于大椎、双肺俞、双膏肓、双肾俞、檀中、大椎穴位上，贴1～2 h，若有不适，可提前取下，7 d后复诊并再次行贴敷治疗。

2020年12月4日二诊：患者自诉喷嚏、流清涕较前好转，鼻塞、鼻痒明显好转，仍有头晕头痛，精神尚可，学习时注意力有所改善，食欲一般，寐一般，大小便正常。舌质淡胖，苔薄白，脉细。在原方基础上，减黄芪为20 g，减桑椹为10 g，去山楂，余不变，7剂，煎服法同前，贴敷药物及穴位同前。

2020年12月11日三诊：喷嚏、流清涕明显好转，鼻塞、睡眠及鼻痒好转，无头晕头痛，精神可，学习时注意力集中，食寐可，大小便正常，舌质淡，苔薄白，脉缓。在二诊方基础上，加人参10 g，减淫羊藿为10 g，锁阳为10 g，乌梅为10 g，去天麻、白芍、防风，余不变，7剂，贴敷药物及穴位同前。后又复诊三次，续以前方加穴位贴敷巩固治疗，后随诊3个月后症状消失，嘱患者每年三伏天、三九天均行一个疗程的穴位贴敷，以预防发作。

按：患者表现为变态反应性鼻-鼻窦炎的典型症状：喷嚏、流清涕、鼻塞、鼻痒，结合患者素体畏寒及其母亲有过敏性鼻炎的病史，可诊断为鼻鼽，变态反应性鼻-鼻窦炎，辨证属肺肾虚寒证。一诊以温阳祛风汤去蛇床子加白术、防风、黄芪、天麻、炮附子、山楂、甘草治疗，方中附子温阳，白术、黄芪补肺脾之气，防风、天麻祛风散寒止痛，山楂开胃消食，诸药共用，温阳与补益肺肾并重，兼以散寒补脾。二诊患者诸症好转，黄芪减为20 g，桑椹减为10 g，去山楂。三诊在二诊基础上，加人参补益本虚，减淫羊藿、锁阳、乌梅用量，去天麻、白芍、防风等。诸药共用，补益肺肾，扶正固本。