医生利益透明化的新曙光

文/Abi Rimmer 译/彭晓霞

The BMJ 的调查显示，近90%的医学专业团体认为应该建立公开且具有强制性的医生利益登记平台。

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近90%的医学专业团体认为应该建立公开且具有强制性的医生利益登记平台。

什么是医生利益登记？

英格兰国家健康体系（NHS）将利益冲突定义为：在特定情况下，向纳税人提供、委托，或确保纳税人获得被资助的医疗保健服务时，思维正常的人都会思考他们所持有的其他利益，是否可能，或肯定会损害或影响他们的判断或行动能力。利益冲突包括经济利益、非经济利益，以及间接利益。

阳光英国（Sunshine UK）的游说团体解释说，除了NHS发放的薪资之外，医生收到其他钱或福利时，就会产生利益。例如，由制药企业向医生支付讲课费、研究经费，或参会相关差旅费用。

根据英国NHS指南，应支持员工理解“有利益本身并不是坏事，但不能公开利益并加以管理才是糟糕的”。

目前为什么存在利益

Julia Cumberlege2020年发表《药品和医疗器械安全审查独立报告》时，又曝光了这一问题。在英格兰NHS内，本次独立审查针对3种医疗干预的有害不良反应进行了调查，包括激素妊娠试验（Primodos）、抗癫痫药物丙戊酸钠，以及骨盆补片。

报告中的一项重要推荐是：“患者应该有权了解他们的医生是否与制药企业和医疗设备公司之间有关联。”报告建议，“应该扩展英国医学总会（General Medical Council,GMC）的注册平台，为所有医生列出存在的经济利益和非经济利益条目，以及他们特有的临床利益和他们认识并认证的专业领域。”

“此外，应强制药企和医疗设备公司报告他们向教学医院、研究机构，以及临床医生个人支付的款项。”

目前，英国还没有国家层面的注册平台来支持临床医生登记其经济和非经济利益。但是，通常会在地方层面由他们的雇主来收集医生的利益。阳光英国主办了一个自愿注册平台，而英国制药工业协会（Association of the British Pharmaceutical Industry,ABPI）则主办了另一个名为“英国披露（Disclosure UK）”的机构，以登记医生收到其成员单位的付款。Cumberlege报告建议扩展“英国披露”的信息范围，并使其具有强制性。

医学界越来越支持从国家层面建立登记平台。The BMJ的调查显示，近90%的医学专业团体认为应该建立公开且具有强制性的医生利益登记平台。没有正式表态的组织包括皇家病理学家学会、皇家精神病医生学会和皇家眼科医师学会。

为什么这么重要

Cumberlege在她的报告中讲，“医疗系统依赖于为患者提供最佳诊疗的人。”在评估期间，她从患者那里了解到，患者担心企业为临床医生提供的报酬或其他激励，可能会影响医生的诊疗实践。

Michelle Moffatt来自名为“悬吊网片（Sling the Mesh）”的患者行动小组，呼吁在英国建立美国式的“阳光”立法。她在述评中说：“没有充分监控时就会有太多自主权，因此需要加强监控来缓解医疗器械制造企业和临床医生之间的利益冲突。”［译者注：悬吊网片是一项患者发起的活动，旨在使人们认识阴道和直肠网片手术导致的潜在风险。英国数百人因植入用于治疗脱垂和失禁（通常是在分娩后）的网片而感到疼痛。］

牛津大学循证医学中心主任Carl Heneghan在述评中表示，企业支付外科医生“满世界飞，成为最新研发的网状设备的世界级专家”。他说，“整个系统都存在商业冲突。如果我为您提供治疗，您应该知道谁为我付钱，这一点至关重要。”

关于外科手术，英国皇家外科学院院长Neil Mortensen表示，“如果我去找某位医生看病，他们说，‘你应该植入X或Y’，那么我绝对应该了解他们是否对那种设备或植入器材有特殊的兴趣。”与之相反，Mortensen补充道，患者可能不会认为外科医生对某一特定领域感兴趣或具备相关专业知识是件坏事。

对于英国健康观察组织（Healthwatch UK）的主席，也是英国阳光的联合创始人Susan Bewley而言，利益登记平台是为了在医疗行业内建立信任。“没有人会无缘无故地给医生送礼物。证据表明，即使是小礼物也会改变行为。你的监管机构肯定会对那些影响你行为的东西感兴趣！”

她说，虽然一些医生可能会将这些礼物或报酬视为对额外困难工作的补贴，“如果我们的工作条件有问题，我们需要解决这个问题。”她补充道：“当外部世界看到为了影响医生而花费的总额时，这些小补贴看起来并不小。”

目前有哪些注册平台

目前有几个自愿发起平台，但要求各不相同，而且都是自愿的。

“谁向医生付费”（Whopaysthisdoctor.org）、“阳光英国”网站允许医生提交金额所在数量范围，如2000～5000英镑，而不强制医生上报确切金额。

Bewley说，这个想法是为了测试这种方式“是否可行”。

“我们曾建议GMC将此项任务作为其责任，但遭到了拒绝，因此现在注册是在自愿的基础上进行的。”她补充道，“很明显，通过GMC登记平台，是唯一可以集中保存这些信息，并使其成为重要信息（因为这确实重要）的地方。这些信息不一定存储在登记平台上，但必须与之链接。现在也很明确的是，可以通过年度评估将这些信息与登记平台链接起来。”

此外，ABPI的“英国披露”记录了药企向医生、护士及其他医疗从业人员和组织支付的款项和实物福利。所有ABPI成员单位和其他已注册公司，都公开了向医疗从业人员支付的某些款项和其他实物福利，且没有最低公开金额限定。

然而，根据数据保护法，医疗从业人员可以拒绝公布自己的姓名。因此，虽然由制药公司将奖励给卫生保健从业人员的金额提交给“英国披露”，但可能选择匿名提交。

2017年，皇家医学院学会建议所有医生应自愿遵守“英国披露”的要求。但是，从ABPI的数据来看，两年后，曾接受过非研发经费的卫生保健从业人员（包括医生、护士以及其他人员）中，仅有55.9%同意在“英国披露”上实名提交。

同年，制药公司花费了1.609亿英镑与卫生保健机构和卫生保健专业人员在非研发领域开展合作。其中，360万英镑用于注册费，3410万英镑用于与组织或第三方签订的赞助协议，1040万英镑用于差旅和住宿，4420万英镑用于向医疗组织的捐赠，5660万英镑用于支付佣金，750万英镑用于服务或咨询合同的商定费用，460万英镑用于“联合工作”。

但是，ABPI是保存此类信息的最佳场所吗？Bewley将其描述为“就像让狐狸管理鸡笼一样”。

“这是一个了不起的举措，但他们不是数据的安全持有者，”她说，“他们应该将所有信息交给GMC，这样医生的任务就不会那么繁重了。我们不能让ABPI负责保持人们对医疗行业的信任。”

ABPI首席执行官Richard Torbett表示，“英国披露”是让他们感到自豪的事。“我们继续与医学界合作，鼓励尽可能多的卫生保健从业人员同意在‘英国披露’上实名提交数据，并支持Cumberlege报告旨在提高个人信息公开的目标。”

此外，许多医生和医学领域的学者将习惯于向雇主、会议和期刊公开其相关利益。不同的组织提出不同的公开程度要求，这可能会让申报者感到困惑，并且浪费时间。例如，疫苗和免疫联合委员会仅要求其医生和专家公布过去12个月发生的利益冲突。相比之下，The BMJ则要求作者公开既往36个月的利益，以及已知的未来12个月将要产生的利益。

Bewley解释道：“学者们已经习惯了。我们只是厌倦每次填写一份表格，这种表格有时非常复杂。很多定期公开利益的人们都会欢迎一种更简单的处理方式。”

其他地方如何运行？

在美国，《医生付款阳光法案2010》规定，医疗产品企业有法定责任公开任何向医生或教学医院支付的超过10美元的款项或其他等值物品（包括费用）。任何人都可以在开放的支付数据库中检索他们的医生或医疗机构，查看他们是否接受了企业支付的费用，包括研究经费、午餐费、差旅费、礼品或演讲费。

在经济合作与发展组织成员国中，另外6个国家已经采纳“阳光”法规，包括丹麦、法国、希腊、拉脱维亚、葡萄牙和罗马尼亚。

在法国，伯特兰法（Bertrand Law）要求在政府网站上可以检索到向卫生从业人员和医疗实体支付的款项。根据规定，向医疗从业人员（包括医生在内）支付的任何价值超过1欧元的直接或间接利益，都必须报告。法国还禁止销售代表向正在门诊工作的医生提供免费样品和礼品，包括食品礼品。

英国全科医生兼健康记者Margaret McCartney同意Cumberlege报告的建议，即GMC是唯一适合持有医生利益登记平台的组织，因为它是唯一持有英国所有注册医生名单的组织。

GMC没有就是否愿意持有医生利益登记平台发表评论。

国家层面的平台什么样

Mortensen说，从他自己的观点来看，国家层面的登记平台应该包括医生可能在器械或药物中获得的任何类型的经济利益。“我们希望患者知道，关于他们应该做什么以及应该植入什么等问题，他们正在获得未受干扰的建议。”

“很明显，如果一家公司正在为医生的差旅或教育活动提供任何形式的经济支持，那么就应该公开。”他说，“还有一个处于直接医疗边缘的利益问题，那就是你是否持有会引起利益冲突的公司股份。”

Mortensen说，登记平台需要易于使用，而且不会让医生花太多钱。“我们需要确信，这个平台易于掌握、有效，而且会让事情发生改变。”

对McCartney而言，任何国家层面的登记平台都应该是为了减少医疗从业人员的官僚作风，提高面向患者的透明度。她说：“我们使用的任何登记平台都必须基于这样的理解，即这是任何向您询问利益冲突的人都应该使用的国家层面的登记平台，例如NHS成员、学术机构、期刊、会议。”“这些第三方可以从国家登记平台收集数据，然后可以询问医生以确认数据的正确性。”

McCartney和一个研究小组一直在评估NHS对利益公开的现行做法。“我们发现，一些地方做得非常好，如基于模板的利益公开，而在其他地方，如收集和发布的信息方面，似乎有点儿随意。建立国家层面的登记平台将是更好的方式。”

McCartney说，发现一个人没有公开其利益冲突可能是非常困难的，因为这么做是为了试图去证明一个负面结果。“除非你作出没有利益冲突的声明，否则很难摆脱嫌疑。”

“建立国家登记平台的优势意味着，如果有人公开了利益冲突，那么肯定能在该平台上看到。”

其他医疗从业人员怎么样

针对Cumberlege报告，政府表示，任何利益声明的发布都应涵盖所有临床决策人员，而不仅仅是医生。

Cumberlege告诉The BMJ，每个行业的情况都应该取决于他们的具体监管机构。“但医生是患者照护的主要决策者，他们决定治疗，他们实施手术。”她说，“我们必须从医生开始。”

Bewley同意这一观点，“虽然我们知道有人用更多的钱去影响医疗行业以外的人作出决定，但如果说供医生使用的登记平台必须等其他人来决定，这是荒谬的。”她补充道，“这是医生和GMC应该发挥领导作用的地方。很明显，最昂贵、最频繁并且最有害的决策都是由医生作出的。”

GMC教育和标准主管、医学主任Colin Melville表示，监管机构已经注意到Cumberlege报告的结果。“我们的指导意见指出，医生必须对利益冲突开诚布公，包括在不确定是否存在冲突的情况下。”

“很明显，需要作出的改变是确保患者能够获得这些信息，从而支持他们作出照护决策。至关重要的是，我们要创造一种更透明和诚实的文化。”