全身麻醉手术后患者为什么会发生恶心呕吐

■王敬（复旦大学附属肿瘤医院麻醉科）

术后恶心呕吐是全身麻醉手术患者常见并发症，其中恶心、呕吐的发生率分别为50%和30%。不同患者发生术后恶心呕吐的症状严重程度不一，轻者可能出现轻度胃肠道反应，中度患者表现出较为明显的恶心症状，并可伴有干呕或呕吐。重者可能出现严重呕吐症状，甚至导致手术切口裂开，还可能引发吸入性肺炎、窒息、脱水、电解质紊乱等症状。

1.术后发生恶心呕吐的原因

（1）麻醉因素 全身麻醉过程中所使用的芬太尼、舒芬太尼、吗啡等镇痛阿片类药物能够直接或间接作用于催吐化学感受区的μ 受体，刺激兴奋呕吐中枢，诱发术后恶心呕吐发生。同时这些药物还会对胃黏膜、近端小肠黏膜产生直接或间接刺激，使得肠嗜铬细胞释放大量神经递质，致使内脏神经和肠壁迷走神经传导纤维将刺激信号传入呕吐中枢，引起呕吐症状；七氟醚及其他吸入麻醉药物可增高颅内压力，引起术后恶心呕吐症状；神经肌肉阻滞药可对胃肠道平滑肌蠕动产生不良影响，导致胃肠道功能失调，增加胃内压力，使得术后恶心呕吐发生。此外，麻醉期间使用面罩给氧可能导致气体进入肠腔，扩张肠管，导致肠腔胀气，加之气管插管也会对咽喉部产生刺激，引发恶心呕吐。

（2）患者因素 据统计，全身麻醉手术后女性患者恶心呕吐发生率明显高于男性，这可能是由于成年女性体内孕酮水平及性激素水平较高，且女性第四脑室底部化学感受触发带对阿片类药物具有较高敏感性，进而增加恶心呕吐发生率。而与年轻患者相比，老年患者全麻术后恶心呕吐发生率更低，这是由于老年患者身体各项机能减退，各种反射活动不活跃。有晕动病史（晕车、晕船、晕机等）的患者术后恶心呕吐的发生率较高。此外，心理精神因素也与麻醉手术后恶心呕吐密切相关，有焦虑、紧张等不良情绪状态的患者更容易发生术后恶心呕吐，这些不良情绪状态会引起交感神经兴奋，抑制胃肠蠕动，进而引发恶心呕吐。

（3）手术因素 手术时间越长，术后越容易发生恶心呕吐，这可能与随着手术时间的延长，肌松药物和麻醉药物用量不断增加有关。不同手术类型的患者发生术后恶心呕吐的风险不同，妇科手术、腹腔镜肝胆胃肠道手术、神经外科手术、骨科大手术患者更容易出现术后恶心呕吐。术前长时间禁食会增加全麻手术患者发生术后恶心呕吐的风险，主要是由于术禁食会增加胃潴留，刺激内脏，进而诱发术后恶心呕吐。

（4）吸烟史 有吸烟史的患者术后恶心呕吐的发生率明显低于无吸烟史患者，这是由于有吸烟史患者长期暴露于烟雾中，受到多环芳烃物质的影响，可促进细胞色素P450 同工酶表达，加快麻醉药物的代谢，减少麻醉药物蓄积，从而减轻术后恶心呕吐症状。

2.术后发生恶心呕吐该怎么办？

全身麻醉手术后恶心呕吐是一个具有潜在严重后果的问题，多发于术后数小时内，少数患者可能持续至术后48 小时。因此，术后应仔细评估、严密观察，一旦发现异常及时告知医生，尽可能降低手术后恶心呕吐危险系数，维护患者安全。

（1）基本护理 患者离开手术室进入病房后，需保持病房安静、避光，避免强光、噪声等不良刺激，增加舒适度。将床头抬高15～30°，头偏向一侧，避免呕吐误吸发生。待麻醉清醒后，4～6 小时内不要进食、饮水，且短时间内不要活动，避免大幅度体位变换造成恶心、呕吐等情况。当出现恶心不适时，适度张口深呼吸，有助于减轻恶心症状，预防呕吐发生。

（2）口腔清洁 针对麻醉未清醒的患者，发生呕吐后，需快速清除口腔内呕吐物，并彻底清洁口腔，更换被污染衣物；而对于已经清醒的患者，告知其不要紧张，保持放松，采用漱口水漱口。若发生误吸，需立即采取气管内吸引，避免发生吸入性肺炎或窒息。

（3）心理干预 提前向患者说明术后可能存在的不适症状，并详细解释术后相关注意事项，让其做好心理准备，减轻心理负担，避免由于精神过度紧张导致的恶心呕吐。

（4）穴位刺激 2006 年，美国麻醉护理学会将内关穴刺激及手术前后患者自我按压内关穴推荐为防治术后恶心呕吐的干预措施。现阶段，国内外穴位刺激方法主要包括单纯穴位按压、针刺、电针、激光穴位刺激、经皮电刺激等，主要刺激穴位包括内关穴、耳穴、足三里等。但目前，穴位刺激治疗术后恶心呕吐的作用机制尚未完全明确，可能是由于穴位刺激可对内源性5-羟色胺3（5-HT3）和阿片物质的传递产生影响，同时还可介导脑脊液中β-内啡肽释放，从而发挥止吐作用。

（5）服用5- HT3受体拮抗剂 5-HT3受体拮抗剂能够选择性阻断化学感受器诱发区和迷走神经末梢的5-HT3受体，达到中枢与外周双重抑制的作用，进而减少术后恶心呕吐的发生。代表药物有帕洛诺司、托烷司琼、阿扎司琼、昂丹司琼、格雷司琼等。其中帕洛诺司具有半衰期较长、用量少、副作用低、选择性高等特点，在术后恶心呕吐中具有较好的治疗效果。但由于不同患者机体药物代谢细胞色素P450 酶系统存在一定差异，使得5-HT3受体拮抗剂在不同个体中清除速率并不一致，影响治疗效果。因此，临床应结合个体情况选择合适的5-HT3受体拮抗剂。

（6）服用糖皮质激素 糖皮质激素被认为是治疗术后恶心呕吐的有效药物，代表药物为地塞米松。地塞米松具有干扰前列腺素生成作用，能够减少肠内和中枢神经系统5-HT3释放，同时具有良好的抗毒素、抗炎作用，有助于减轻外周神经损害，维持正常的胃肠动力，减少恶心呕吐的发生。注意应避免大剂量使用地塞米松，常规推荐剂量为2.5～10 毫克，以免发生血糖、血压剧烈变化等不良反应。

（7）服用神经激肽类受体拮抗剂 神经激肽类受体拮抗剂能够对大脑网状结构及孤束核区域产生作用，与神经激肽-1（NK-1）受体相结合，发挥抑制恶心呕吐的作用。Aprepitant 是一种新型神经激肽类受体拮抗剂，能够拮抗中枢神经系统和消化道迷走神经系统的NK-1 受体，达到治疗目的。神经激肽类受体拮抗剂预防全麻术后恶心呕吐效果明显优于5-HT3受体拮抗剂，且不良反应较少，仅偶尔出现腹痛、中性粒细胞减少、乏力等情况，但该类药物价格高昂，我国尚未推广应用。

（8）服用多巴胺受体拮抗剂 多巴胺受体拮抗剂的代表药物有氟哌利、甲氧氯普安等，该类药物能够阻断神经基底部和催吐化学感受器触发区多巴胺D2 受体，起到双重抗呕吐作用，但可能引起嗜睡、镇静等症状，严重时甚至出现尖端扭转型心动过速、心室肌去极以及复极的过程延长等严重不良反应。

另外，注射用氨磺必利是一种新型选择性多巴胺D2/D3 受体拮抗剂，取5 毫升于术前静脉注射即可获得良好止吐效果，且对心血管系统、椎体外系统不良影响较小。国内主要将其应用于治疗精神分裂症，而在术后恶心呕吐治疗中应用较少。