IgA 肾病患者如何预防肾衰竭

■张熙（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肾内科）

IgA 肾病是什么？相信在听到这个词时，很多朋友会比较陌生。实际上这是一种非常常见的原发性肾小球疾病，指的是肾小球系膜区以IgA 或IgA 沉积为主的一种病变，包括毛细血管内增生性病变、细膜增生性病变、硬化性病变和局灶节段性病变等多种类型。患者的典型临床表现为反复发作的肉眼血尿或镜下血尿，并且伴有不同程度的蛋白尿现象，一些程度比较严重的患者还会出现严重的高血压或肾功能不全问题。慢性肾病的发展会受到多方面因素的影响，其中病理类型在相关疾病的发展过程当中将起到决定性的作用。例如判断IgA 肾病的主要依据就是肉眼血尿，很多患者在肉眼血尿持续数天之后会转为镜下血尿，一些患者在初次查出病情之时，很可能已经发展到肾功能不全阶段，同时伴有大量的蛋白尿或高血压等病症。

1.IgA 肾病的病因和治疗

IgA 肾病的病因较多，主要包括患者肾脏系膜细胞参与到炎症反应以及体内异常沉淀的免疫复合物参与致病。除此之外，链球菌感染也会引起肾病，例如很多IgA 肾病患者在患病之前都有过扁桃体炎或咽炎等症状，在日常当中也有多种抗原可能诱发肾炎，包括肺炎球菌和葡萄球菌等。在某些对肾病患者进行的调查当中，提示肾病患者可能会出现家族聚集现象，这说明该肾病在一定程度上与遗传因素相关。

在选择治疗方案之前一定要明确病因，如此才能最大限度减少疾病对身体的影响。目前，该疾病的主流治疗方案包括控制血压治疗、血管紧张素抑制剂治疗和血管紧张素受体拮抗剂治疗。在治疗之前，会在超声引导下穿刺取出肾脏组织进行病理化验检查，以确定后续的治疗方案。

通常来说常见的治疗方案以预防和控制感染为主，因为患者在出现黏膜感染时血尿症状会进一步加重，例如胃肠道感染或上呼吸道感染等。血尿加重一般出现在感染之后24 小时之内的2～3 小时，但可持续存在镜下血尿。对此整体治疗方案以去除血尿发作为主，控制反复出现的炎症。例如对于反复性炎症以及肉眼血尿者，可考虑先使用抗生素控制感染之后再采取其他辅助治疗方案。

不过所有重症患者在临床症状缓解之后，仍然需要数月乃至数年的巩固治疗，例如使用阻断剂之后，如果尿蛋白仍然不达标，则需要联合使用阻断剂配合列净类药物。值得一提的是使用免疫抑制剂，可以有效减少激素的使用剂量和副作用，并且目前的免疫抑制剂首选吗替麦考酚酯和莱弗米特，其次也可选择他克莫司或硫唑嘌呤。

2.有效预防肾衰竭的方法

由于该疾病本身非常严重，再加上临床症状直接影响到患者的肾功能，所以为了预防肾病最终发展成尿毒症，如何尽量延缓肾功能损伤的进展，拖住肾衰竭的脚步，对于患者而言意义非常突出。如果患者要想有效预防肾衰竭，需要从几个不同的角度做好综合保障。

（1）充分明确病理类型

由于该肾病的病理类型非常多样化，所以明确病理类型对于疾病的准确诊断和治疗过程非常关键。如果患者只是比较轻微的新月体病变，并且血压水平相对而言比较稳定，那么患者的预后恢复进程一般都比较好。反之，如果患者已经出现了比较严重的局灶节段性病变，且肾功能不全和肾小球硬化情况显著，则患者的肾细胞已经明显受损且无法恢复，可能会严重影响到肾脏的供血供氧，加速肾衰竭的进程。所以明确病理类型是防止病情进一步恶化的基础保障，通常情况下要进行肾穿刺来明确诊断。如果病理提示肾小球硬化、间质炎症或血管硬化，则表示疾病慢性化现象比较明显，可能会发展为终末期肾衰竭。

（2）控制蛋白尿

IgA 肾病的典型症状就是出现蛋白尿，也是影响患者预后恢复的主要因素，且蛋白尿能否保持稳定，直接关系到患者的肾功能好坏。对于存在肾病的朋友们来说，一定要重视蛋白尿的治疗和复发控制。一般情况下，肾病患者的24 小时尿蛋白定量应该持续低于1.0 克，否则会有肾功能恶化风险。如果患者的尿蛋白定量能够持续低于0.5 克，那么从肾病进展为尿毒症的风险则会相对较小。所以对于肾病患者来说，一方面要按照医嘱要求，坚持使用激素类或免疫抑制剂药物进行冲击治疗，另一方面要在日常饮食习惯和作息习惯上作出调整，坚持低蛋白饮食等。在生活当中要保持良好的运动习惯，注重劳逸结合，不仅有助于提升身体的抗病能力，同时还能从根源上降低感染风险。

（3）稳定血压

在肾病的发展过程当中，血压不稳是最为明显的症状，很多慢性肾脏疾病患者在后期都有非常典型的高血压现象。患者出现长期血压不稳代表的是体内的水钠代谢紊乱和肾脏缺血缺氧严重，此类患者的心血管疾病发病率会显著增加。一般情况下，降低血压的关键在于维持良好的饮食习惯和运动习惯，在生活当中也要按照医嘱要求，坚持服用降压药，调节血管血容量与肾脏供血能力。当然低风险的IgA 肾病在饮食方面没有过多的要求，保持正常饮食即可，但要注意不摄入可能引起过敏的食物和高盐食物，因此此类肾病患者可以提前到医院检查一下自己的过敏原。

（4）控制炎症

影响肾功能的关键要素就是炎症指标，如果人体内的毒素水平长期保持较高状态，则说明肾脏长期处于毒素蓄积的环境内，肾功能恶化速度会明显较快。如果患者的血肌酐、肌酐清除率、尿酸、尿素氮等指标都比较高，那么则说明患者的肾功能受损严重，预后较差，进展为尿毒症的风险也会显著增加。

（5）按要求用药

IgA 肾病作为临床常见的一类原发性肾小球疾病，病理类型和预后类型多样。从其基础的用药角度来看，预防感染对于肾病的控制与延缓肾衰竭进展具有明确的促进作用，同时还能减少患者蛋白尿和高血压问题。按照循证医学证据，糖皮质激素和免疫抑制剂是主要的治疗药物，即便是患者进入终末期肾病状态，也可以考虑通过肾脏替代治疗方案来控制疾病。其中糖皮质激素作为肾上腺皮质分泌的甾体激素，对于控制炎性细胞因子的效果比较稳定，对于一些出现肾小球滤过率进行性下降的患者来说，通过使用糖皮质激素配合免疫抑制剂治疗所体现出的治疗价值也比较明显。例如来氟米特、他克莫司等药物都可以和目前常用的糖皮质激素联合使用，但用药过程要得到医生的许可。值得一提的是，IgA 肾病患者可以通过中药配合西药的方式来延缓疾病发展为肾衰竭的过程，在患者出现严重水肿时，就可以选择中药制剂代替其它药物（如使用雷公藤总甙）。

总体来看，IgA 肾病的进展本身是可预防和可控制的，只要能够保持良好的习惯，并且严格按照医生要求采取控制措施，那么患者在合理用药后一般都可以延缓肾功能损伤的进展。例如病情较轻的肾病患者，可能用药三四个月就可以停药，尿蛋白较多时则要适当延长用药时间。要特别提醒的是即便指标有所好转，肾病患者也一定要注意定期复查，因为复查是预防肾衰竭乃至尿毒症的关键保障。特别是使用免疫抑制剂治疗的患者要预防感染的出现，例如患者在用药期间出现咳嗽或发热症状时，一定要到肾脏专科进行检查，避免延误病情。