预防慢性阻塞性肺疾病急性加重的措施

■刘辉（金堂县中医医院）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）简称慢阻肺，是一种可以预防和治疗的疾病，以气流受限、不完全可逆、呈进行性进展为主要特征，患者多具有咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难等临床症状。其病程长，病情反复发作，导致肺功能进行性下降，日常生活受限。2023 年慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD2023）对COPD 进行了新定义：COPD 是一种异质性的肺部疾病，其特征是由于呼吸道异常（支气管炎、毛细支气管炎）和/或肺泡（肺气肿）引起的慢性呼吸道症状（包括呼吸困难、咳嗽、咳痰），导致持续的、反复恶化的气流阻塞。

COPD 分为稳定期和急性加重期。急性加重定义为：14 天内患者的呼吸困难加重和/或咳嗽咳痰增多，常伴有呼吸急促和/或心动过速，通常与感染、空气污染或气道损伤导致的局部和全身炎症增加有关。该病并发症及合并疾病多，长期反复急性加重，导致肺源性心脏病、呼吸衰竭甚至死亡，常合并心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、焦虑、抑郁、肺癌等慢性病。

遗传、环境、吸烟等均可导致COPD，吸烟是慢阻肺最重要的危险因素。但近年来吸烟以外的危险因素，如空气污染、职业暴露、哮喘控制不良、环境二手烟、传染病等也逐渐被证明与慢阻肺的发生、发展密切相关。

慢阻肺是常见的可防可治的呼吸系统慢性疾病，但存在严重的漏诊和误诊，导致未治疗或不恰当治疗。早期正确诊断慢阻肺，及时干预，可以延缓肺功能恶化的进展。

通常确诊COPD 需进行肺功能检查，使用支气管扩张剂后一秒率（FEV1/FVC）＜0.7，可证实存在持续性气流受限。计算机断层扫描（CT）为COPD 的疾病表型、严重程度及预后等情况提供更多信息，在急性加重期通过CT 可以评估肺部感染严重程度及排除其他器质性疾病。对于持续恶化的、症状与肺功能提示的严重程度不成比例的，FEV1 低于45%且伴有过度充气的，或对于符合肺癌筛查标准的COPD 患者，应及时行胸部CT 评估病情。同时，建议每年对因吸烟导致的慢阻肺患者进行低剂量CT 扫描（LDCT）肺癌筛查。

预防COPD 急性加重有以下措施：

戒烟

烟草中的尼古丁与多种心脑血管及呼吸系统慢性疾病发生均有关联，如冠心病、慢阻肺、肺癌等。因此戒烟是关键。50 岁以下成年人存在CB（慢性支气管炎）是慢阻肺易感的早期标志，36～43 岁吸烟者伴有CMH（慢性黏液高分泌）发生气流受限的风险增加，戒烟后咳痰症状可减轻至非吸烟者水平。所以应大力鼓励和支持所有吸烟者戒烟。

药物治疗

药物治疗可减轻慢阻肺症状，降低急性加重发生频率和严重程度，改善患者健康状况和运动耐力，延缓肺功能下降速率，降低死亡率。应根据症状严重程度、急性加重风险、不良反应、并发症、药物可及性和费用以及患者治疗反应、偏好和使用各种药物吸入装置的能力进行个体化指导。首先，通过肺功能检查确定诊断，然后评估气流受限严重程度，再根据症状评估急性加重风险这3 点，分为A、B、C、D4 个组，现CD组又合为E 组。针对A 组（症状少，风险小，0-1 次中度急性加重，无住院事件，mMRC 0-1，CAT＜10）可选用支气管扩张剂；B 组（症状多，风险小，0-1 次中度急性加重，无住院事件，mMRC≥2，CAT≥10）可选用LABA+LAMA，如茚达特罗格隆溴铵；E 组（症状多，风险大，≥2 次中度急性加重，≥1 次住院事件）可选用LABA+LAMA。同时，GOLD2023 首次在急性加重高风险患者中推荐使用LABA+LAMA+ICS（如全再乐、倍择瑞）作为起始治疗，不推荐在慢阻肺患者中使用LABA+ICS（舒利迭、信必可等）。GOLD2023 文件指出，有频繁中重度急性加重史或合并哮喘的患者强烈推荐启动ICS 治疗，每年发生1 次中度急性加重或血嗜酸性粒细胞计数在100～300 个细胞/微升范围内的患者支持使用ICS，但需要定期评估吸入技术，防止因操作错误或使用不当导致疾病控制不良。在药物使用中，不建议长期口服糖皮质激素以及使用镇咳药。

呼吸康复

呼吸康复的核心内容包括运动训练结合健康教育，可改善不同级别严重程度慢阻肺患者的运动能力、症状和生活质量。体能锻炼（呼吸操、呼吸肌的训练、运动锻炼等）可改善患者肺功能指标。中医传统疗法在改善COPD 患者的症状、日常生命质量等方面可能存在一定优势，包括中药内服外用、针灸、推拿、穴位贴敷（以上均需由中医专科医师进行中医辨证处方）、太极拳、五禽戏、八段锦、放松功、六字诀等。

长期氧疗

处于稳定期和静息或运动引起的重度氧和下降的患者，可不常规进行长期氧疗。对于严重静息慢性低氧血症患者（PaO2＜55 毫米汞柱或SaO2＜88%/合并右心衰或红细胞增多症，55 毫米汞柱＜PaO2＜60 毫米汞柱）长期氧疗维持SaO2≥90%，可提高其生存率。

无创通气

无创通气是降低发生急性呼吸衰竭的COPD 急性加重住院患者致残率和病死率的表征治疗。有严重慢性高碳酸血症和急性呼吸衰竭住院史的患者，长期无创通气可降低死亡率并防止再次住院。对于COPD合并阻塞性睡眠呼吸暂停的患者，使用持续正压通气可改善生存质量，降低住院风险。因此可自备一台无创家用呼吸机，并坚持使用。

营养支持

营养不良对机体影响较广，容易导致呼吸肌疲劳甚至衰竭，是COPD 的肺外效应之一。而且机体的免疫功能容易因营养不良而出现损害，进一步导致或加重肺部炎症。COPD 急性加重是一系列复杂事件，机体处于比较明显的应激状态，体内用于分解代谢的激素（如儿茶酚胺、胰高血糖素等）分泌较稳定期明显增加，而胰岛素的分泌减少或正常，表现出明显的高分解代谢特点。针对已有营养不良或有营养不良风险的患者，临床医师逐渐意识到实施营养支持治疗的必要性，这已成为COPD 患者综合治疗策略中一个不可缺少的组成部分。

注射疫苗

研究表明，流感疫苗、肺炎链球菌疫苗均可降低下呼吸道感染的发生率。PCV20（20 价肺炎球菌结合疫苗）、PCV15（15 价肺炎球菌结合疫苗）和PPSV23（23价肺炎球菌荚膜多糖疫苗）都可以和流感疫苗同时注射。新冠疫苗可以有效预防新冠感染，慢阻肺患者应根据国家建议接种新冠疫苗。中国疾病预防控制中心建议50 岁以上慢阻肺患者接种带状疱疹疫苗。

介入或手术

对于药物治疗无效的晚期肺气肿患者，手术或支气管镜介入治疗可能有效。吸入支气管扩张剂后FEV1 为15%～45%，存在过度通气的患者可选择支气管镜下活瓣术。存在过度通气，上叶为主的重度肺气肿，呼吸康复后仍然活动能力低下的患者可选择外科肺减容术。部分患者行肺大疱切除术可减少呼吸困难，改善肺功能和运动耐量。

在COPD 稳定期综合采取以上治疗措施，可一定程度减少急性加重发生，但一定要提高治疗依从性，并及时随访，动态调整治疗方案。平时亦应戴口罩、减少社交接触、勤洗手，避免呼吸道交叉感染诱发该病急性加重。