高树迎主任辨治糖尿病合并银屑病经验总结*

田象菊 高树迎

糖尿病是一种慢性、复杂性、代谢性疾病，其发生发展与遗传因素、免疫因素、胰岛素抵抗、炎症因子、环境因素等密切相关。银屑病是一种遗传与环境共同作用诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病。现代研究表明银屑病与肥胖、代谢综合征、心血管疾病、自身免疫性疾病等多种疾病相关，称为银屑病共病(Comorbidity)。近年来随着对糖尿病和银屑病不断深入研究发现，两者之间存在着相关性，且发病率逐年升高。银屑病加重2型糖尿病患者胰岛素抵抗状态[1]，而糖尿病诱导的系统炎症反过来加剧局部皮肤炎症。有学者指出两者因基因和表观遗传变化、炎症、异常环境和胰岛素抵抗等共同的病理机制导致疾病，这些共存的机制以恶性循环的形式导致细胞和组织的损伤，最终驱动疾病[2]。糖尿病合并银屑病不但危害人们身心健康，且会给患者的正常生活带来严重影响。目前糖尿病合并银屑病的治疗，在控糖的同时，兼顾银屑病的治疗。降糖药物二甲双胍、GLP-1RA、噻唑烷二酮类等均在一定程度上缓解银屑病的症状，或者降糖的同时联用免疫抑制剂、非特异性抗炎药对症治疗，或者联合以TNF-α抑制剂为代表的生物制剂。但患者仍面临停药复发、药物失效等多重原因导致的疾病迁延反复的临床结局。

高树迎主任医师，山东中医药大学硕士研究生导师，山东省名中医药专家，全国优秀中医临床人才，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事中医临床工作40余年，临床善于运用中医药治疗各种皮肤病、妇儿科疾病及内伤杂病。特别是诊治银屑病方面，积累丰富经验，临床效果显著。笔者有幸跟师，现将高主任治疗糖尿病合并银屑病经验总结如下。

1 阴精亏耗为发病之根本

高主任指出，糖尿病合并银屑病发病的根本原因为阴精亏虚。阴精亏虚分为先天禀受不足和后天失于滋养2种情况。徐灵胎在《医学源流论》中指出：“精藏于肾……有长存者，有日生者。肾中有藏精之处，充满不缺，如井中之水，日夜充盈，此长存者也”。长存之精，乃《灵枢·本神》所言：“生之来，谓之精”，禀受于父母，与生俱来，对生长发育起到推动和调节作用，也是遗传的物质基础，为“先天之本”。而日生之精，有赖于长存先天之精的推动，同时依赖后天水谷精微与君火、心神的滋养温煦。阴精按其作用，分为欲动交媾所出之精与滋养濡润脏腑肢体百骸的后天之精，后天之精的生成输布依赖脾胃的运化功能。饮食入于胃，经胃的受纳、腐熟，脾的转运输送，将精微物质转输至全身各个脏腑组织。所以，脾肾在阴精贮藏、生成过程中起关键作用。禀受于父母的先天之精是生命的原始物质，《灵枢·经脉》：“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长”。皮肤毛发因精成而生。现代医学研究已经证明糖尿病和银屑病的发病均和遗传因素关系密切。邹佳华等[3]对4609例银屑病患者的中医体质分布研究发现，气虚质、阴虚质及气郁质是银屑病患者的主要偏颇体质类型以及可能诱发其发病的危险因素。

在先天之精的推动下，肺吸纳自然界的清气、脾胃腐熟运化水谷精气，后天精微得到不断的生成与输布，与先天精微共同为人体脏腑功能的正常运行提供物质基础。其中脾胃运化水谷精微的能力在糖尿病的发生、发展过程中至关重要，高主任指出，先天脾胃功能不足或者后天饮食失节、疾病消耗等原因，致糖、蛋白质、脂肪、微量元素等精微物质无法被运输到四肢百骸转化为人体必需的气，而致精微物质转变为痰、湿、热、瘀等病理产物壅聚体内，最终机体失养，变症丛生。

阴精、阴血的亏耗，是此病发生的根本原因。明代名医陈实功《外科正宗》云：“内之症或不及其外，外之症则必根于其内也”。阴精不足，内不能灌养脏腑，外不能濡润肌肤腠理。先天禀赋不足，阴精亏虚，或后天失于调摄，阴精失于补养或者耗损太过，终致阴精亏耗，机体失于濡养。在内脏腑失养，引起糖尿病各种并发症，在外肌肤腠理失于濡养，皮憔干枯。

2 火热之邪为发病之关键

糖尿病属于“消瘅、脾瘅、消渴”范畴，《说文解字》谓:“瘅,劳病也”。《广韵》:“炟,火起也”。《灵枢·五变》：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。仝小林院士[4]按照病程，将糖尿病分为脾瘅、消瘅和消渴。糖尿病前期和早期属于脾瘅和消瘅的阶段，肥胖型患者归于“脾瘅”，过食肥甘厚味，早期胃强脾亦强，肥胖健壮，久之胃纳强而脾运相对不足，“味过于甘，脾气不濡，胃气乃厚”，脾不能及时、完全的运化输布精微，郁于中而生痰化热。消瘦型患者先天不足，“五脏皆柔弱者”，脏腑功能低下，水谷郁积中焦化热，脾虚胃热。化热是脾瘅和消瘅形成的关键因素，脾瘅多为实热，消瘅多为虚热。《丹溪心法》曰:“欲知其内者，当以观乎外;诊于外者，斯以知其内。盖有诸内者，必形诸外”。

高主任根据多年临诊经验，将糖尿病合并银屑病患者按体型分为肥胖型和消瘦型进行辨治。消瘦型患者多素体阴精亏耗，阴虚内热，血热血燥。肥胖型患者多中焦壅滞，生热化痰，痰湿热胶着，病久损及机体的气阴精津。此病早期病变以实热为主。火热之邪为内生邪气，从脏腑辨证角度涉及脾、胃、心、肾，表现为口干咽燥多饮、消谷善饥、皮疹鲜红、脱屑瘙痒、舌红苔黄或苔少而干。分析病因：一者胃纳肥甘，脾运不及，郁而化热；或阴精不足，心火独旺，“诸痛痒疮，皆属于心”；或情志不遂，气机壅塞不通，“五志皆能化火”。疾病后期，阴伤气耗，阴精、阴津、阴血损耗，虚火内生，致火热之邪煎灼津液、伏于营血。更多的患者表现为“阴火”，正如《素问·调经论》言：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故生内热”。临床表现为倦怠乏力、皮肤干燥，皮损暗红，皮屑白厚等。治疗上需要清热凉血、泻火热之邪的同时，需兼顾益气养阴、养血和血。

银屑病在中医文献中属于“白疕、松皮癣、干癣”等范畴。《医宗金鉴·外科心法要诀》载：“形如疹疥，色白而痒多不快，固由风邪客皮肤，亦由血燥难荣外”。历代医家认为血热燥邪是银屑病发病的关键因素。高主任指出内燥邪气是火热之邪在人体产生的病理反应的结果，是火热邪气延续的病理产物。《素问玄机原病式》：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥，涩枯者，气衰血少，不荣于皮肉，气不通利，则皮肤皴揭而涩也”“凡诸燥症，皆火灼真阴，血液衰少”。

从卫气营血辨证角度，此病不同于外感温病。此病发生病邪由内及外，从气分或血分开始，最终累及卫分。先有糖尿病后合并银屑病，火热之邪多发于气分，因诊治不及时，病程迁延，火热邪气入内延及血分。银屑病合并糖尿病，则火热之邪多发于血分，多为伏邪发病。现代研究表明，炎症反应在疾病发生发展过程中起着重要作用。从微观角度辨证，TNF-α、IL-1β、IL-21、IL-23等炎症因子过度释放、炎症通路过度激活、胰岛素抵抗、炎症小体被激活、细胞焦亡等炎症反应，符合中医学火邪炎上、伤津耗气、生风动血、易致疮疡的特点，血热证是对机体炎症网络状态的概括。现代名老中医赵炳南认为血热是银屑病发病的主要原因[5]。患者最终病理变化皆归于阴精亏耗，内热、痰湿、瘀血等病理产物内生，代谢方面表现为高血糖、高血脂、高尿酸等。

3 清热凉血解毒为治疗之大法

清热凉血法是以寒凉性质的方药清除血分热毒的一种疗法。属于中医八法的清法。高主任指出，中医药对疾病干预，以“证”做阶段性划分，每个“证”的治疗，又分为标、本2个方面。“标”“本”本来就是一个相对概念，所以治标和治本不是对立的，是相互参照、相互依存的，根据临床实际情况，权重于标或本，体现在治法上，以祛邪或补益为主。以药物寒热温凉和机体阴阳消长之间权衡以获得动态平衡的过程即为医治疾病的过程。清热凉血解毒法，包括解毒以针对疾病的标，炎症通路的过度激活、炎症因子的释放，是火热毒邪致病，当清热解毒以治标。凉血法是给机体造态，祛邪的同时诱导机体形成稳态，减少和降低新发的炎症反应。清热凉血解毒法是治疗糖尿病合并银屑病的基本方法，应当贯穿治疗的始终。王菲菲等[6]指出通过清热凉血可激活银屑病患者CD4+T细胞表面CD155/TIGIT信号通路，抑制细胞功能，从而影响T细胞增殖及相关细胞因子的分泌，发挥治疗血热型银屑病的作用。

4 分阶段论治是治疗之手段

糖尿病合并银屑病是慢性疾病，病程长，病情迁延反复。治疗上，高主任主张分期论治，初期、进展期清热凉血解毒为主，中后期、稳定期养血通络，辅以清热，清热凉血贯穿治疗的始终。

4.1 初期宜清热凉血解毒银屑病初期，以热邪壅滞血络，燔灼营血，可见皮损颜色鲜红、浸润、鳞屑多，新皮疹不断出现，伴有瘙痒难忍、咽喉肿痛、心烦易怒、口干舌燥、大便干结、小便黄赤等症状，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，治宜清热凉血，祛风解毒，以犀角地黄汤加减。常用药物：生地黄、玄参、水牛角、赤芍、牡丹皮、忍冬藤、板蓝根、苦参、白鲜皮、刺蒺藜、薏苡仁、马齿苋等。水牛角、生地黄清热凉血滋阴；玄参滋阴降火解毒；赤芍、牡丹皮清热凉血、活血散瘀；忍冬藤、板蓝根、苦参清热解毒通络；白鲜皮、刺蒺藜、薏苡仁、马齿苋清热燥湿止痒对症治疗。药味以苦淡为主，禁用辛散，药物以根茎为主，少用花叶，防止皮损的扩散。

4.2 迁延期宜养血活血通络银屑病延绵不愈，热毒伤津耗血，血瘀阻络，皮疹基底暗红或浅淡，鳞屑色白干燥，皮损肥厚浸润，似皮革状或苔藓样变，舌质紫暗，可见瘀斑或瘀点，脉涩或沉缓。病久兼瘀，血瘀既是此病变发展过程中形成的病理产物，也是致病因素。疾病后期血热、血虚、血瘀相互交结，热瘀互结、气滞血瘀致鳞屑肥厚。高主任强调中后期以养血活血通络为主，佐以清热凉血解毒，热象不显需兼顾益气养阴。处方以四物汤加减，药用生、熟地黄、白芍、当归、乌梢蛇、首乌藤养血和血通络；忍冬藤、板蓝根、白鲜皮、刺蒺藜、苦参清热解毒止痒；夏枯草软坚散结。

4.3 恢复期宜益气养阴以固本通过中医药积极治疗，银屑病症状得到控制，皮损极少或者完全消退，或者降糖的同时联用免疫抑制剂、生物制剂等，银屑病症状缓解，治疗的重点为瘥后防复，治疗原则以益气养阴、健脾滋肾为主，结合实际情况兼顾利湿、逐饮、化痰、祛瘀等治法。《脾胃论》指出：“气少则津液不行”。处方以参芪麦味地黄汤或七味白术散加减，常加用赤芍、白芍、当归、首乌藤等养血活血之品，慎用温补。

高主任指出热、瘀、痰、湿是糖尿病和银屑病共同的病理产物，治疗上主要从血热、血燥、血瘀、痰浊辨治。此病发病的基础是素体阴血亏虚，发病的关键是血分有热。在外感六淫虫毒、嗜食辛辣腥膻、情志不遂郁而化火等因素作用下，内蕴血热毒邪外溢于肌肤而发病。此病常迁延难愈，治疗周期长，服药较杂乱，不规律，临诊需要根据具体临床表现分期、辨证治疗，炎症损害、免疫反应是此病的特点，治疗以清热凉血贯穿始终，辨证加用养阴益气、活血化瘀、养血通络、利湿化痰等药物组方，可有效缓解银屑病皮疹症状，减少复发率，改善血糖。